糖尿病患者的麻醉青島市立醫(yī)院麻醉科劉延莉1糖尿病介紹糖尿病是一種多系統疾病，它因最終導致微血管病變而直接或間接影響各個器官系統長期嚴密的血糖和血壓控制已被證明在阻滯糖尿病并發(fā)癥的發(fā)作和相應靶器官損傷嚴重性方面成效卓著。嚴密血糖控制在圍術期也被提倡快速可靠的血糖測量手段的發(fā)展促進了術中血糖的監(jiān)測和借助胰島素治療的精確血糖控制。2糖尿病分型1型糖尿病，以前的青少年或胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）――免疫介導，在有遺傳傾向個體與自發(fā)性胰島β－Cell功能障礙引起胰島素分泌不足有關。――治療是應用外源性胰島素。2型糖尿病，以前的非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）。――由于不同的遺傳以及環(huán)境因素導致的胰島素抵抗和/或相對的胰島素分泌不足所致。――治療有多種模式：飲食，鍛煉，藥物如促進胰島素分泌（如磺脲類），增加胰島素敏感性（如二甲雙胍）以及外源性胰島素本身。3糖尿病分型3型糖尿病由各種類型的特殊糖尿病類型組成――胰腺性疾?。耗[瘤，慢性胰腺炎，血色病。――內分泌疾病（由于抗胰島素激素的過渡分泌）。如Cushing’s綜合癥（皮質醇）；肢端肥大癥（生長激素）；甲狀腺毒癥（甲狀腺素）。――藥物、化學制劑：糖皮質激素，利尿劑如呋塞米。4型糖尿病或妊娠糖尿病――30～50％10年內發(fā)展為2型糖尿病

4術前評估判斷糖尿病分型和持續(xù)時間及其詳細治療1、性質，治療持續(xù)時間及順應性2、以糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為依據的適當的血糖控制，其水平>9％（正常3.8-6.4%）提示控制不足。

3、靶器官累及的存在和嚴重性5術前評估鑒別評估相關醫(yī)學情況的嚴重性：心血管系統：高血壓，冠心病，腦血管疾病，周圍血管疾病。腎臟系統：糖尿病腎病。水電解質紊亂及酸堿失衡。神經系統：外周神經病，自主神經病。視覺系統：早期白內障，糖尿病視網膜病。6術前評估麻醉處理相關的：滲透性利尿伴脫水、酮癥酸中毒或非酮癥高滲性酸中度是醫(yī)療緊急情況需要在手術前進行復蘇和穩(wěn)定治療。合并高血壓、CHD、缺血性心臟病和外周動脈硬化患者圍術期血流動力學波動大，風險高。由于糖尿病腎病，腎臟對麻醉藥以及其他藥物的排泄功能受損導致延長的藥理學效應或藥物過量。自主神經病，影響30～40％的糖尿病病人，增加胃排空延遲、圍術期低體溫、體位性低血壓、不良心血管反射及靜息心肌缺血的風險。7術前評估麻醉處理相關的：軟組織增厚和關節(jié)固定包括顳下頜關節(jié)、寰枕關節(jié)及頸椎增加喉鏡檢查和氣管插管的難度。低血糖、高血糖風險或腦血管功能降低可能導致意識水平變化。在心跳停止和腦血管卒中情況下，與非糖尿病病人相比糖尿病患者將會有更為嚴重的神經學后果。這可能與乳酸酸中毒導致的無氧代謝有關。感染機率高，血糖控制不好的傷口可能遷延愈合，并且肺部感染機率高尤其對于肥胖和吸煙的患者8術前準備了解病情進行必要化驗檢查控制DM并發(fā)癥，糾正代謝異常，改善全身癥狀。合并感染者術前積極控制感染合理應用抗生素，處理好局部感染病灶。盡量安排為術晨首臺以縮短禁食時間，術前給予鎮(zhèn)靜藥減輕焦慮緊張9大型手術糖尿病患者用藥圍術期胰島素需求量隨機體對手術的應激反應而變化，并且延續(xù)到手術結束。所以降糖藥的性質和用量需要相應調整。1型糖尿?。洪L效胰島素（鋅胰島素結晶）應停用以短效或中效胰島素代替。2型糖尿病：大型手術前2天停用二甲雙胍，因其可能促使乳酸酸中毒。氯磺丙脲需要停用3天因為它的作用時間可持續(xù)36小時，應對患者進行頻繁血糖監(jiān)測以防低血糖的發(fā)生。短效口服降糖藥如格列本脲可以做為胰島素的替代用藥。術前已用長效或中效INS者最好術前1～3天改用正規(guī)INS.10術中管理之麻醉方式選擇盡管區(qū)域麻醉技術被認為值得推薦但沒有明顯證據證明有哪種技術優(yōu)于其他。但是值得一提的是脊髓阻滯可能使患有自主神經疾病的患者出現嚴重低血壓，這種患者在選擇區(qū)域麻醉時還要考慮到周圍神經疾病的發(fā)生率。麻醉劑和監(jiān)測技術的選擇取決于手術范圍和系統性疾病如冠心病、高血壓和腎病的嚴重性。應該試圖減弱手術造成的應激反應，因為它導致應激激素如兒茶酚胺及其他介質的釋放，這些應激激素的釋放對心血管系統有不利影響。

11術中管理之氣道管理與定位由于關節(jié)組織中膠原蛋白的沉積，關節(jié)活動型降低。頸椎固定使喉鏡置入和氣管插管難度增加，而且有可能需要清醒狀態(tài)下纖支鏡引導插管。術中需要仔細定位來降低肌肉骨骼和神經血管損傷的可能12術中管理之血糖控制多數接受小型手術的糖尿病患者不需要應用胰島素。避免血糖大范圍波動因為不論高血糖還是低血糖都不是所期望的。麻醉中的患者低血糖的發(fā)生是非常危險的，因為一些警告性癥狀往往被掩蓋，如出汗，不安，腹痛以及腦部并發(fā)癥的發(fā)生等。而高血糖可能導致滲透壓升高，滲透性利尿和脫水。避免血糖濃度的大幅度降低因為除了引起低血糖還可能出現嚴重的低血鉀。血糖控制不良或需要大劑量胰島素方能較好控制的糖尿病患者需要嚴密的監(jiān)測并相應調整胰島素的用量。13術中