一、患者收治入院流程圖患者來源渠道患者來源渠道轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)介紹患者直接咨詢市場(chǎng)人員初步評(píng)定無入院指征有入院指征回絕收入院純正養(yǎng)老性質(zhì)無入院治療疾病有入院治療疾病以上患者入院后均要通過門診醫(yī)生評(píng)定，并完善有關(guān)檢查，辦理入院證方可住院治療回絕收入院辦理入院住院部管床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表治療一階段（約1個(gè)月）進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表患者將要出院邁進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表市場(chǎng)人員初步評(píng)定無入院指征有入院指征回絕收入院純正養(yǎng)老性質(zhì)無入院治療疾病有入院治療疾病以上患者入院后均要通過門診醫(yī)生評(píng)定，并完善有關(guān)檢查，辦理入院證方可住院治療回絕收入院辦理入院住院部管床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表治療一階段（約1個(gè)月）進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表患者將要出院邁進(jìn)行評(píng)定，填寫評(píng)定表治愈出院，跟蹤隨訪未治愈轉(zhuǎn)院繼續(xù)入院治療循環(huán)以上評(píng)定過程二、醫(yī)療管理工作示意圖安全指：醫(yī)療與醫(yī)保安全，首先重點(diǎn)抓病案書寫質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要負(fù)責(zé)人是第一負(fù)責(zé)人：彭小逵骨科分管院長(zhǎng)：趙凱安全指：醫(yī)療與醫(yī)保安全，首先重點(diǎn)抓病案書寫質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要負(fù)責(zé)人是第一負(fù)責(zé)人：彭小逵骨科分管院長(zhǎng)：趙凱內(nèi)科分管院長(zhǎng)：張成楚醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥事等管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查反饋等工作科主任是科室第一負(fù)責(zé)人科副主任輔助科主任主抓醫(yī)療質(zhì)量安全主抓業(yè)務(wù)、統(tǒng)管醫(yī)療安全貫徹上級(jí)部門檢查反饋意見特殊審批、指導(dǎo)治療的合理性、對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)制訂科內(nèi)處分方法，貫徹整治，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。安排一名質(zhì)控員主抓書寫和簽字的及時(shí)性安排另一名質(zhì)控員主抓書寫質(zhì)量和治療的合理性問題總結(jié)匯總至行政管理科室：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門反饋至醫(yī)療安全管理委員會(huì)，制訂整治方案和計(jì)劃，下達(dá)告知至科室科室貫徹整治，并循環(huán)以上質(zhì)控流程患者病情評(píng)定管理制度（附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表）一、通過對(duì)患者評(píng)定全方面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制訂適宜于患者的診療方案提供根據(jù)和支持。二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制訂診療方案和會(huì)診、討論提供支持。三、患者評(píng)定是指通過詢問病史、體格檢查、對(duì)患者的生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)定，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評(píng)定工作的醫(yī)護(hù)人員含有在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、住院醫(yī)生必須在24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完畢對(duì)新入院患者的初次評(píng)定，應(yīng)明確患者最緊急或重要的治療需求。六、上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評(píng)定的頻率：對(duì)重危、急救患者、診療/治療計(jì)劃變化、出現(xiàn)藥品/輸血不良反映、患者與否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)定；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者住院時(shí)間在一種月以上或明顯超出本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)定。七、患者病情評(píng)定操作規(guī)范與程序?yàn)榱舜_保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評(píng)定，醫(yī)生能夠做出具體科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)節(jié)修改治療辦法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)精神規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際狀況，制訂患者評(píng)定操作規(guī)范與程序。明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對(duì)患者評(píng)定工作。由臨床科室制訂患者評(píng)定的項(xiàng)目、重點(diǎn)范疇、評(píng)定原則與內(nèi)容、時(shí)限規(guī)定、統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)格式、評(píng)定操作規(guī)范與程序?；颊咴u(píng)定的成果需要統(tǒng)計(jì)在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)?；颊呷朐呵暗脑u(píng)定由科主任和醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，再由含有高級(jí)職稱的醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核，對(duì)有問題的患者與否入院由內(nèi)科分管院長(zhǎng)（張成楚）決定。醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)定。重點(diǎn)加強(qiáng)新入院患者的入院指征的再評(píng)定、急危重患者的病情評(píng)定、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、住院病人再評(píng)定、特殊治療前的評(píng)定、出院前評(píng)定等。醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)定時(shí)要嚴(yán)格掌握住院原則，嚴(yán)格按照患者的病情作為制訂下一步治療的根據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。如果門診醫(yī)生決定需要住院的患者回絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，具體告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者訂立其名字。病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全方面狀況進(jìn)行評(píng)定，涉及病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出對(duì)的的評(píng)定，做出對(duì)的的診療，參考疾病診治原則，制訂出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊狀況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)定。病人在入院經(jīng)評(píng)定后，本院不能治療或治療效果不能必定的，應(yīng)及時(shí)與家眷溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查邁進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，規(guī)定主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)定，病程統(tǒng)計(jì)中予以統(tǒng)計(jì)，及時(shí)調(diào)節(jié)診療方案。對(duì)于急危重癥患者實(shí)施患者病情評(píng)定，根據(jù)患者病情變化采用定時(shí)評(píng)定、隨機(jī)評(píng)定兩種形式。及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案。臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行對(duì)的科學(xué)的評(píng)定，還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的心理狀況作出對(duì)的客觀的評(píng)定，全方面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作統(tǒng)計(jì)，予以必要的心理增援。全部的評(píng)定成果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家眷或其直系親屬。全部告知的內(nèi)容必須另立專頁具體統(tǒng)計(jì)，并由患者本人或受委托的家眷或其直系親屬簽字?；颊呷吭u(píng)定的成果必須統(tǒng)計(jì)在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律根據(jù)。附1預(yù)住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表科室：床號(hào)：住院號(hào)：一般資料姓名性別年紀(jì)職業(yè)民族初步診療入院時(shí)間入院方式□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□注冊(cè)護(hù)士口授權(quán)的其它衛(wèi)技人員聯(lián)系人：電話：與患者關(guān)系：聯(lián)系人：電話：與患者關(guān)系：態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評(píng)估過敏藥品或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個(gè)人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃?/p>

意識(shí)狀態(tài)：□清晰□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：T：

P：

R：

BP：體重：陽性（+）體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性（—）體征□無□有：風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1.心腦血管：□無□有：2.呼吸系統(tǒng)：□無□有：

3.消化系統(tǒng)：□無□有：

4.神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：

5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：□無□有：6.其它：其它不良后果及預(yù)后：患者及家眷注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃:評(píng)定等級(jí)：□

普通

□病重

□

病危處置成果：□門診□收治

□建議轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間：提供資料者簽名：評(píng)定醫(yī)師簽名：科主任簽名：副主任醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科審核意見處置成果：□收治

□轉(zhuǎn)院口門診口其它：簽名：日期：分管院長(zhǎng)意見處置成果：簽名：日期：備注：此表在患者住院前24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短時(shí)間內(nèi)完畢初次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。附2住院病人再評(píng)定表科室:床號(hào):住院號(hào):姓名性別年紀(jì)職業(yè)民族病情變化時(shí)評(píng)定由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是因素：現(xiàn)在狀況：1.意識(shí)狀態(tài)：□清晰□嗜睡□煩躁□昏迷□其它：

2.自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它：3.體格檢查：T：

P：

R：

BP:體重:4.陽性體征：□無□有：

5.重要的輔助檢查：□無□有：

6.特殊的陰性體征：□無□有：7.觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)因素：8.危急值解決：□及時(shí)□不及時(shí)因素：9.調(diào)節(jié)治療方案：□對(duì)的□不對(duì)的理由：10.上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)因素：11.執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)因素：12.輸血：□及時(shí)□不及時(shí)因素：13.醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)因素：14.病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它15.對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否因素：16.會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）17.轉(zhuǎn)科：□否□是：□轉(zhuǎn)科□轉(zhuǎn)院：18.住院超30天因素分析：19.進(jìn)一步的整治方法：評(píng)定等級(jí)：

□

普通

□病重

□

病危護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)定醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：科主任簽名：評(píng)定時(shí)間：備注：此表評(píng)定時(shí)機(jī)根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)定。附3出院病人評(píng)定表科室:床號(hào):住院號(hào):姓名性別年紀(jì)職業(yè)民族出院病人評(píng)估出院日期:出院診療：創(chuàng)口狀況：□Ⅰ期愈合□Ⅱ期愈合□Ⅲ期愈合/□拆線□未拆線病愈狀況：□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□其它活動(dòng)能力：□自理□部分自理□不能自理出院方式：□步行□輪椅□平車□其它出院去向：□回家□計(jì)劃再入院治療□轉(zhuǎn)院口其它出院病人健康指導(dǎo)（一）普通指導(dǎo)1、休息環(huán)境應(yīng)清潔舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮。………………□2、保持良好心境，有利康復(fù)。…………………□3、根據(jù)本身狀況適宜鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)?！?、注意營(yíng)養(yǎng)飲食，有利機(jī)體康復(fù)?！?、傷口拆線后若發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、有硬結(jié)、疼痛或發(fā)熱等及時(shí)到醫(yī)院就診。□6、按醫(yī)生預(yù)約時(shí)間隨診?！?/p>