耳聲發(fā)射儀在嬰兒聽(tīng)力篩查中的應(yīng)用

聽(tīng)力障礙是最常見(jiàn)的出生缺陷。國(guó)外研究表明,正常新生兒中聽(tīng)力障礙發(fā)生率為0.1%～0.3%,遠(yuǎn)高于其他在我國(guó)開(kāi)展的新生兒篩查疾病。據(jù)美國(guó)國(guó)家普查結(jié)果(1971年)3歲以下有明顯聽(tīng)力障礙的兒童占同年齡人口的1%。我國(guó)根據(jù)全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查的資料(1987年)推算0～16歲聾兒就有74萬(wàn),每年還以2～4萬(wàn)的速度遞增,這引起了全社會(huì)的的高度重視。1993年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院發(fā)表聲明提倡開(kāi)展新生兒聽(tīng)力普遍篩查(UNHS),1998年歐盟在意大利召開(kāi)新生兒和嬰幼兒聽(tīng)力篩查會(huì)議后發(fā)表聲明,要求在歐盟成員國(guó)中推廣UNHS。同期我國(guó)也在部分地區(qū)逐步開(kāi)展嬰幼兒聽(tīng)力篩查。UNHS雖已被提倡多年,但因涉及面廣,工作量大,其效用(effectiveness)和效率(efficiency)一直是人們關(guān)注和求證的重點(diǎn)。Neumman等比較了在德國(guó)UNHS的應(yīng)用情況,發(fā)現(xiàn)UNHS能將平均診斷和干預(yù)月齡分別提前21.2月和17月。2004年衛(wèi)生部印發(fā)了《新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范》,規(guī)范中規(guī)定篩查方法為耳聲發(fā)射測(cè)試和/或自動(dòng)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位測(cè)試,但未規(guī)定具體操作中的測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。目前嬰幼兒聽(tīng)力篩查在浙江省已廣泛開(kāi)展,但測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)各地不一,聽(tīng)力障礙的確診率也明顯低于國(guó)際數(shù)據(jù),故我們對(duì)2006年門診檢測(cè)的828名聽(tīng)力篩查正常的42d嬰兒各頻率的通過(guò)情況做一個(gè)詳細(xì)的分析,以期對(duì)我國(guó)進(jìn)一步細(xì)化嬰幼兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范提供一些參考數(shù)據(jù)。1對(duì)象和方法1.1目標(biāo)2006年1～12月來(lái)杭州市第一人民醫(yī)院門診體檢聽(tīng)力篩查通過(guò)的健康42d嬰兒828名,其中男嬰400名,女嬰428名。1.2兩純音刺激強(qiáng)度采用美國(guó)智聽(tīng)公司(IntelligentHearingSystems)耳聲發(fā)射儀(DP-OAE),刺激強(qiáng)度為65/55dBSPL,兩純音刺激點(diǎn)頻率之比為F1∶F2=1.0∶1.2。在通風(fēng)良好專用房間內(nèi),環(huán)境噪音低于45分貝,被測(cè)嬰兒處于睡眠或安靜狀態(tài),分別測(cè)試左右兩耳,測(cè)試頻率為1.0、1.4、2.0、3.0、4.0(kHz),信/噪比≥3dBSPL為該頻率通過(guò),5個(gè)頻率中3個(gè)以上通過(guò)為整體通過(guò)。2結(jié)果(1)各組患兒雙耳、3.0kmx的比較男嬰中1.0、1.4、2.0、3.0、4.0kHz,未通過(guò)數(shù)右耳分別為175人、145人、61人、39人、47人,左耳分別為170人、142人、62人、37人、62人;428名女嬰中右耳分別為186人、138人、53人、37人、42人;左耳分別為210人、125人、57人、44人、42人。1.0kHz與1.4kHz相比,1.4kHz與2.0kHz相比各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2.0kHz/3.0kHz男嬰組雙耳差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),女嬰組兩耳差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3.0kHz/4.0kHz僅男嬰組左耳差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各頻率組的未通過(guò)數(shù)男女間相比,除左耳3.0kHz/4.0kHz外,其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。(2)比較兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)效果各組相比除3.0kHz/4.0kHz組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其余各組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05),見(jiàn)表2。3新生兒篩查的位點(diǎn)設(shè)置(1)根據(jù)WHO聽(tīng)力損失的標(biāo)準(zhǔn),測(cè)試應(yīng)取0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz和4.0kHz4個(gè)頻率的聽(tīng)閾平均值,但2004年衛(wèi)生部印發(fā)的《新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范》中未規(guī)定具體操作中的測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。目前嬰幼兒聽(tīng)力篩查在我國(guó)已廣泛開(kāi)展,但測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)各地不一。DP-OAE因其對(duì)測(cè)試環(huán)境要求低,抗干擾強(qiáng),波形易辨認(rèn),快速無(wú)創(chuàng),而逐漸成為新生兒聽(tīng)力篩查的主要手段。目前杭州市均使用DP-OAE,但各篩查單位型號(hào)多樣,標(biāo)準(zhǔn)不一,有美國(guó)MAICO、580-G2CGDC及AUDX(2.0kHz、3.0kHz、4.0kHz、5.0kHz),丹麥ACCUSCREEN、580-CAEAX5及TEOAE(0.5～4.0kHz),德國(guó)ECHO-SCREER及IEC65(1.0kHz、2.0kHz、3.0kHz、4.0kHz),而大多數(shù)使用美國(guó)及丹麥產(chǎn)GSI-70篩查型耳聲發(fā)射儀(2.0kHz、3.0kHz、4.0kHz),2.0～5.0kHz用于評(píng)定言語(yǔ)頻率的聽(tīng)覺(jué)功能狀態(tài)受到一定限制,不能對(duì)低頻聽(tīng)閾進(jìn)行有效評(píng)估。本資料中也提示無(wú)論男女嬰兒低頻(1.0kHz、1.4kHz)未通過(guò)率均明顯高于高頻(2.0kHz、3.0kHz、4.0kHz),P<0.01。男嬰中2.0/3.0kHz、3.0/4.0kHz部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而女嬰差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但同頻率男女間相比,除男嬰左耳組外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),由此可見(jiàn)篩查中一定要設(shè)置一定數(shù)量的低頻點(diǎn),否則極可能發(fā)生漏篩。Fletcher指數(shù)dBHL=0.5+1.0+2.0(kHz)/3,由于新生兒耳蝸尚未完全發(fā)育成熟,對(duì)低頻的敏感度不如高頻,0.5kHz通過(guò)率太低,易造成大量假陽(yáng)性。在聲導(dǎo)抗測(cè)試中也發(fā)現(xiàn)使用1.0kHz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗診斷小于25周嬰兒中耳功能較準(zhǔn)確,而226Hz和678Hz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗不能提供這些嬰兒中耳功能較準(zhǔn)確的信息。故而0.5kHz不適宜設(shè)為新生兒篩查的位點(diǎn)。由于1.0kHz/1.4kHz、1.4kHz/2.0kHz差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),所以1.0kHz和1.4kHz這兩個(gè)位點(diǎn)均為較合理的篩查位點(diǎn)。3.0kHz和4.0kHz統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相同,不必同時(shí)設(shè)置過(guò)多的的高頻點(diǎn)。(2)從本資料信/噪比值情況的分析發(fā)現(xiàn),各頻率信/噪比值的均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差均較大,考慮是因?yàn)樾律鷥郝?tīng)力篩查是一種非自主的行為測(cè)試,其結(jié)果往往受到測(cè)試過(guò)程中嬰兒狀態(tài)各種不經(jīng)意改變的影響。例如Pint等發(fā)現(xiàn)約30d齡時(shí)DPOAE反應(yīng)水平下降,嬰兒深睡眠狀態(tài)對(duì)信/噪比有影響。Beyend等研究仰臥位與直立位(坐位)測(cè)試OAE,結(jié)果顯示仰臥位可能是記錄新生兒OAE的最佳姿勢(shì),甚至一次吞咽,一個(gè)哈欠都可能影響測(cè)試結(jié)果。本資料中信/噪比的均值只有1.0kHz波動(dòng)于2.82～3.15dBSPL之間,其余均>3dBSPL,所以將信/噪比≥3dBSPL設(shè)定為通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)是適宜的。我們還發(fā)現(xiàn)無(wú)論性別、耳別只有3.0kHz/4.0kHz的信/噪比值反應(yīng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。這再次提示我們?cè)趹?yīng)用DPOAE進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查時(shí)這兩個(gè)位點(diǎn)無(wú)需重復(fù)設(shè)置,最佳篩查位點(diǎn)應(yīng)為1.0kHz、1.4kHz、2.0kHz、3.0kHz為宜。實(shí)際上許多篩查型耳聲發(fā)射儀的測(cè)試參數(shù)是可以自行設(shè)置的,只是缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。(3)由于衛(wèi)生部《新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定篩查方法為耳聲發(fā)射測(cè)試和/或自動(dòng)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位測(cè)試,但未規(guī)定具體操作中的測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn),所以雖然目前嬰幼兒聽(tīng)力篩查在浙江省已廣泛開(kāi)展,但測(cè)試頻率及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)各地不一。根據(jù)杭州市2007年調(diào)查的33家篩查單位,使用3個(gè)頻率篩查的8家(24.2%),4個(gè)頻率篩查的20家(60.6%),5個(gè)頻率篩查的5家(15.2%),篩查頻率的選擇無(wú)統(tǒng)一規(guī)范;篩查頻率全部≥2000kHz的14家(42.4%),也就是說(shuō)40%左右的單位篩查時(shí)未選擇最佳位點(diǎn)?？?/p>