PAGEPAGE10附件1大型醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購置審查申請表設(shè)備名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱所在設(shè)區(qū)市填報日期填表說明1.凡申請裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，均應如實填報本表，不得空欄。2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請時的上一年度數(shù)據(jù)。3.“主要性能和用途”應詳細反映該設(shè)備可應用于哪些臨床學科、具體效用。4.“資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方，請分別注明各種來源所占比例。5.“操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機構(gòu)為申請醫(yī)療機構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。6.本表一式三至四份，由醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)區(qū)市（縣）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)療機構(gòu)等級聯(lián)系電話詳細地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、申請配置設(shè)備情況設(shè)備名稱（包括英文）主要性能和用途（可另附頁）主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來源備注：三、操作人員資質(zhì)情況姓名性別教育程度職稱資格名稱證書編號四、可行性研究（另附）五、醫(yī)療機構(gòu)簽章負責人簽名單位公章年月日六、縣級衛(wèi)生行政部門意見負責人簽名單位公章年月日七、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局意見負責人簽名單位公章年月日附件2大型醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購置可行性研究報告一、申請配置的必要性和依據(jù)（一）醫(yī)療機構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況、學科建設(shè)規(guī)劃等）（二）當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析（包括醫(yī)療機構(gòu)所在地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、預測社會、經(jīng)濟效益情況）二、申請設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進性、可靠性、質(zhì)量安全性）三、申請設(shè)備對醫(yī)療機構(gòu)臨床、科研工作的作用四、申請設(shè)備預期使用情況分析五、人員資質(zhì)情況（擬配置科室的主要臨床和技術(shù)人員情況、學科隊伍建設(shè)等）六、項目投資分析（項目總投資、資金來源和籌措方式等。）七、社會效益與經(jīng)濟效益分析（社會效益初評：包括學科建設(shè)、診斷/搶救/治療等臨床效果、病人住院日、病人來源分析；經(jīng)濟效益評價等）附件3大型醫(yī)療設(shè)備購置申請受理通知書編號：縣衛(wèi)生局：現(xiàn)已收到你局為申請購置的材料。經(jīng)核驗，申請材料：（1.齊全；2.不齊全）請于月日前補正以下材料：）本次專家評審定于年月進行，具體時間和地點另行通知。請組織有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)認真準備評審材料，按時參加現(xiàn)場評審。特此告知?？椊鹂h衛(wèi)生和計劃生育局年月日附件4大型醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購置信息登記表序號設(shè)區(qū)市醫(yī)療機構(gòu)名稱地址衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制形式醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)設(shè)備名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家購置金額(萬元)資金來源出廠時間配置時間設(shè)備性質(zhì)12345填表人：填表日期：蓋章：填表說明：1.序號：請以申報單位為單位。2.醫(yī)療機構(gòu)名稱：請按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的名稱規(guī)范填寫。3.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。4.床位數(shù)：請按當?shù)匦l(wèi)生行政部門核準的編制床位數(shù)。5.年門急診量：以上年度年底為準。6.所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。7.醫(yī)院等級：醫(yī)療機構(gòu)如參加了醫(yī)院等級評審，請注明醫(yī)院等級，如三級甲等、三級乙等。8.醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。9.設(shè)備名稱：請按設(shè)備規(guī)范中文名稱填寫，不得以英文縮寫代替。10.購置金額：以發(fā)票記錄為準，以萬元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈、租賃或合作經(jīng)營，該項不填。11.資金來源：分為（1）完全財政撥款；（2）部分財政撥款；（3）自有資金；（4）貸款；（5）捐贈；（6）國外貸款；（7）租賃；（8）合作經(jīng)營；（9）其他等八種形式。如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準填寫，并注明具體比例。12.出廠時間：指具體生產(chǎn)時間，到月即可。13.配置時間：請按到貨時間填寫，到月即可。14.設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機構(gòu)配置時，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。附件5大型醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購置許可證審批表證號：配置機構(gòu)機構(gòu)性質(zhì)詳細地址郵編設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置金額資金來源出廠日期配置日期設(shè)備性質(zhì)申報單位意見負責人：（公章）年月日市衛(wèi)生局意見經(jīng)辦人：（公章）年月日承辦意見經(jīng)辦人：年月日復核意見經(jīng)辦人：年月日審批意見審批人：年月日說明：1、證號由審批機關(guān)編號。2、機構(gòu)性質(zhì)：分為綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族、專科、婦幼保健、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他。3、資金來源：分為完全財政撥款、部分財政撥款、自籌（包括國