護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)

概念護(hù)理文件

是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是有關(guān)患者健康資料、護(hù)理診斷、方案及實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和健康教育等護(hù)理活動(dòng)的總結(jié)與記錄。

概念護(hù)理文件書寫

指護(hù)士將通過(guò)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查獲得的資料進(jìn)行歸納、分析和整理，進(jìn)而形成書面記錄或電子記錄的行為護(hù)理記錄是護(hù)理文件的重要組成局部！護(hù)理文件的內(nèi)容〔歸檔〕體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單

手術(shù)患者護(hù)理記錄單醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原那么上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確護(hù)理文件的重要性病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)醫(yī)療文書的重要組成局部護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平教學(xué)、科研的重要資料國(guó)家相關(guān)規(guī)定1.?護(hù)士條例?已經(jīng)于2021年1月23日國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2021年5月12日起施行。2.2002年國(guó)務(wù)院公布的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?3.衛(wèi)生部公布?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?于2021年3月1號(hào)施行4.國(guó)家中醫(yī)管理局又公布了?中醫(yī)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?于2021年7月1號(hào)施行。5.衛(wèi)生部還公布了?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?，2021年4月1日起施行。6.?中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法?已有中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于2021年12月26號(hào)通過(guò)，自2021年7月1號(hào)起施行。值得思考的幾句話！！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)平安?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件〞！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)！護(hù)理文件書寫根本原那么1.符合國(guó)務(wù)院公布的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?護(hù)士條例?及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?等法律法規(guī)、部門規(guī)章，符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2.符合平安、簡(jiǎn)化、實(shí)用的原那么，能保證患者平安和履行護(hù)士職責(zé)3.有利于保障護(hù)患雙方的合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛4.有利于提高護(hù)理質(zhì)量，為臨床、教學(xué)、科研和管理提供可靠、客觀的資料5.融科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，表達(dá)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科開展水平醫(yī)囑單書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)管理要求：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。2.順序擺放正確。3.護(hù)理記錄單頁(yè)數(shù)齊全無(wú)遺失，及時(shí)收取并妥善保管。護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)書寫要求：1.楣欄齊全，書寫標(biāo)準(zhǔn)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述正確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.承擔(dān)護(hù)理記錄書寫的護(hù)士必須具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，沒有資質(zhì)的護(hù)士〔新職工、實(shí)習(xí)生〕按照規(guī)定有帶教老師在護(hù)理記錄上審核簽字。3.病人轉(zhuǎn)科、出院后護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)檢查并簽名，護(hù)士長(zhǎng)離開病房48小時(shí)以上或遇特殊情況由總責(zé)護(hù)士代簽名。4.護(hù)理記錄修改權(quán)限按要求進(jìn)行，修改人對(duì)于客觀數(shù)據(jù)不可修改，假設(shè)出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，本人書寫錯(cuò)誤用藍(lán)色雙橫線，上級(jí)護(hù)士修改用紅色雙橫線，并在上方注明。護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)具體要求：新入院病人①患者性別、年齡、主訴、中、西醫(yī)診斷〔寫1-2個(gè)診斷〕②入院方式③入院時(shí)的主癥〔表達(dá)專科特點(diǎn)〕，與疾病診斷相關(guān)的主要陰性體征也需記錄清楚。④病人的各類管道、輸液、皮膚情況、有無(wú)永久性起搏器等。⑤入室后采取的針對(duì)性措施〔心電監(jiān)護(hù)、吸氧方式等〕⑥詢問有無(wú)藥物、食物過(guò)敏、有無(wú)根底疾??；有過(guò)敏史者，應(yīng)詢問過(guò)敏時(shí)的病癥，根底疾病應(yīng)了解其發(fā)病時(shí)間和治療、服藥的情況，舌苔、脈象、證屬。⑦根據(jù)病情填寫各類表格。⑧入院時(shí)給予的護(hù)理措施和清醒病人的健康教育。護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)具體要求：轉(zhuǎn)入病人：寫明入院的原發(fā)疾病、轉(zhuǎn)入原因及轉(zhuǎn)入方式，轉(zhuǎn)入的主癥，轉(zhuǎn)入時(shí)的病癥、管道、輸液、皮膚情況、舌苔、脈象、證屬。護(hù)理記錄中有關(guān)內(nèi)容〔轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及死亡〕的時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間要吻合，與體溫單相關(guān)內(nèi)容要一致；藥物皮試時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行、觀察并記錄皮試結(jié)果(體溫單)，護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄皮試藥物批號(hào)醫(yī)護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確客觀、具有連續(xù)性，與病人實(shí)際情況相符①病情變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄病癥、采取的措施、療效觀察；對(duì)于接受的特殊檢查治療，需密切連續(xù)觀察病情并及時(shí)記錄。②各種管道的新增和拔除均應(yīng)記錄，壓瘡等皮膚情況或其他的陽(yáng)性體征的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸均應(yīng)記錄清楚。③輸血患者應(yīng)記錄輸血量、血型、開始輸入和結(jié)束的時(shí)間、輸血過(guò)程中有無(wú)反響等。護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)④發(fā)生意外拔管、自傷自殺、墜床等不良事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)。⑤健康教育貫穿于病人的全過(guò)程，內(nèi)容和形式符合病人的個(gè)體情況，應(yīng)向病人或家屬交待，必要時(shí)簽署醫(yī)患溝通a.所用藥物的作用、本卷須知b.飲食宣教c.特殊檢查的本卷須知d.手術(shù)目的、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后本卷須知e.宣教康復(fù)技巧及本卷須知f.不利于疾病康復(fù)的行為護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)⑥表達(dá)中醫(yī)護(hù)理特色1.首次評(píng)估根據(jù)病情進(jìn)行正確的辯證，并給予相應(yīng)的辯證施護(hù)措施2.住院期間表達(dá)辯證施護(hù)內(nèi)容，采用中醫(yī)護(hù)理措施及時(shí)正確的記錄3.提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)

護(hù)理文件管理要求1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療和護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、喪失。3.病人及家屬不得隨意翻閱護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將其帶出病區(qū)。4.醫(yī)療與護(hù)理文件妥善保存。各種記錄保存期限為：(1)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單作為病歷的一局部隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。(2)病區(qū)交班報(bào)告本保存1年。(體溫記錄本、輸液記錄單等至少保存3個(gè)月)。----節(jié)選自<<護(hù)理學(xué)根底>>護(hù)理文件常見問題體溫單--漏項(xiàng)未及時(shí)打印醫(yī)囑單—涂改取消不標(biāo)準(zhǔn)漏簽名護(hù)理記錄常見問題1、首次護(hù)理記錄書寫不完整2、病情觀察不到位3、缺乏連續(xù)性、及