腦外傷后精神障礙重新鑒定問題研究

近年來，因腦損傷引起的精神損傷法律糾紛不斷增多。對這些聲明提出不同意見并要求重新評估的現(xiàn)象也很突出。本研究對上海市司法鑒定中心2007—2011年道路交通事故致腦外傷后精神障礙傷殘等級重新鑒定案例資料作回顧性分析,并對鑒定意見改變的特點、原因和對策等進行探討。1對象和方法1.1目標上海市司法鑒定中心2007—2011年道路交通事故致腦外傷后精神障礙傷殘等級重新鑒定案例,共54例。1.2道路交通事故傷傷事件評價鑒定均由上海市司法鑒定中心組織上海市人身傷害司法鑒定專家委員會和精神疾病司法鑒定專家委員會的精神科、神經(jīng)外科、放射科及法醫(yī)學專家組成的專家組根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667—2002)評定其傷殘等級。自制資料收集表收集被鑒定人的一般資料、腦外傷資料、鑒定時機等相關(guān)資料。2結(jié)果2.1影像學檢查及初次鑒定情況被告(大部分為保險公司)提出重新鑒定的有50例,原告提出的有4例。被鑒定人中,男32例,女22例。發(fā)生交通事故時年齡最大76歲,年齡最小6歲,平均年齡40.5歲。腦震蕩3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血17例,腦干損傷3例,腦挫裂傷21例,硬膜外(下)血腫10例。損傷后合并癲癇2例,并發(fā)偏癱等神經(jīng)功能障礙2例。影像學隨訪留有腦室擴大、腦實質(zhì)萎縮、腦軟化灶形成的25例。重新鑒定過程中,完成智商測試檢查并應用19例(35.2%);完成智商測試檢查,但是可信度較差,無法應用20例(37.0%);無法進行智商測試檢查15例(27.8%)。在外傷后3~6個月完成初次鑒定的6例(11.1%),在6~12個月完成初次鑒定的35例(64.8%),在12個月以后完成初次鑒定的13例(24.1%)。重新鑒定均在傷后12~36個月完成。2.2再次結(jié)論2.2.1保持第一次評估的結(jié)論維持初次鑒定結(jié)論19例,其中二級1例,四級1例,五級4例,六級4例,七級3例,八級3例,九級2例,十級1例。2.2.2爭議處理的尺度分析:以輕殘重新鑒定改變結(jié)論35例,其中級別提高2例,級別減低33例。具體改變情況見表1。從重新鑒定結(jié)論的改變情況可以看出,級別的改變主要集中在輕度傷殘這一區(qū)間,共29例,占改變結(jié)論案例的82.9%,說明輕度傷殘等級的評定最容易引起爭議,鑒定人尺度把握不一,要正確理解《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667—2002)七至十級的具體條款有一定難度。2.3重新鑒定時鑒定人主觀因素重新鑒定改變鑒定結(jié)論主要有以下幾點原因。(1)初次鑒定時鑒定時機不當,重新鑒定時被鑒定人的精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)(15例)。如有2例九級改為十級的案例,初次鑒定時均在傷后6個月左右完成,被鑒定人均有情緒易激惹,輕度的記憶、認知功能障礙,傷后12個月進行重新鑒定時發(fā)現(xiàn),被鑒定人均已正常工作,僅遺留頭痛、頭暈等輕微神經(jīng)功能障礙。(2)初次鑒定時鑒定人對條款的尺度把握不準,有的偏松(10例)。如有1例八級改為九級的案例,頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,檢查發(fā)現(xiàn)被鑒定人存在記憶力下降、輕度智力缺損、脾氣暴躁,初次鑒定時鑒定人認為其日常生活有關(guān)的活動能力部分受限,個人衛(wèi)生需要家人督促和照料。而重新鑒定時鑒定人認為其能料理自己的日常生活,只是社會交往能力部分受限,應評定為九級傷殘。(3)初次鑒定時精神狀態(tài)調(diào)查不全面,檢查不客觀(6例)。鑒定人在檢查時偏聽被鑒定人一方的陳述,沒有開展獨立的調(diào)查,甚至按照被鑒定人家屬的描述產(chǎn)生了先入為主的印象。有時檢查方法單一,無法剔除傷者故意夸大及偽裝的成分。如有1例八級改為十級的案例,檢查時被鑒定人用手撐著頭,趴在桌上,雙目低垂,不正視檢查者,態(tài)度不合作,對大部分提問均回答“不曉得、頭痛、頭昏、記憶不清了,你們不要問我”。但視聽資料卻提示被鑒定人能從事家務勞動、搓麻將,動作協(xié)調(diào)、連貫、敏捷。(4)初次鑒定時鑒定人對標準含義的理解有誤,特別是在適用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.10.1a)條款時,出現(xiàn)錯誤(4例)。如1例十級改為未達傷殘等級的案例,病史記載傷者有頭暈、頭痛,多處軟組織損傷,醫(yī)院診斷為腦震蕩可疑。初次鑒定時鑒定人認為被鑒定人符合腦震蕩后綜合征的表現(xiàn),評定為十級傷殘。重新鑒定時,鑒定人仔細對被鑒定人進行詢問,發(fā)現(xiàn)其沒有近事遺忘等腦震蕩的表現(xiàn),因此認定腦震蕩診斷依據(jù)不足。3討論3.1表海產(chǎn)學鑒定與刑法精神病鑒定統(tǒng)一的認識對于腦外傷后精神傷殘等級鑒定執(zhí)業(yè)類別劃分問題,在實踐中存在爭論。如在上述54例初次鑒定中,有9例是由法醫(yī)臨床鑒定人實施鑒定,被告都以鑒定人沒有法醫(yī)精神病鑒定資質(zhì)為由提出重新鑒定,其余45例由法醫(yī)精神病鑒定人實施鑒定。法醫(yī)臨床學是應用臨床醫(yī)學和法醫(yī)學理論和技術(shù),研究和解決與法律有關(guān)的人體傷、殘及其他生理病理等醫(yī)學問題的一門學科。法醫(yī)精神病學的基本任務是運用精神病學的理論和技術(shù),解決與精神障礙或精神健康相關(guān)的法律問題。根據(jù)司法部2000年制定的《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定(試行)》第6條規(guī)定:法醫(yī)精神病鑒定是運用司法精神病學的理論和方法,對涉及與法律有關(guān)的精神狀態(tài)、法定能力(如刑事責任能力、受審能力、服刑能力、民事行為能力、監(jiān)護能力、被害人自我防衛(wèi)能力、作證能力等)、精神損傷程度、智能障礙等問題進行鑒定。因此,可以認為交通事故所致傷殘等級通常屬于法醫(yī)臨床鑒定范疇,而涉及精神障礙的則屬于法醫(yī)精神病鑒定領(lǐng)域。腦外傷后精神傷殘等級鑒定所涉及的不僅僅是執(zhí)業(yè)類別的劃分,更本質(zhì)的問題其實是鑒定人的執(zhí)業(yè)能力。按照《司法鑒定機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則》及《司法鑒定檢查機構(gòu)認可準則》的規(guī)定,法醫(yī)臨床鑒定和法醫(yī)精神病鑒定機構(gòu)均屬于司法鑒定檢查機構(gòu)。對于檢查機構(gòu)而言,其質(zhì)量控制的關(guān)鍵性要素是檢查員(鑒定人)的鑒定能力。法醫(yī)臨床鑒定人和法醫(yī)精神病鑒定人對于腦外傷被鑒定人的癥狀、鑒定時機、案件資料的審查、檢查方法、輔助檢查手段、對偽裝與夸大現(xiàn)象的識別能力、對鑒定標準有關(guān)條款的理解等各方面存在著顯著的差異,必然影響到司法鑒定檢查和結(jié)論評定的質(zhì)量。如果鑒定人角色混同,職能不清,資質(zhì)不統(tǒng)一,極容易導致檢查結(jié)果、鑒定意見差錯。除非相關(guān)人員兼具這兩方面的學術(shù)背景和執(zhí)業(yè)技能,或有其他替代解決機制,可以彌補這種檢查主體方面的缺陷。因此,建議司法鑒定行政管理機關(guān)和行業(yè)組織按照司法部《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定(試行)》的規(guī)定,做好有關(guān)管理工作,將腦外傷后涉及精神障礙的鑒定案件納入法醫(yī)精神病鑒定領(lǐng)域,由具備精神醫(yī)學知識的專業(yè)鑒定人實施鑒定。在法醫(yī)鑒定實踐中,常常遇到腦外傷后合并出現(xiàn)神經(jīng)和精神系統(tǒng)癥狀和體征的情況,此時需要分別由法醫(yī)臨床鑒定人和法醫(yī)精神病鑒定人實施軀體檢查和精神檢查,分別出具相應的鑒定報告。當然也可以由具有這兩種執(zhí)業(yè)資格的人員實施檢查并出具一份綜合鑒定報告。3.2腦外傷后至多級評殘時機:以中、重度殘鑒定時機的不統(tǒng)一,造成了鑒定結(jié)果的不一致。湯濤等研究表明,腦外傷所致精神障礙評殘時機應在醫(yī)療終結(jié)(包括原發(fā)傷和并發(fā)癥的治療)以后,輕度范圍傷殘(七至十級)最佳評殘時機為腦外傷后6個月,中、重度傷殘(一至六級)評殘時機以腦外傷后9個月為宜。因為腦外傷后,被鑒定人遺留的精神障礙比較多見的是記憶、認知功能障礙及性格脾氣等方面的改變,隨著時間的推移,生理心理的功能逐漸恢復。在本研究所涉及的重新鑒定案件中,輕度傷殘級別改變例數(shù)最多,變動最大,爭議也最集中,分析具體原因,有相當一部分是功能恢復所致。因此建議對于輕度傷殘的腦外傷所致精神障礙案件,鑒定時機不應短于中度、重度傷殘的評殘時機,即應以腦外傷后9個月為宜。3.3司法人員一般情況的了解情況,有偏卻或被告方為因素在實施法醫(yī)精神病鑒定時鑒定人需要掌握對賠償心理和偽裝表現(xiàn)的識別和判斷技能,此外,還需要按照規(guī)范的檢查方法實施檢查。實踐中有些鑒定人檢查方法單一,如每次都是僅簡單問被鑒定人“樹上有幾只鳥,一斤棉花與一斤鐵誰重”。同時檢查不全面、不客觀,僅單方面了解傷者的情況,有偏聽之嫌。重新鑒定案件中對初次鑒定時的檢查方法提出異議有很多,甚至有被告方提供了新的視聽資料,來證明當事人日?；顒幽芰φ?。如有一案例被告方錄取了被鑒定人洗衣洗菜等生活片斷,來證明被鑒定人的生活狀態(tài)和自理能力。因此,鑒定人要多角度、全面地了解被鑒定人的情況,對于一些事后提供了視聽資料或旁證材料的案件,應及時進行補充鑒定。智商測試作為衡量智力水平的重要方法,在腦外傷精神傷殘鑒定中是一種常規(guī)的檢查手段,但是考慮到賠償心理和其他人為因素,智商測試的結(jié)果往往與實際情況有偏差。在本研究所涉及的重新鑒定案件中,僅有35.2%完成并最終采用了智商測試的結(jié)果。因此,在實際的鑒定過程中,智商測試的結(jié)果只能作為參考,對于智商測試,不能僅僅看最后的分值,也要關(guān)注測試過程和被鑒定人的反應。3.4道路交通事故中腦震蕩的診斷價值腦震蕩,在臨床上比較常見。單純性腦震蕩是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種,是顱腦損傷后即刻發(fā)生的短暫的腦功能障礙及近事遺忘,無肉眼可見的神經(jīng)病理改變,顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。事實上對于臨床診斷中的意識喪失、近事遺忘等指標,很多臨床醫(yī)生常常不夠重視,往往僅依據(jù)患者或家屬的主訴,就作出“腦震蕩”的診斷。在司法鑒定實踐中,法醫(yī)通常對其診斷標準掌握得相對嚴格一些。在道路交通事故受傷人員傷殘評定過程中對于腦震蕩問題存在著不同認識。在改變結(jié)論的30例中,有4例初次鑒定機構(gòu)認為是腦震蕩后綜合征,評定為十級傷殘,重新鑒定結(jié)論評定為未達傷殘等級。因此,鑒定人要慎用腦震蕩的診斷,對于一些未嚴格按照診斷標準作出的腦震蕩臨床診斷,不能予以認定。3.5關(guān)于被鑒定人傷前的智力損害現(xiàn)行的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667—2002)對于交通事故中常見的腦外傷后遺精神障礙的評殘問題規(guī)定比較籠統(tǒng)。在現(xiàn)有標準每一等級的第一條第一款基本上都是涉及精神傷殘的,如“極度智力缺損(智商在20以下)或精神障礙,日常生活完全不能自理”,“重度智力缺損(智商在34以下)或精神障礙,日常生活需要隨時有人幫助才能完成”,“重度智力缺損或精神障礙,不能完全獨立生活,需經(jīng)常有人監(jiān)護”等。事實上,交通事故致腦外傷可能導致包括腦外傷性癡呆、腦外傷性精神病、腦外傷性人格改變、腦外傷性癲癇(精神運動性發(fā)作)及癲癇性精神障礙等多種類型的后果,以上后果都有可能導致精神殘疾。而現(xiàn)有標準中僅對智力缺損作出了簡單規(guī)定,沒有考慮被鑒定人傷前的智能基礎(chǔ)以及損傷所導致的智力下降程度,這些都給司法鑒定實踐帶來一定的困難。此外,標準在某些條款上的用詞模糊,也使得鑒定人對標準的理解與尺度把握存在明顯差別。從重新鑒定結(jié)論的改變情況可以看出,級別的改變主要集中在輕度傷殘這一區(qū)間,而在七、八、九這3個級別中,標準條款的區(qū)別在于日常生活有關(guān)的活動能力或者日?；顒幽芰κ芟薜某潭?。如何正確理解日?；顒幽芰?、日常生活能力、日常生活有關(guān)的活動能力以及受限的程度,是準確進行傷殘等級評定的關(guān)鍵。由于標準缺少像軀體傷殘評定條款那樣具有較強可操作性的細化的規(guī)定,可能造成鑒定時的混亂,鑒定人難以客觀地給出鑒定意見。因此,建議標準制定部門在修訂該