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PAGE1-附件2：鎮(zhèn)江市疾病應(yīng)急救助基金申請表申請單位：患者姓名：申請日期：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：患者姓名性別出生年月（患者照片）身份證號入住科室住院號入院日期出院日期疾病診斷患者醫(yī)療總費用預(yù)交金額是否參加醫(yī)療保險醫(yī)保支付金額其它支付方式其它支付金額實際欠費金額申請救助金額戶籍地址居住地址貧困證件及編號申請救助理由(單位蓋章)主管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：年月日病情摘要公安機關(guān)核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日民政部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日人力資源社會保障部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日衛(wèi)生計生部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日救助基金經(jīng)辦管理機構(gòu)審核意見實際支付救助金額￥：（大寫）___拾___萬___仟___佰___拾___元___角___分負責人(簽字)：（單位蓋章）
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