抑郁癥的中醫(yī)辨治思路

抑郁主要表現(xiàn)為抑郁、思維障礙和意愿活動(dòng)障礙，其中大多數(shù)也伴有身體癥狀。臨床上可見(jiàn)多種類型如反應(yīng)性抑郁癥,躁狂性抑郁癥,老年期抑郁癥,更年期抑郁癥,兒童及青少年抑郁癥等。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒(méi)有將其診斷,原因,經(jīng)過(guò),治法貫穿下來(lái)。尤其原因,雖正在逐漸明朗化,但不明確的部分還很多,因此能否獨(dú)立地作為疾病而存在的確是個(gè)問(wèn)題,盡管精神醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果一致認(rèn)為抑郁癥是一種疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“疾病是在病因的作用下,機(jī)體邪正交爭(zhēng),陰陽(yáng)失調(diào),出現(xiàn)具有一定發(fā)展規(guī)律的演變過(guò)程,具體表現(xiàn)出若干特定的癥狀和各階段的相應(yīng)證候”。而“證是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念,是疾病過(guò)程中所處一定階段的病位,病因病性以及病勢(shì)等所作的病理概括”。對(duì)于證當(dāng)前又有如下認(rèn)識(shí),“證是心身相關(guān)的人體調(diào)節(jié)在抗病過(guò)程中的具體反應(yīng)狀態(tài)”,“是對(duì)致病因素的基本反應(yīng)狀態(tài)”,“反應(yīng)了整體病變及疾病本質(zhì)性的規(guī)律”。抑郁癥就屬于心身相關(guān)的中醫(yī)情志疾病,與中醫(yī)郁病有若干共通之處,故應(yīng)屬于中醫(yī)郁病范疇,多因情志所傷或素體偏弱,致氣機(jī)失和,臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致。常以肝氣郁結(jié)為核心,郁久傷及五臟,累及肝心脾腎,兼有郁火、痰濕、瘀血,日久陰傷血虛氣耗陽(yáng)傷,虛實(shí)夾雜,在抑郁癥整個(gè)病程發(fā)展中可表現(xiàn)為不同的證型,反映了不同階段的病理本質(zhì),現(xiàn)將這些常見(jiàn)證型討論如下。1肝、肝陰疏泄、養(yǎng)肝以和胃患者精神抑郁,情緒低落,意志消沉,悲觀厭世,少與人語(yǔ),喜靜惡聲,心緒不寧,時(shí)或心煩,多疑善怒,胸脅脹滿,小腹脹痛,脘悶噯氣,食少,大便失調(diào),婦女可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào),舌苔薄白或薄膩,脈弦。由于肝主疏泄,調(diào)暢情志,喜條達(dá)惡抑郁,故情志內(nèi)傷,首先犯肝,肝失疏泄則精神抑郁,情緒低落,意志消沉,悲觀厭世,少與人語(yǔ),喜靜惡聲,心緒不寧;郁久化火,擾及心神,則時(shí)或心煩;神明失常則多疑善慮;肝之經(jīng)脈布兩脅,過(guò)膈抵少腹,會(huì)沖任,故肝氣郁滯,經(jīng)氣不暢則胸脅脹滿,小腹脹痛;氣病及血?jiǎng)t婦女可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào);肝郁乘脾犯胃則脘悶噯氣食少,大便失調(diào)。治以疏肝理氣,解郁和中,方用柴胡疏肝散或逍遙散加減。若胃脘不適較甚,噯氣少食者可酌加旋覆花、代赭石、烏藥、陳皮等理氣和中,若婦女月經(jīng)不調(diào)者可配伍當(dāng)歸、川芎、益母草等活血化瘀藥以調(diào)和氣血。此型多見(jiàn)于各型抑郁癥早期,患者就診時(shí)多以胃脘不適為主訴,并無(wú)實(shí)質(zhì)性器質(zhì)病變,軀體癥狀明顯,易被誤診,辨析時(shí)要注意詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病原因。2疏肝解郁,夜醉上擾患者性情急躁,見(jiàn)人強(qiáng)裝笑臉,背人悲泣厭世,終日長(zhǎng)吁短嘆,懊惱難解,心煩躁擾,夜不安寐,胸脅脹滿疼痛或頭痛眩暈,目赤耳鳴,口苦咽干或嘈雜吞酸,大便秘結(jié),小便黃赤,舌紅苔黃、脈弦數(shù)。由于肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,肝郁氣滯,郁而化熱化火,氣火內(nèi)郁則性情急躁,易怒,見(jiàn)人強(qiáng)裝笑臉,背人悲泣厭世,終日長(zhǎng)吁短嘆,懊惱難解;郁火擾心神則心煩躁擾,夜不安寐;肝郁化火犯胃則胸脅脹滿疼痛,嘈雜吞酸;郁火上擾則頭痛眩暈,目赤耳鳴,口苦咽干;火熱內(nèi)盛,則大便秘結(jié),小便黃赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以疏肝解郁,泄火安神,方用丹梔逍遙散或柴胡清肝湯加減。若胃脘嘈雜灼痛者可酌加吳茱萸、黃連等,若心煩躁擾,夜不安寐可配伍合歡皮、夜交藤、酸棗仁等。此型可見(jiàn)于抑郁癥伴有睡眠障礙,因此,要注意詳細(xì)了解病史,詢問(wèn)是否睡眠不好,或醒來(lái)次數(shù)較多,或早醒后悶悶不樂(lè)等,也可采用睡眠剝奪療法進(jìn)行診斷性治療。3痰郁化熱,耗心丹以養(yǎng)痰患者精神抑郁,情緒低落,表情呆板,或驚恐不安,心悸失眠,胸脅脹痛或咽中梗阻咳之不出,咽之不下,或頭暈?zāi)垦?舌苔白膩或黃膩,脈沉弦滑。由于肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,水濕失于布化,聚濕生痰,上擾頭目,神明被蒙則精神抑郁,情緒低落,表情呆板或頭暈?zāi)垦?痰濕久蘊(yùn)化熱,擾及膽腑心神則驚恐不安,心悸失眠;痰濕阻于胸中則胸脅脹滿;痰濕阻于咽部則咽中梗阻,咳之不出,咽之不下。治以行氣開(kāi)郁,化痰散結(jié),痰郁化熱者治以清熱化痰,安神定志,方用半夏厚樸湯或黃連溫膽湯加減。若咽中梗阻,咳之不出,咽之不下之梅核氣,亦可選痰郁湯加減,若心悸失眠嚴(yán)重者為痰濁化熱,耗傷心血,心陰不足,可酌選天王補(bǔ)心丹。此型以心悸,驚恐不安為臨床特點(diǎn),尤以心悸為多者,辨析時(shí)要與心血管疾患鑒別,除心電圖檢查心率偏快外,無(wú)其它明顯改變。4氣結(jié)、血,不和則局部患者精神抑郁,自言自語(yǔ)或情緒亢奮,煩躁易怒,心胸憋悶,兩脅小腹脹痛,身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感,舌質(zhì)紫暗,脈弦或澀。由于情志不遂,肝失疏泄,氣機(jī)不暢,氣郁氣結(jié),則精神抑郁,自言自語(yǔ)或情緒亢奮,煩躁易怒,心胸憋悶,兩脅脹痛;氣病及血,氣滯血瘀,沖任不調(diào),瘀阻胞宮則小腹脹痛;血瘀不能溫煦機(jī)體則局部發(fā)冷,瘀而化熱而局部發(fā)熱。治以行氣活血,開(kāi)郁化瘀,方用血府逐瘀湯加減。若兼寒象加烏藥、木香;若兼熱象加丹皮、梔子;若由抑郁轉(zhuǎn)急躁,甚則煩亂狂躁,且易反復(fù)發(fā)作,素體不虛,易便秘者可選桃核承氣湯以攻下瘀血,氣郁熱結(jié),隨后調(diào)和氣血,以善其后。此型可見(jiàn)于婦女經(jīng)前期躁狂證,多見(jiàn)于女性患者月經(jīng)來(lái)潮前4～5d,臨床易與婦科病混為一談,而被誤診。5養(yǎng)對(duì)心脾的作用患者多思善慮,表情淡漠,多喜獨(dú)處,善悲欲哭,心悸怔忡,頭暈頭昏,失眠健忘,納食腹脹,倦怠無(wú)力,婦女月經(jīng)量少色淡或淋漓不盡,舌質(zhì)淡嫩,脈細(xì)弱。由于思慮過(guò)度,暗耗心血;憂愁過(guò)度,耗傷脾氣,致心脾氣血兩虛;心失所養(yǎng),心動(dòng)失常則心悸怔忡;心神失養(yǎng),心神不安則失眠健忘;脾氣不足,健運(yùn)失職則納少腹脹;氣血生化乏源,不能上養(yǎng)清竅則多思善慮,表情淡漠,多喜獨(dú)處,善悲欲哭,倦怠乏力;脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展,統(tǒng)攝無(wú)權(quán)則婦女月經(jīng)量少,色淡或淋漓不盡。治以補(bǔ)益氣血,解郁安神,方用歸脾湯加減,失眠嚴(yán)重者,可酌加合歡皮、酸棗仁。此型患者就診時(shí)多以失眠為主訴,就注意其呆、懶、憂、慮的特點(diǎn)。6陰不足,焦慮,緊張患者焦慮,憂郁,緊張,猜疑,五心煩熱,盜汗顴紅,心悸失眠,舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。由于氣郁日久,郁而化火傷陰,陰不制陽(yáng),虛熱內(nèi)生。臟陰不足,神明失養(yǎng)則焦慮,憂郁,緊張,猜疑;陰虛內(nèi)熱擾及心神則心悸失眠;五心煩熱,盜汗顴紅舌紅少苔脈細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛,陰虛內(nèi)熱之象。治以滋補(bǔ)肝腎,清熱安神,方用六味地黃丸或一貫煎加減。若兼急躁易怒,口苦口干,舌紅苔黃等郁火之象,可用滋水清肝飲加減;若伴腰酸乏力或遺精,可加牡蠣、龜版、知母。此型多見(jiàn)于更年期抑郁癥或老年期抑郁癥,乃植物神經(jīng)功能紊亂,內(nèi)分泌功能失調(diào)所致,故患者年齡階段應(yīng)作為重要的辨證依據(jù)。7陽(yáng)化濕,陽(yáng)溫化濕患者情緒低沉,懶言少動(dòng),精神不振,面色?白,疲憊身重或周身疼痛,陽(yáng)痿,便溏,舌淡胖或有齒痕,苔白膩或白滑,脈沉細(xì)。由于病久傷陽(yáng),陽(yáng)氣虛弱,神氣失養(yǎng)則精神不振,情緒低沉;機(jī)能減退,溫煦失職則懶言少動(dòng),疲備,肢冷畏寒;溫化失職,水濕內(nèi)停,氣機(jī)不暢則面白光白身重或痛;脾腎陽(yáng)虛則便溏,陽(yáng)痿等;舌淡胖,苔白膩或白滑,脈沉細(xì)均為陽(yáng)虛寒濕之象。治以溫陽(yáng)化濕,填精養(yǎng)神,方用壯陽(yáng)轉(zhuǎn)呆湯加減。此型見(jiàn)于老年期抑郁癥患者與其腦的老年性變化有關(guān),也見(jiàn)于最引人關(guān)注的季節(jié)性抑郁癥,尤