急性髓系白血病M4

疾病查房1精選ppt病史介紹〔一〕患者高景鳳，女性，57歲，因畏寒發(fā)熱1天入院。2個月前因白細(xì)胞減少在舟山醫(yī)院被確診為急性病〔M4〕，后在上海瑞金醫(yī)院行伊達(dá)比星+阿糖胞苷化療兩次，查體,T39℃，P：68次/分,BP：111/67mmHg，神志清，咽部充血，H律齊R68，全身皮膚少量出血點，醫(yī)囑予一級護理，軟食，抗炎護肝、重組人粒細(xì)胞刺激因子提升白細(xì)胞等對癥支持治療。帶入PICC入院后查血常規(guī)：WBC0.7*109/L，N：0.08,L：0.92，HB：81g/L，PTL：31*109/L。改病重。2精選ppt病史介紹〔二〕入院后高熱持續(xù)不退，輸“B〞型血小板24U，大小便時肛周、尿道口疼痛，腹瀉、全身皮膚少量散在出血點，大便隱血試驗弱陽性，大便培養(yǎng)陰性。血培養(yǎng)：大腸埃希氏菌生長。醫(yī)囑予復(fù)原谷胱甘肽針+比阿培南針靜滴，白介素+重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射。床邊隔離。11月21日WBC0.2*109/L，N：0.08,L：0.31，HB：58g/L，PTL：31*109/L，CRP：190.2mg/L。3精選ppt問題1、急性白血病的病因、特點、分型、臨床表現(xiàn)2、護理問題及護理措施3、并發(fā)癥及預(yù)防4、該病人可能發(fā)生CNSL嗎？5、病情觀察6、疾病宣教4精選ppt定義急性髓系白血病(acutemyelocyticleukemia，AML)包括所有非淋巴細(xì)胞來源的急性白血病。急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病。是一個具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化。5精選ppt病因1.病毒：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。4.遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其它血液?。篗DS、MM、淋巴瘤6精選ppt分型通用FAB分類法：(1)M0(急性髓系白血病微分化型)(2)M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)(3)M2(急性粒細(xì)胞性白血病局部分化型)(4)M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)(5)M4(急性粒單核細(xì)胞白血病)(6)M5(急性單核細(xì)胞白血病)(7)M6(紅白血病)(8)M7(急性巨核細(xì)胞白血病)7精選ppt特點〔一〕M4(急性粒單核細(xì)胞白血病):有以下多種情況。1)骨髓原始細(xì)胞>30%(NEC)，原粒細(xì)胞加早幼、中性中幼及其他中性粒細(xì)胞占30%--79%,不同成熟階段的單核細(xì)胞(常為幼稚及成熟單核細(xì)胞)>20%。2)骨髓象如上所述，外周血中單核細(xì)胞系(包括原始、幼稚及成熟單核細(xì)胞)≥5X109/L。8精選ppt特點〔二〕3)骨髓象如上所述，外周血單核細(xì)胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及細(xì)胞化學(xué)支持單核細(xì)胞數(shù)量顯著者。4)骨髓象類似M2，而單核細(xì)胞系>20%，或血清溶菌酶超過正常(11.5±4)mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超過正常(2.5mg/L)的3倍。9精選ppt5)骨髓象類似M2，而外周血單核細(xì)胞系≥5×109/L時亦可劃分為M4。M4EO(急性粒單核細(xì)胞白血病伴嗜酸粒細(xì)胞增多):除具有上述M4個性特點外，骨髓嗜酸粒細(xì)胞>5%(NEC)，其形態(tài)除有典型的嗜酸顆粒外，還有大而不成熟的嗜堿顆粒，核常不分葉，細(xì)胞化學(xué)氯乙酸脂酶及PAS染色明顯陽性。10精選ppt臨床表現(xiàn)〔一〕1、

貧血

如蒼白、無力、心悸、氣短等，老年病人貧血更為多見。少數(shù)病例可在確診前數(shù)月至數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血(refractoryanemia，RA)，以后再逐漸開展成AML(但絕少開展為ALL)。2、發(fā)熱和感染發(fā)熱是初診尤其是化療骨髓抑制期患者的常見病癥，其原因主要是感染，感染可發(fā)生在體表、體內(nèi)任何部位。11精選ppt臨床表現(xiàn)〔三〕3、出血約60%的初診AML有不同程度的出血，皮膚黏膜(鼻、口腔及牙齦)出血最常見，眼底、球結(jié)膜出血較易見，女性可有月經(jīng)增多，血尿較少見，但鏡下血尿不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的胃腸、呼吸道和顱內(nèi)出血雖不多見卻常是致死的原因。4、白血病浸潤表現(xiàn)AML髓外浸潤可發(fā)生在本病各亞型，但以M5和M4(急性粒單核細(xì)胞白血病)為較常見。12精選ppt臨床表現(xiàn)〔四〕1〕皮膚浸潤以M5和M4型多見。外觀呈斑丘疹、結(jié)節(jié)狀或腫塊，色澤紫紅，可多發(fā)而布及全身或少數(shù)幾個散布于體表，且對放療敏感。與AML相關(guān)的良性皮膚損害還有多形性紅斑、S綜合征、膿瘡病、壞疽病等，皮膚活檢可鑒別。13精選ppt臨床表現(xiàn)〔五〕2〕

眼部改變AML視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜浸潤比ALL少見，可合并出血或引致失明，眼底浸潤往往提示合并CNS受累。3〕、口腔牙齦改變25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤出現(xiàn)牙齦增生，嚴(yán)重者牙齦腫脹如海綿狀，外表破潰出血，但AML其他亞型牙齦增生少見?？诒丘つぁ⒈馓殷w或舌體浸潤那么較不多見。14精選ppt臨床表現(xiàn)〔六〕4〕肝、脾、淋巴結(jié)腫大

見于約40%的病例(M5型較多見)，與ALL相比其發(fā)生率較低，腫大的程度也較輕(肝脾通常肋下剛觸及至肋下<4CM)，明顯的肝、脾、淋巴結(jié)腫大發(fā)生率一般≤10%。15精選ppt臨床表現(xiàn)〔七〕5〕

骨關(guān)節(jié)痛發(fā)生率約20%，比ALL少見。骨關(guān)節(jié)痛易發(fā)生在肋骨、脊椎骨，或肢體長骨及肘、踝等大關(guān)節(jié)，偶爾可出現(xiàn)骨壞死，但關(guān)節(jié)滲液稀見。胸骨壓痛是常見體征，有助于白血病診斷。6〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(CNSL)初診AML的發(fā)生率不詳，但包括復(fù)發(fā)時的全病程CNSL總發(fā)生率兒童為5%～20%，成人約15%，明顯低于ALL。16精選ppt臨床表現(xiàn)〔八〕7〕

粒細(xì)胞肉瘤是有原?；蛟瓎魏思?xì)胞組成的一種髓外腫瘤，又名綠色瘤，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)和皮膚，好發(fā)在眼眶、副鼻竇、胸璧、乳房、唾液腺、縱隔、神經(jīng)、胃腸道和泌尿生殖系等處。AML還可以發(fā)生心臟、心包、肺、胸膜、腎及胃腸等各種器官、組織的浸潤，但一般很少導(dǎo)致出現(xiàn)臨床病癥。睪丸、前列腺、卵巢、子宮浸潤較少見。17精選ppt護理問題1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。3、出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)憂治療效果差、死亡率高有關(guān)。18精選ppt5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反響有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、出血、電解質(zhì)紊亂等。19精選ppt1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1〕休息與適度活動：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動方案，鼓勵生活自理，假設(shè)脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應(yīng)停止活動。活動時有人陪伴，防止跌倒2〕給氧：改善組織缺氧病癥，給氧時給予舒適體位〔半坐臥位〕20精選ppt2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。1〕病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)病癥，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2〕預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原那么3〕做好根底護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔21精選ppt3、出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。1〕增加臥床休息的時間2〕忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟3〕排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑4〕沐浴時水溫勿過高及用力擦洗5〕常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間6〕密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血病癥。22精選ppt4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)憂治療效果差、死亡率高有關(guān)。1〕耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)出內(nèi)心的感受2〕向患者說明長期的負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3〕向患者介紹治愈的典型病例4〕根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5〕囑家屬多關(guān)心、陪伴與撫慰病人23精選ppt5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反響有關(guān)。1〕給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善全身狀況2〕合理安排飲食時間，少量多餐，化療期間有消化道病癥及時對癥處理3〕遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血4〕嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反響24精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防1、感染：是白血病患者最常見的死亡原因之一。由于白血病造成正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥，常引起感染的細(xì)菌有：革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌，大腸桿水痘帶狀皰疹病毒，25精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

單純皰疹病毒等，此外卡氏肺囊蟲感染也常見，上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。因此患者要注意保暖、防止受涼、講究個人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方。經(jīng)常檢查口腔、咽部有無感染，學(xué)會自測體溫。26精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

2、腸功能衰竭：由于治療白血病中的化療藥物，放療手段影響腸胃功能，而導(dǎo)致怕胃功能衰竭菌，克雷白氏桿菌等，霉菌感染以白色念珠菌，曲霉菌，毛霉菌擴頭毛孢子菌等?；颊叩臓I養(yǎng)補充成為一個突出的問題，目前采用高營養(yǎng)輸液僅解決局部問題，營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎，腸炎等并發(fā)癥。27精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

3、高尿酸血證：正常人由于核酸代謝分解，每日尿中排出尿酸300～500mg，白血病患者因大量白血病細(xì)胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數(shù)十倍，當(dāng)患者接受化療，放療等治療時那么出現(xiàn)高尿酸血癥，因此白血病患者必須補充較充分的液體，以保證一定的尿量，并服用別嘌醇，如發(fā)生腎功能衰竭那么須限制補液量，并作透析治療。28精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

4、肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒細(xì)胞減少，免疫功能降低，常常導(dǎo)致肺部感染，此外白血病細(xì)胞，浸潤可阻塞肺部小血管，支氣管而發(fā)生呼吸困難，呼吸窘迫綜合征，胸片可有毛玻璃狀或粟粒網(wǎng)狀，可作肺部放射的試驗性治療。29精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

5、電解質(zhì)失衡：白積壓病治療過程中常因白血病細(xì)胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多，又因化療引起飲食欲差，消化系統(tǒng)功能紊亂，納入量缺乏而致低血鉀，或因白血病細(xì)胞破壞使磷釋放增多，導(dǎo)致低鈣等，因此在治療過程中要注意鉀，鈣，鈉等電解質(zhì)濃度。30精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

6、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)：播散性血管是一組嚴(yán)重的出血綜合征。AML-M3并發(fā)DIC的早期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)、現(xiàn)出血傾向及微循環(huán)障礙。護理可見:(1)抽血輸液時,血液極易凝固且不易抽出。(2)注射后針眼滲血不止或注射部位出現(xiàn)片狀瘀斑。(3)用手指在患者胸腹部壓迫幾秒鐘,抬手后觀察皮。

31精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

膚,指痕呈蒼白,條紋清晰且不易消失。(4)頻發(fā)出現(xiàn)的鼻衄或牙齦滲血經(jīng)過一般止血處理不易自止。(5)皮下出血伴無痛性血尿或便血。發(fā)現(xiàn)上述情況,應(yīng)考慮DIC發(fā)生的可能,須立即報告醫(yī)生明確DIC診斷，并給予處理。32精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

對并發(fā)DIC的病人應(yīng)加強病情觀察,主要觀察內(nèi)容有:(1)原發(fā)病的病情;(2)出血傾向;(3)有無微循環(huán)障礙;(4)有無高凝和血管栓塞表現(xiàn);(5)有無黃疸、溶血表現(xiàn);(6)實驗室檢查結(jié)果,包括白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、3P試驗、D二聚體等。33精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

(1)保護皮膚黏膜完整,防止碰傷。盡量減少穿刺的時機,采用靜脈留置針,既可保護患者的血管,又減輕患者痛苦及出血時機。禁止針頭在皮下反復(fù)穿插。(2)囑患者勿用手挖鼻,鼻腔枯燥時,給予無菌石蠟油滴鼻,鼻腔出血,取半臥位,囑勿將血咽下,前額部冷敷或1∶1000腎上腺素棉球填塞。如出血不止,可用油紗條填塞鼻腔壓迫止血,一般48～72h取出,麻黃素滴鼻液34精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

滴鼻,保持鼻部清潔。(3)做好口腔衛(wèi)生指導(dǎo),暫禁刷牙,用3%雙氧水棉球?qū)⒖谇粌?nèi)的血痂擦洗干凈,再用碘甘油涂齒齦緣。35精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

7、出血：白血病患者由于白血病細(xì)胞惡性增生，血小板明顯減低，易引起呼吸道，消化道，泌尿系出血，尤其是顱內(nèi)出血。發(fā)現(xiàn)消化道出血時,囑患者暫禁食,臥床限動，保持情緒穩(wěn)定,密切觀察面色、脈搏、血壓、柏油樣便量并做記錄,生理鹽水20ml加凝血酶500U稀釋后口服,3～4次/d，及時與醫(yī)生聯(lián)系配血,做好急救準(zhǔn)備。36精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

(5)眼底出血時,囑患者臥床休息,勿揉擦眼球,以防加重出血。(6)顱內(nèi)出血是威脅患者生命的重要并發(fā)癥，一旦發(fā)生,危及生命。保持大便暢通,排便時勿過度用力以免顱內(nèi)出血。患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁進而意識障礙,頸項強直,肢體癱瘓時,常提示顱內(nèi)出血,密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏及呼吸變化。37精選ppt并發(fā)癥及預(yù)防

一旦發(fā)生變化須立即報告醫(yī)生。同時將患者平臥,頭側(cè)一邊,保持呼吸道暢通,吸氧,準(zhǔn)備好降顱壓藥物,配合醫(yī)生積極搶救。38精選ppt病情觀察1.觀察皮膚粘膜蒼白程度，有無牙齦腫脹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等白血病細(xì)胞浸潤病癥。2.觀察體溫，注意各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的感染病癥。3.觀察有無出血傾向，如皮膚粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、顱內(nèi)出血等病癥，警惕DIC發(fā)生。39精選ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(CNSL)？中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(CNSL)可以發(fā)生在各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最