骨活檢在CKD-MBD中的再認識

腎性骨營養(yǎng)不良骨-血管軸對話越來越多的證據顯示，骨骼不僅僅是運動器官，且是一個能夠產生能量，葡萄糖和礦物質代謝的各種激素的內分泌器官。由此可見，骨骼不僅是CKD并發(fā)癥的受累器官，也可能是CKD礦物質紊亂的驅動因素。終末期腎病患者骨折風險增加JadoulM,etal,KidneyInt2006;70:1358–1366

DN、TS患者骨折風險增加BallAM,etal,JAMA2002;288:3014–3018維持性血液透析病人骨折發(fā)生率明顯高于普通人群三萬多HD需住院骨折發(fā)生率達3%TentoriF,etal.KidneyInt,2021;85:166–173骨折后死亡率和再住院率明顯增加

生化指標可能存在骨病理異常ClinJAmSocNephrol2021，4:1484–149343例血透病人

血清指標對于PD骨病類型的診斷的敏感性和特異性KidneyInt.2021May;87(5):1039-4541例腹透病人指南推薦的PTH范圍對于骨轉運的預測準確性不高AmJKidneyDis.2021;67(4):559-566檢測手段骨骼生物標志物和骨成像技術，如雙能X射線吸收測定法〔DXA〕，磁共振成像〔MRI〕，高分辨率外周定量計算機斷層掃描〔HR-pQCT〕，18F-氟正電子發(fā)射斷層掃描等，可能有助于評估骨骼健康和預測CKD骨折，但具有局限性。用四環(huán)素標記的骨活檢可以檢測骨結構特性，對骨質量和骨強度進行評估?？梢詰脦追N互補的分析技術，如顯微鏡〔組織形態(tài)測定和免疫組織化學〕，成像技術，光譜和分子診斷。在日常臨床實踐中，骨活檢可以通過檢測骨轉換和礦化來進行臨床決斷。1.TorresPU,SeminNephrol，2021;34:612–6252.MallucheHH,NatRevNephrol2021;9:671–680骨活檢是腎性骨病和分類的金標準骨的構成骨：由軟骨關節(jié)、骨骺板的鈣化軟骨〔發(fā)育個體〕、骨髓腔、骨皮質和骨松質構成。骨組織：由長骨和扁骨的骨皮質和骨松質區(qū)域的礦化成分和非礦化成分〔類骨質〕組成。骨組織共有3種細胞類型：成骨細胞-骨細胞-破骨細胞。骨的構成

破骨細胞不斷的重吸收骨，形成侵蝕外表，成骨細胞產生未礦化的類骨質，繼而類骨質被礦化，從而填充破骨細胞留下的骨缺損。細胞外基質主要是被羥磷灰石結晶沉積的I型膠原網絡。根據部位分成皮質骨和松質骨〔小梁骨〕.皮質骨非常緊密、無活力、有血供，分布于骨的外表，提供硬度和強度；松質骨由骨小梁網絡構成，代謝較為活潑，提供了骨的抗壓性，松質骨內除了骨小梁就是脂肪組織和造血組織〔骨髓〕。以下圖是一個橫貫髂嵴的骨活檢標本成骨細胞破骨細胞一個骨小梁的Goldnertrichome染色,礦化的骨質染成綠色,未礦化的類骨質染成紅色,類骨質的外表被成骨細胞覆蓋.骨活檢步驟1、四環(huán)素標記2、活檢步驟〔血透患者當天不宜活檢〕部位：后髂棘患者取臥位，消毒后取后髂棘內2cm處進針，局部用1%利多卡因溶液10ml麻醉皮膚、皮下組織和骨膜，皮膚切口；鈍性別離皮下組織和肌肉，暴露髂棘骨膜，活檢器指向肚臍方向，轉動套針外套，直到取得骨組織3、標本處理四環(huán)素標記四環(huán)素標記-取材-標本處理-染色-組織形態(tài)計量學分析骨組織形態(tài)學參數(shù)骨重建發(fā)生于空間分散的根本多細胞單位〔BMU〕，活化的BMU數(shù)目和BMU中的骨吸收量是決定骨轉換率的關鍵因素。骨組織形態(tài)劑量學變量由顯微鏡下的測量值〔面積、周長和厚度〕衍生過來，評價指標分為結構參數(shù)和骨重建參數(shù)兩類，后者在分為靜態(tài)參數(shù)和動態(tài)參數(shù)兩種。一般臨床應用的只考慮松質骨的形態(tài)計量學變化，如果需要了解骨骼的生長發(fā)育狀況或促骨骼合成治療反響，亦可以同時進行皮質骨的形態(tài)劑量學測定和分析。骨組織形態(tài)學參數(shù)結構參數(shù)：松質骨體積〔單位mm內骨小梁體積占松質骨體積的百分數(shù)〕，骨小梁厚度或寬度〔寬度越寬，骨量越多〕，骨小梁數(shù)量〔數(shù)量越多，骨量越多〕，骨小梁別離度〔相鄰兩個骨小梁之間的平均距離，別離度越大，骨小梁之間距離就越大，骨就越疏松〕靜態(tài)骨重建參數(shù)：類骨質厚度〔類骨質是指未礦化骨〕、類骨質外表、類骨質體積、成骨細胞外表、破骨細胞外表，侵蝕面(erodedsurface,ES/BS)：吸收腔占骨小梁外表的百分比動態(tài)骨重建參數(shù)〔提供骨形成率的信息，只有在進行活檢前對患者進行四環(huán)素標記才產生。利用四環(huán)素能與骨特異結合并沉積在骨礦化前沿的特性，把時間因素標記在骨的重建過程中〕：礦化面積〔骨小梁礦化外表占總骨小梁外表的百分比，測量在四環(huán)素標示期間新骨礦化沉積占骨外表的比例〕，礦化沉積率(mineralappositionrate,MAR)：它是骨小梁外表礦化層形成的速度，是由雙標記間的距離除以標記間隔時間得到的，礦化延遲時間(mineralizationlagtime，Mlt/day)：類骨質形成以及其后礦化的平均時間，計算公式是類骨質沉積率除以類骨質寬度。骨形成率(boneformationrate:BFR/BS)：單位時間內單位骨外表形成新骨的速率，這是以礦化外表乘以礦化沉積率計算的。

修訂的原因是：有越來越多的CKD合并低骨密度、高骨折風險的病人，從抗骨質疏松的藥物中獲益。所以有高骨折風險的病人，就算不能行骨活檢，也應該嘗試使用抗骨吸收藥物。骨活檢的目的排除不典型的骨病判斷骨轉運狀態(tài)-這一點非常重要，因為這決定了腎性骨病治療的藥物，比方西那卡塞、骨化三醇、維生素D類似物是應該用還是停藥判斷有無礦化缺失-這也和治療相關，比方：停用鋁制劑、治療低磷血癥或者維生素D缺乏AmJKidneyDis.2021Sep20.pii:S0272-6386(17)30898-3骨活檢實踐模式：一項歐洲調研調研人群：總調研人數(shù)230人，其中歐洲決議成員13人。78名受邀人員完成調研，答復率32%，覆蓋歐洲所有地域。受訪者從事：臨床腎臟病學〔50％〕，透析〔26％〕，移植〔9％〕和研究〔9％〕。89%受訪者在在高等院校醫(yī)院工作。NephrolDialTransplant(2021)1–6doi:10.1093/ndt/gfw468NephrolDialTransplant(2021)1–6，doi:10.1093/ndt/gfw468