膽管癌的護(hù)理查房市中醫(yī)院腫瘤科2015-10-26一、膽管癌的相關(guān)知識(shí)二、疾病匯報(bào)三、護(hù)理問題及目標(biāo)四、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)疾病相關(guān)知識(shí)膽管癌的定義：指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50-70歲的男性多見。約50%-70%的膽管癌發(fā)生在1/3段膽管，即肝門部膽管。病因：尚不明確，但大量研究表明，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)。近年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)

一般分型：硬化型、乳頭型、結(jié)節(jié)型、彌漫型

按癌細(xì)胞類型、分化程度和生長方式，可分為：①乳頭狀腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥鱗狀細(xì)胞癌。以乳頭狀腺癌和高分化腺癌的療效最好肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)如圖

肝——

膽囊——膽總管——十二指腸——解剖與生理概述解剖膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于毛細(xì)膽管，開口于十二指腸乳頭。肝段、肝肝內(nèi)膽管：起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，逐級(jí)匯合成小葉間膽管、葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：由肝外左、右肝管及肝總管、膽囊、膽總管等組成。解剖與生理概述生理功能肝膽系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽汁的生成、分泌和代謝膽管和膽囊的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。膽囊：包括濃縮、儲(chǔ)存、排除膽汁和分泌的功能。濃縮和儲(chǔ)存膽汁：膽囊黏膜有很強(qiáng)的吸收膽汁中的水和電解質(zhì)的功能，可將膽汁中約90%的水分吸收，使之濃縮5-10倍并儲(chǔ)存于膽囊。排除膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛而實(shí)現(xiàn)，并隨進(jìn)食與否而斷續(xù)進(jìn)行。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護(hù)和潤滑膽囊.臨床表現(xiàn)1癥狀（1）黃疸：進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。（2）腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，隱痛，脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢，惡心，消瘦乏力等癥狀。2體征（1）黃疸：鞏膜，皮膚黃染。（2）膽囊改變：膽囊縮小不可觸及（3）肝大：部分病人有肝大，質(zhì)硬，有觸痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時(shí)間延長影像學(xué)檢查B超：了解腫瘤的位置，大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷處理原則主要為手術(shù)治療（1）中上段－－膽管空腸吻合術(shù)（2）下段－－胰十二指腸切除術(shù)晚期無法手術(shù)者選擇做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（膽道空腸吻合術(shù)），U形管引流術(shù)等或放置內(nèi)支架引流二、疾病匯報(bào)

病歷分析基本資料姓名何**性別男床號(hào)07

年齡70歲住院號(hào)****77主訴發(fā)現(xiàn)肝門占位1.5年，黃疸加重伴發(fā)熱4天現(xiàn)病史

患者2014年03月體檢發(fā)現(xiàn)肝門占位，04月02日在上海東方肝膽外科醫(yī)院行“膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)”，術(shù)中探查腫塊侵犯多支膽管，未能切除腫塊，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物及腹部CT檢查，考慮膽管癌。后患者及家屬拒絕放化療，一直對(duì)癥治療。2015年03月T管引流不暢，黃疸加重，06月至市一院行“經(jīng)皮肝穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后黃疸消退。09月22日黃疸加重，伴惡寒發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所靜滴抗生素效果不明顯，09月26日來我院就診，遂收住院。入院時(shí)：患者神清，精神差，時(shí)有右脅腹部隱痛不適，乏力，身目黃染，無發(fā)熱，無惡寒，無腹脹，無惡心嘔吐，無咳嗽氣喘，納食一般，大便色黃，小便黃，觀右下腹引流管在位，舌質(zhì)淡，苔白膩，癥屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。現(xiàn)患者神清，精神差，引流膽汁量甚少，身目黃染，時(shí)有右脅腹部隱痛不適，時(shí)有咳嗽，少痰，乏力，右鎖骨下深靜脈置管在位，內(nèi)置16cm，外露4cm；右下腹引流管在位，局部有滲液。過敏史：有磺胺類藥物過敏史

既往史：既往45年前曾患傷寒，自訴已痊愈，有左下肢靜脈曲張史5年。診斷中醫(yī)診斷：黃疸西醫(yī)診斷：膽管癌梗阻性黃疸引流術(shù)后膽道感染治療1.扶正抗癌、保肝、抗感染、營養(yǎng)、利尿排水、護(hù)胃、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥治療2.中藥湯劑健脾化濕，軟堅(jiān)散結(jié)三、護(hù)理問題及目標(biāo)1、疼痛：與腫瘤浸潤、局部壓迫有關(guān)目標(biāo)：患者訴疼痛減輕或消失2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善3、感染：與膽道感染、引流管上行感染有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，感染有所控制。三、護(hù)理問題及目標(biāo)4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸致使皮膚瘙癢、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者能描述可能