生物人工肝支持治療肝功能衰竭的臨床研究

0bal治療的相關(guān)病例研究肝臟原生動物移植是治療肝臟萎縮的唯一有效方法，但由于體弱以及需要長期使用免疫抑制劑的問題，需要長期使用。近30年以來,體外生物人工肝(bioartificialliver,BAL)支持系統(tǒng)為肝功能衰竭患者順利橋接到肝移植帶來曙光。BAL由生物反應(yīng)器和細(xì)胞材料組成,治療過程中可部分替代肝臟的主要功能如解毒、合成、分泌和生物轉(zhuǎn)化等功能。首次將BAL系統(tǒng)成功應(yīng)用治療患者的病例出現(xiàn)于1987年,該患者共接受2次BAL治療,分別持續(xù)了5,4.5h,期間未發(fā)生任何不良反應(yīng)。自此不同類型的BAL應(yīng)運而生,主要包括HepatAssist、ELAD、TECA-HALSS、AMC-BAL、LSS、BLSS、RFB、MELS、HBL和BHS。文章通過對有關(guān)上述研究的系統(tǒng)回顧來總結(jié)和評估BAL過去15年的研究進(jìn)展和應(yīng)用療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)檢索和搜索以“bioartificialliver”為檢索詞,全面檢索1995年1月至2009年12月間發(fā)表并收錄于PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫的英文文獻(xiàn)。主要會議摘要和參考文獻(xiàn)采取人工檢索的方式搜索全文。僅保留有關(guān)BAL臨床應(yīng)用的全文論文,述評、摘要、書籍等剔除。1.2提取和記錄全部的數(shù)據(jù)由顧勁揚、任昊幀和肖江強3位研究者獨立提取和記錄。如有分歧經(jīng)3位研究者討論決定。所有作者對提取的數(shù)據(jù)如一般資料、患者的基本信息和臨床特征、BAL的類型、治療次數(shù),以及數(shù)據(jù)結(jié)果均達(dá)成共識。2結(jié)果2.1非英語的研究在PubMed數(shù)據(jù)庫共檢索到2812篇文章,Cochrane數(shù)據(jù)庫檢索到10篇論文。其中3篇因非英語論文被排除,另有2778篇研究為摘要、評論、綜述、動物實驗或非相關(guān)研究。剩余41篇相關(guān)研究經(jīng)進(jìn)一步篩選后,發(fā)現(xiàn)尚有9項研究由于數(shù)據(jù)不足而無法納入,1篇為重復(fù)發(fā)表論文,故最終共有31篇文獻(xiàn)納入本項研究。2.2bal的臨床應(yīng)用其中美國14項[11,12,14,15,16,17,18,19,20,21,22,24,28,29,31],中國5項,意大利4項,德國3項,荷蘭3項,英國和法國各1項。2項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了有關(guān)ELAD和HepatAssist研究。除去以上4項研究,剩余29篇文獻(xiàn)均為BAL安全性和有效性的觀察。共10種BAL裝置應(yīng)用于臨床研究,分別為HepatAssist[11,12,14,15,16,17,18,22,24,25,32],ELAD,TECA-HALSS,AMC-BAL,LSS,BLSS,RFB,MELS,HBL和BHS。481例患者的年齡范圍從21-56歲,男女比例為1∶1.35,大部分患者有腦病分期(26/31),Ⅲ期和Ⅳ期比例分別為21.62%和33.47%。31項研究中肝臟疾病的類型有:急性肝衰竭[11,13,17,19,23-24,26-27,30-31,33-34,36,39,41],爆發(fā)性肝衰竭[11-12,14-16,18,20-22,25,28-30,32,38],肝移植后無功能,慢加急性肝衰竭和重癥肝炎。2.3不同類型細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)量大多數(shù)患者接受了一二次BAL治療,最多者接受了9次治療。每次治療時間根據(jù)不同的系統(tǒng),3-168h不等。不同的系統(tǒng)使用的細(xì)胞數(shù)量也不同,如HepatAssist系統(tǒng)使用了5×109個細(xì)胞,而MELS則需要470g細(xì)胞,一般來說以10×109到20×109個肝臟細(xì)胞數(shù)為最多見。在細(xì)胞類型選擇方面,大多數(shù)的BAL系統(tǒng)選擇新鮮分離的豬肝細(xì)胞,除此之外,還有使用低溫凍存的豬肝細(xì)胞、低溫凍存或新鮮分離的人肝細(xì)胞及C3A肝細(xì)胞株等。2.4臨床療效研究大多數(shù)作者描述了臨床和生化指標(biāo)、肝移植過渡期、存活率和不良反應(yīng)事件,以評估BAL治療效果。大體而言,上述指標(biāo)均有不同程度改善,包括轉(zhuǎn)氨酶、血氨、總膽紅素、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、顱內(nèi)壓和腦灌注壓。大部分患者神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)也得到了改善或穩(wěn)定。其中肝移植過渡期從3h到8d不等。值得一提的是,兩項隨機(jī)對照試驗結(jié)果不盡如人意。Ellis等報道了生物人工肝聯(lián)合原位肝移植治療組與單純原位肝移植手術(shù)組在生存期方面統(tǒng)計并無明顯差異。Demetriou等報道了在使用HepatAssist系統(tǒng)治療的患者中,只有因過量攝入對乙酰氨基酚引起急性肝衰竭這一亞組的患者,他們的生存率才有明顯改善。另外,5個BAL系統(tǒng)報道發(fā)生了不良反應(yīng),其中暫時性低血壓最為常見。BAL治療效果列于表3。3elad和ss的比較現(xiàn)有2項隨機(jī)對照臨床研究表明BAL對患者總體生存率并無明顯改善,僅在爆發(fā)性/亞爆發(fā)性肝衰竭組中(不包括肝移植后無功能)可以觀察到相對風(fēng)險比顯著降低。其原因可能在于反應(yīng)器內(nèi)細(xì)胞數(shù)過少、細(xì)胞材料類型不合適或肝移植等因素的干擾。目前采用的評估指標(biāo)包括格拉斯哥昏迷評分系統(tǒng)和顱內(nèi)壓及腦灌注壓,入選的大多數(shù)研究均提示BAL治療期間或治療后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯改善與控制,不過在對LSS系統(tǒng)的研究中尚缺乏該方面報道。至于BLSS系統(tǒng),由于治療期間需要對患者使用鎮(zhèn)靜劑,所以有關(guān)精神狀態(tài)亦無法評估。大部分臨床研究提示BAL治療后血氨和膽紅素數(shù)值均有所下降,但不包括TECAHALSS和MELS系統(tǒng),LSS系統(tǒng)則未見血氨降低,而ELAD試驗結(jié)果尚提示上述指標(biāo)還有上升趨勢。這些差異可能來自于患者自身和治療持續(xù)時間的不同。關(guān)于不良反應(yīng)事件有5種BAL均給予不同程度報道。其中暫時性低血壓出現(xiàn)在治療的開始階段。其他的一些不良反應(yīng),例如免疫排斥反應(yīng)、出血、腎衰竭、血小板減少、敗血癥、心律失常和低氧血癥比較少見。使用同種異體或異種肝細(xì)胞進(jìn)行短期BAL治療時,沒有發(fā)生明顯免疫反應(yīng)。不同BAL系統(tǒng)使用的細(xì)胞數(shù)是不一樣的,目前對細(xì)胞數(shù)的定量還比較混亂,有的系統(tǒng)使用“克”來作為計量單位,而其他的則直接通過細(xì)胞計數(shù)來表示細(xì)胞數(shù)量,造成很難比較不同系統(tǒng)的細(xì)胞生物活性。多數(shù)BAL系統(tǒng)采用的細(xì)胞數(shù)在10×109-20×109之間,理論上足夠支持殘余肝臟的功能。研究表明,至少需移植40%的肝臟才能夠降低發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險。當(dāng)有功能的肝臟損失超過60%時,即便反應(yīng)器中的細(xì)胞能夠完全發(fā)揮代謝功能,但是否能代替衰竭的肝臟以維持患者的生存仍存在疑問。目前BAL系統(tǒng)中用于臨床研究的細(xì)胞類型包括人肝細(xì)胞、肝細(xì)胞株和豬肝細(xì)胞。人肝細(xì)胞理論上是最佳的選擇,但來源極其匱乏。ELAD系統(tǒng)采用的是C3A細(xì)胞株,具有蛋白合成的功能,但清除氨的能力有限。盡管目前尚未有C3A細(xì)胞株致癌的報道,但是它的安全性仍受到質(zhì)疑。豬肝細(xì)胞來源廣泛,并且可以隨時獲取。不過它最大的缺點就是存在免疫排斥和豬內(nèi)源性反轉(zhuǎn)錄病毒感染的可能性,但目前為止尚未有BAL治療不安全的報道。盡管現(xiàn)有BAL系統(tǒng)的臨床報道表明其對緩解癥狀和臨床指標(biāo)具有一定療效,但在近遠(yuǎn)期生存率方面似無明顯影響。作者貢獻(xiàn):文章設(shè)計、實施及評估為全體作者。利益沖突:課題