慢性心衰患者6公里行走試驗(yàn)與運(yùn)動峰耗氧量評價(jià)的研究進(jìn)展

6分鐘步行測試已成為客觀評估慢性心力衰竭患者心跳功能的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)生必須熟悉6分鐘步行體驗(yàn)的方法和應(yīng)用。在本文中，我們將介紹6分鐘的步行體驗(yàn)。1.6慢行系統(tǒng)治療慢性心力衰竭患者心功能的臨床研究1968年Cooper發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動平板試驗(yàn)中最大氧耗量與12min跑步的距離高度相關(guān),由此提出應(yīng)用12min跑步評價(jià)肺功能的建議。1976年McGavin提出12min步行試驗(yàn)可以替代12min跑步。1982年Butland發(fā)現(xiàn)6分鐘步行試驗(yàn)對肺功能的評價(jià)能達(dá)到12min步行的效果。1985年Guyatt提出6分鐘步行試驗(yàn)在評價(jià)慢性心衰患者心功能時(shí)穩(wěn)定性好、重復(fù)性強(qiáng),此后又有多項(xiàng)有關(guān)慢性心衰的臨床研究均采用6分鐘步行試驗(yàn)評價(jià)心功能。2002年和2005年ACC/AHA頒布的慢性心衰診斷和治療指南中明確將6分鐘步行試驗(yàn)做為心功能評定的一項(xiàng)指標(biāo)。2.6靜脈血氧差和心排血量的累積評價(jià)慢性心衰患者最客觀的指標(biāo)是運(yùn)動峰耗氧量(PVO2),運(yùn)動峰耗氧量是達(dá)到最大運(yùn)動量后,動靜脈血氧差和心排血量的乘積。反映的是心排血量隨機(jī)體代謝需要而增加的能力,是慢性心衰患者長期無事件生存最好的預(yù)測因子。但檢測運(yùn)動峰耗氧量的儀器昂貴、方法復(fù)雜,臨床應(yīng)用有局限性。臨床試驗(yàn)證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)與運(yùn)動峰耗氧量具有良好的相關(guān)性,眾多學(xué)者認(rèn)為6分鐘步行試驗(yàn)可替代運(yùn)動峰耗氧量評價(jià)心功能。3.6試驗(yàn)注意事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)方法是在平坦的地面劃出一條30.5m的直線,兩端各置一座椅,供研究者和受試者使用。受試者沿直線盡自己所能快速行走,直到6min停止,以研究人員喊“?！钡淖詈笠徊綖橹箿y量步行距離(圖1)。測試中需注意以下事項(xiàng):(1)正式行走前可先試走2次,休息1h后,再行走2次,如4次行走距離的差距小于10%,則以4次結(jié)果的均值為準(zhǔn),否則再增加1次;(2)行走時(shí)沿直線盡可能快速行走,避免快速轉(zhuǎn)身和走環(huán)形路線;(3)試驗(yàn)中研究者坐在一端計(jì)時(shí),可不干擾患者,不用鼓勵(lì)性語言;也可定時(shí)用固定、平穩(wěn)的鼓勵(lì)性語言,對同一患者應(yīng)采用一致的方法,目前國外多采用鼓勵(lì)性方法;(4)6min內(nèi)如患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、顏面蒼白則停止試驗(yàn);(5)試驗(yàn)前后研究者應(yīng)記錄患者的血壓和心率、呼吸次數(shù),有條件時(shí)也可同步檢測血氧飽和度;(6)試驗(yàn)中應(yīng)備用硝酸甘油等搶救藥品;(7)試驗(yàn)的環(huán)境應(yīng)安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜。4.6運(yùn)動峰氧耗量的影響6min步行的距離越長提示患者的運(yùn)動耐量越大,心功能越好。步行距離為150~425m時(shí),其與運(yùn)動峰氧耗量的相關(guān)性最好。1993年Bittner根據(jù)病情將6分鐘步行試驗(yàn)的結(jié)果分為4級(表1),這種測試結(jié)果分級與NYHA分級正好相反,即級別越低,心功能越差。5.6運(yùn)動耐量的評價(jià)1993年《6分鐘步行試驗(yàn)指南》的建議,6分鐘步行試驗(yàn)主要適用于:(1)病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能的評價(jià);(2)心肌缺血患者運(yùn)動耐量的評價(jià);(3)慢性肺部疾患患者肺功能的評價(jià)。6分鐘步行試驗(yàn)的絕對禁忌證:1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。相對禁忌證:(1)靜息心率>120bpm;(2)收縮壓>180mmHg,舒張壓>100mmHg;(3)惡性室性心律失?；颊?(4)年老體弱,極度肥胖患者;(5)嚴(yán)重瓣膜病患者;(6)有關(guān)節(jié)和精神、神經(jīng)疾病患者。6.6min步行試驗(yàn)的距離6分鐘步行試驗(yàn)受多種生理和病理因素的影響,醫(yī)生應(yīng)了解這些影響因素,在試驗(yàn)過程中,盡可能避免。(1)性別:臨床研究顯示,6分鐘步行試驗(yàn)中女性比男性行走的距離短?？赡芘c女性身材矮小、腿相對短、缺乏鍛煉、耐力差有一定的關(guān)系。(2)年齡:隨著年齡的增長,6min步行的距離縮短。這在正常人群中已得到證實(shí)。(3)鼓勵(lì)性語言:6分鐘步行試驗(yàn)時(shí)使用鼓勵(lì)性語言可以增加行走的距離,試驗(yàn)表明給予鼓勵(lì)比不給予鼓勵(lì)相比,行走距離可提高6%。(4)其他:情緒亢奮或熟悉6分鐘步行試驗(yàn)者,步行距離可能長;而情緒低落或未做過6分鐘步行試驗(yàn)者,以及設(shè)置行走距離過短需反復(fù)轉(zhuǎn)身時(shí),步行距離可能縮短。7.運(yùn)動能力檢測(1)運(yùn)動峰耗氧量測定:測定患者運(yùn)動到極量時(shí)的氧耗量是評價(jià)心功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。但該檢查設(shè)備復(fù)雜,需專業(yè)人員,再則運(yùn)動峰耗氧量的測定要求患者運(yùn)動到極量,而多數(shù)心衰患者的運(yùn)動能力低,達(dá)不到極量運(yùn)動,對嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者也不安全。但作為評價(jià)亞極量運(yùn)動能力的檢測方法,6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)芊从承乃セ颊呷粘；顒訒r(shí)心功能狀態(tài)。多數(shù)臨床試驗(yàn)證明二者具有良好的相關(guān)性。(2)美國紐約心功能分級(NYHA):是傳統(tǒng)評價(jià)心功能的指標(biāo),方法簡便,但NYHA分級主要依據(jù)患者日常生活受限的程度進(jìn)行分級,受醫(yī)生判斷的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素影響,分級存在很大的主觀性。在左室收縮功能相似情況下,患者對生活能力的描述存在很大的差別。另外NYHA的Ⅰ和Ⅳ級較易區(qū)別,但Ⅱ、Ⅲ級之間卻難以區(qū)分。因此NYHA分級評價(jià)心功能時(shí)客觀性、重復(fù)性和敏感性均存在一定的缺陷。6分鐘步行試驗(yàn)的客觀性和可重復(fù)性均優(yōu)于NYHA分級。8.6min步行試驗(yàn)(1)評估心衰患者的心功能:6分鐘步行試驗(yàn)作為評估心功能的一種方法日益受到重視,在健康人和心功能不全患者的對照研究中健康人6min步行距離遠(yuǎn)大于心功能Ⅱ、Ⅲ級的患者;Peeters等研究顯示NYHAⅡ級和NYHAⅢ級的老年患者相比,6分鐘步行距離有顯著性差異。研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者血漿腦鈉肽的水平與6分鐘步行試驗(yàn)的分級呈負(fù)相關(guān),即6min步行的距離越短,腦鈉肽的水平越高。這些結(jié)果說明6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)較為敏感的心功能評價(jià)指標(biāo)。(2)評估心衰患者的預(yù)后:多項(xiàng)研究證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)是嚴(yán)重心衰患者病死率和住院率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。在多因素生存分析中,6min步行距離是獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和血漿腎上腺素水平的預(yù)測因素。2006年歐洲心臟病協(xié)會心衰治療指南中指出:6分鐘步行試驗(yàn)6min步行距離小于300m可提供有用的預(yù)后信息。(3)指導(dǎo)心衰患者的治療:慢性心衰患者的治療是一個(gè)漫長的過程,需要一項(xiàng)簡便、