急性肺栓塞的介入治療首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院張維君介入性心臟病學發(fā)展簡史（1）AndreCournand描述心導管檢查始于1844年,當時ClaudeBernard在馬的頸靜脈和頸動脈進行插管送入左右心室行導管檢查。1929年Forssmann在熒光屏監(jiān)視下暴露自己的左上臂靜脈將導管經(jīng)靜脈送入右心房。1930年Kiein報道了11例病人進行右心導管檢查。1947年Dexter報道了先天性心臟病的右心導管檢查。1953年Seldinger應用經(jīng)皮穿刺技術進行左、右心導管檢查。介入性心臟病學發(fā)展簡史（2）60～70年代心導管檢查作為一種介入性治療手段得到了長足的發(fā)展。1964年Doter醫(yī)生應用同軸導管擴張周圍血管取得成功。從1977年9月Gruentzig在瑞士蘇黎士大學首例進行了冠狀動脈成形術獲得成功后，介入性心臟病學領域迅速發(fā)展,較多的應用于冠狀動脈疾病,在周圍動脈疾病、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟疾病等方面也取得了一定進展，但直到近數(shù)年才應用于肺動脈疾病的治療。肺栓塞介入治療開展情況KasperW對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結果是接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。日本也有報道廣泛型急性肺栓塞（APE）經(jīng)介入治療后，肺動脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急性肺栓塞的介入治療，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對24例危重急性肺栓塞患者進行導管吸栓和導管內(nèi)給藥溶栓，癥狀緩解率達95.8%。肺栓塞介入治療的適應證1998年Sors提出導管介入治療肺栓塞(PE)的適應證：急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實施者并需要有經(jīng)驗豐富的導管操作組。我們認為肺栓塞介入治療的適應證包括：急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌癥者；開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。

肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準故仍具有最終診斷價值，但隨著越來越多的診斷方法的出現(xiàn)，其應用正在逐漸減少，主要應用于非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷或無法作出診斷時。但在肺栓塞的介入治療中，肺動脈造影是首要和必要的步驟。肺動脈造影的入路：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和肘正中靜脈。PE肺動脈造影的征象肺動脈分支有充盈缺損，該相應肺葉、段的遠端分支延遲充盈或不充盈肺動脈分支完全截斷肺動脈分支延遲充盈肺動脈局部有狹窄肺動脈主干和左、右肺動脈遠端有擴張肺動脈造影的造影劑總量和

注射速率造影劑總量一般為40~50ml，注射速率為20~30ml/sec選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/sec超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應相對減少隨著造影劑、造影設備的改進和操作者的熟練程度和經(jīng)驗的增加,肺動脈造影是安全的，但在右心導管檢查開展較少的醫(yī)院，此項檢查還是存在一定風險，尤其是合并肺動脈高壓者。介入治療主要包括以下幾個方面：

導管內(nèi)溶栓：

理論上肺動脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小,但Werstraete等對比了導管到達血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管,而后者在到達血管時增加出血的危險性,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法。國內(nèi)有報告對4例APE患者經(jīng)DSA導管沖擊性灌注UK溶栓效果滿意，其特點在于一般的溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，而此4例病人病程7-35天，經(jīng)放射介入性溶栓治療后均達到血管再通。提示病程長的動脈阻塞段并不一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。導絲引導下導管血栓搗碎術：

ThomasSR報告可用旋轉豬尾導管進行碎栓。ZwaanM進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導管、clotbuster、Hydrolyser導管以及改良的hydroly