護(hù)理文書的書寫規(guī)范及管理規(guī)定

主要內(nèi)容：一、護(hù)理文書概念二、護(hù)理文書的意義三、醫(yī)療病歷與護(hù)理文書關(guān)系四、護(hù)理文書基本要求及內(nèi)容五、體溫單要求及內(nèi)容六、入院評估單要求及內(nèi)容一、護(hù)理文書概念

體溫單醫(yī)囑單評估單護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單

二、護(hù)理文書意義1、護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)

。

2、體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。三、醫(yī)療病歷與護(hù)理文書關(guān)系1、原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性。2、醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多。3、護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確。4、護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)法律責(zé)任。因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識。四、護(hù)理文書書寫基本要求1、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。2、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，時間采用24小時制，具體到分鐘。3、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。四、護(hù)理文書書寫基本要求4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可以用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。5、實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。6、因搶救危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補(bǔ)記，并加以注明。

四、護(hù)理文書書寫基本要求一般護(hù)理記錄單觀察與記錄住院患者從入院到出院期間病情客觀動態(tài)變化.書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號）；項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。四、護(hù)理文書書寫基本要求書寫要求：1、護(hù)理觀察記錄單適用于病危、病重、特級護(hù)理以外的所有患者。2、按要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。3、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。四、護(hù)理文書書寫基本要求

書寫要求：4、一級護(hù)理每天至少記錄一次。注意記錄生命體征、皮膚情況、引流液情況、專科護(hù)理觀察處置等內(nèi)容。5、術(shù)后患者主要記錄生命體征、傷口敷料、引流管及引流液情況，手術(shù)當(dāng)天至少每班交班前記錄一次，術(shù)后三天，每天至少紀(jì)錄一次。6、有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)者，至少每兩小時記錄一次。7、醫(yī)囑改“病重”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的其他欄內(nèi)記錄“患者病情重，醫(yī)囑予病重或者病危”。四、護(hù)理文書書寫基本要求

危重患者護(hù)理記錄單書寫要求：1、首次病情記錄：護(hù)士應(yīng)簡明扼要地交代診斷、病情、經(jīng)過的處置和效果、護(hù)理級別、病情程度。2、記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價，記錄應(yīng)完整、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。3、手術(shù)患者記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況，患者返回病房時間、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況。

四、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求

4、昏迷、臥床患者每班至少交代皮膚情況一次。5、出入量記錄每日17:00小結(jié)，用紅筆畫一條橫線，計算出入量，并分類進(jìn)行小結(jié)，次日晨7:00總結(jié)。

6、危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。五、體溫單要求及內(nèi)容

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。1、新院或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者，測體溫測2次/日，連測3天.小兒4次/日.連測3天，體溫正常改為1次/日.2、特級護(hù)理無發(fā)熱者的病人6次/日，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。3、病危、病重、一級護(hù)理4次/日，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。4、手術(shù)、分娩患者，術(shù)前晚加測體溫一次，手術(shù)、分娩后測體溫3次/日，連測3天。五、體溫單要求及內(nèi)容5、發(fā)熱患者：腋溫在37.2~38.1℃4次/日；38.2℃以上者6次/日，體溫降至38.2℃以下24小時后改為4次/日。39℃以上者應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，降溫30分鐘后須測試體溫。體溫正常后3天改1次/日.五、體溫單基本要求6、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。7、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，灌腸用符號