第九章疼痛與疼痛管理

健康心理學第一節(jié)：疼痛概述第二節(jié)：疼痛理論第三節(jié)：疼痛管理contents目錄：第一節(jié)疼痛概述疼痛的定義疼痛（Pain）一種與實際或潛在的組織損傷有關或類似的不愉快的感覺和情感體驗。（國際疼痛協(xié)會,InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP,2020)疼痛的關鍵特征疼痛（Pain）01疼痛是一種個人體驗，它會受到生理、心理和社會因素的不同程度的影響。02疼痛和痛覺是兩種不同的現(xiàn)象，不能僅僅從感覺神經元的活動來推斷疼痛。03通過個體的生活經歷，人們習得了疼痛的概念。04每個人對疼痛經歷的報告都應該受到尊重。05雖然疼痛通常起適應作用,但可能對個體功能、社會和心理適應產生不利影響。06語言描述只是表達疼痛的幾種行為之一，無法溝通并不代表人類或非人類動物沒有經歷疼痛。疼痛的意義有效警報尋找病因保護機制ABC促使患者發(fā)現(xiàn)自身疾病，并即時就醫(yī)。一些重大疾病的患者在患病初期往往會表現(xiàn)出相關的疼痛癥狀，這能夠提醒患者，避免疾病進一步惡化。雖然疼痛并不是疾病的特異屬性，但是大多數(shù)疾病都伴有一定程度的疼痛癥狀（劉小立，2020）。疼痛的位置、屬性、特點等往往能夠幫助醫(yī)護人員更快更好地確定患者的病因并對癥下藥。無論是人還是動物，在習得疼痛概念的過程中，由于對疼痛的恐懼，也會習得對可能造成疼痛的事件的回避（呂振勇，2013）。慢性VS.急性六大類疼痛慢性疼痛(chronicpain)是指持續(xù)或者反復發(fā)作超過3個月的疼痛。急性疼痛(acutepain)是指近期產生、持續(xù)時間較短、有明確病因的疼痛。炎性疼痛（inflammatorypain）

神經病理性疼痛（neuropathicpain）癌性疼痛（cancerpain）

痙攣性疼痛（spasticpain）心因性疼痛（psychogenicpain）

其他疼痛（otherpain）淺表痛（superficialpain）是由機械性、化學性、物理性的不良刺激引起皮膚和黏膜部位的疼痛，如刀割、針刺。深部痛（deeppain）是指內臟、關節(jié)、胸膜、腹膜等部位受刺激而產生的疼痛。牽涉痛（referredpain）指由內臟疾病引起的體表相應部位出現(xiàn)的疼痛或痛覺過敏。疼痛的類型淺表痛、深部痛和牽涉痛患者基于量表或問卷選擇符合自己疼痛情況的描述，對自身疼痛的程度等進行報告。適用于：成年人或12歲以上兒童eg.麥吉爾疼痛量表（McGillPainQuestionnaire,MPQ）、簡版MPQ量表、視覺模擬量表（VisualAnalogueScale,VAS）自我報告法疼痛的測量疼痛的測量eg.麥吉爾疼痛量表人們在疼痛的過程中往往也會伴隨其它行為表現(xiàn)，如呻吟、面部扭曲及其它可觀察到的痛苦的肢體行為等（Fordyce,1974）。因此，相關的行為也被納入了疼痛的測量范疇。eg.兒童：哭鬧、面部表情，軀體動作；東安大略省兒童醫(yī)院疼痛評分量表;老人：肢體動作、負面聲音、面部表情等；非言語性疼痛指標量表行為測量法通過測量生理指標來評估患者的疼痛程度;如：心率（Loggia,Juneau,&Bushnell,2011;Tousignant,Rainville,&Marchand,2005）、溫度（張文征等，2012）、皮膚電導及環(huán)境光下瞳孔不穩(wěn)定（Linetal.,2018）等。eg.紅外熱成像技術、肌電圖、功能磁共振成像……生理測量法疼痛的測量第二節(jié)疼痛理論疼痛理論的發(fā)展特異性理論（SpecificityTheory）

特異性理論認為每種感覺都有特定的神經通路，每條通路都存在一個特定的受體和相關的感覺纖維（初級傳入），這一感覺纖維只對某個特定的刺激敏感(Moayedi&Davis,2013)。

特定的感覺器官（傷害性感受器）具有達到或接近有害水平的閾值，其激活程度隨著有害刺激的強度而增加(Perl,2007)。不同形式的沖動沿著不同的路徑傳遞，選擇性地與特定的脊髓和腦干投射神經元相連(Perl,2007)。疼痛理論的發(fā)展強度理論(IntensityTheory)

強度理論認為外周感覺器官沒有低閾值和高閾值之分，傳入纖維通過產生低水平的電沖動傳導無害刺激，通過更高水平的放電信號傳導有害刺激(Perl,2007)。經過強度編碼的初級傳入纖維進一步激活具有廣泛閾值范圍（Widedynamicrange,WDR）的投射神經元，在這里投射神經元的弱激活被編碼為無害刺激，強烈激活被編碼為有害刺激(Perl,2007)。疼痛理論的發(fā)展模式理論(PatternTheory）

模式理論認為每個傳入神經元對不同強度的刺激存在獨特的反應模式以及廣泛的反應范圍,特定身體區(qū)域纖維群的激活模式決定了該刺激的性質和位置信息，這些信息進一步被中樞投射神經元識別和編碼。疼痛的閘門控制理論閘門控制理論認為外界刺激引發(fā)的神經沖動將傳入三個脊髓系統(tǒng)(孟景等，2011)：

脊髓背角的膠狀質細胞（substantiagelatinosa,SG）

投射到大腦的背柱神經系統(tǒng)

背角中的中樞傳導細胞（centraltransmissioncell,T細胞）神經系統(tǒng)中存在可以控制感覺輸入并選擇性激活大腦的中央控制觸發(fā)器（centralcontroltrigger）。注意力、情緒以及過去的經驗等心理因素也能夠通過閘門控制系統(tǒng)影響疼痛反應和感知(Melzack&Wall,1965)。123疼痛的現(xiàn)代理論疼痛的生物-心理-社會視角心理神經生物理論（Psychoneurobiologicaltheory）

將疼痛描述為心理、生理和社會因素之間的多維動態(tài)的相互作用，強調了心理過程與神經生物學途徑的聯(lián)系。疼痛的現(xiàn)代理論恐懼-回避模型（FearAvoidanceModel,FAM）疼痛是由與恐懼相關的認知、情感和行為相互作用引起的，對疼痛的恐懼會導致一系列有害后果(Edwards,etal.,2016)。沒有解釋疼痛恐懼是如何形成的，并且未能識別出導致疼痛的普遍途徑。除此之外，目前仍然缺乏對該模型因果機制影響的明確證據?！皩?confrontation)”和“回避(avoidance)”是個體對疼痛的恐懼的兩種行為反應。疼痛的生物-心理-社會視角疼痛的心理模型及應用操作性條件反射模型（Operantconditioningmodel）假設所有的行為都對環(huán)境非常敏感，強調強化物在解釋疼痛方面的作用。外周生理模型（Peripheralphysiologicalmodel）強調放松訓練和生物反饋干預。認知和應對模型（Cognitiveandcopingmodel）在已有行為治療的基礎上增加了認知干預以解決慢性疼痛問題（Jensen&Turk,2014;Turketal.,1983），并形成認知-行為療法（cognitive-behavioraltherapy,CBT）中樞神經生理學模型（Centralnervoussystemneurophysiologicalmodel）為開發(fā)針對中樞神經生理學的心理治療提供了基本原理。馬克?詹森(MarkP.Jensen)和丹尼斯?特克(DennisC.Turk)將與慢性疼痛相關的心理學模型分為四大類疼痛的心理模型及應用第三節(jié)疼痛管理疼痛綜合癥13偏頭痛是一種會引起劇烈搏動或搏動性疼痛的原發(fā)性頭痛，通常發(fā)生在頭部的一側，伴有惡心、嘔吐，對光和聲音極度敏感等癥狀，一旦發(fā)作可以持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，影響患者的日常工作與生活。緊張性頭痛是最常見、同時也是人們最為忽視的一種原發(fā)性頭痛，指一種彌漫性的、輕度到中度的頭部、面部以及頸部疼痛。患者通常描述“自己頭上像有一條緊帶或夾子在擠壓頭部”，因此也被稱為壓力性頭痛。三叉自主神經性頭痛是一種以單側劇烈疼痛為特征的原發(fā)性頭痛。依據疼痛的持續(xù)時間、頻率特征以及對于藥物的不同反應，可以將三叉自主神經性頭痛分為四類：叢集性頭痛、陣發(fā)性半側顱痛、連續(xù)性半側顱痛、短暫單側神經痛樣頭痛。偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經性頭痛頭痛2疼痛綜合癥腰疼

肌肉骨骼疼痛(musculoskeletalpain)是發(fā)生在肌肉、關節(jié)、肌腱、骨骼以及軟組織的疼痛，其中腰痛最為常見，此外還包括骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等(Brennan-Olsenetal.,2017;Briggsetal.,2018)。腰痛是一種非常常見的癥狀，它由疼痛的位置定義，通常在下肋骨邊緣和臀部皺褶之間，是指腰骶部的急性或慢性疼痛，常伴有單腿或雙腿疼痛，部分腰痛患者還伴有下肢神經癥狀(Dionneetal.,2008)肌肉骨骼疼痛類風濕性關節(jié)炎疼痛綜合癥骨關節(jié)炎“關節(jié)”是兩根骨頭連接在一起的地方，骨頭的末端覆蓋著一層叫做“軟骨”的保護組織，當患有骨關節(jié)炎時，意味著軟骨部位受到了破壞，此時關節(jié)內的骨頭相互摩擦，患者就會感到疼痛、腫脹、肌肉無力，還可能產生疲勞、抑郁等心理困擾(Hunter,McDougall&Keefe,2009)。類風濕性關節(jié)炎是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是關節(jié)炎癥和關節(jié)疼痛。與骨關節(jié)炎的磨損性損傷不同，類風濕關節(jié)炎會影響關節(jié)內層，引起疼痛的腫脹，最終導致骨侵蝕和關節(jié)畸形，相關炎癥也會損害身體的其他部位。疼痛綜合癥幻肢痛截肢后，人們常常清楚地感覺到被截肢的肢體仍然完好無損，產生一種“幻肢”(phantomlimb)現(xiàn)象，許多截肢者會在幻肢中體驗到刺痛、灼燒或痙攣感，稱為“幻肢痛”(phantomlimbpain,PLP)?；弥丛诮刂咧械幕疾÷始s為40%-80%，具體取決于截肢部位、患者人群和截肢時間。疼痛部位并不局限于四肢，幾乎所有身體部位(包括眼睛、牙齒、胃腸道等)被去除后都會出現(xiàn)幻肢痛(Weeks,Anderson-Barnes&Tsao,2010)。據推測涉及截肢后外周和中樞神經系統(tǒng)的變化(Lenggenhager,Arnold&Giummarra,2014)。一般發(fā)生在手術后不久，疼痛通常是間歇性的，持續(xù)時間因人而異(Ehdeetal.,2000;Kernetal.,2012)?；弥吹某掷m(xù)存在很可能是由軀體、心理社會因素驅動的多因素過程，與其他慢性疼痛疾病相似(Fuchs,Flor&Bekrater-Bodmann,2018)。疼痛控制的醫(yī)療技術藥物途徑鎮(zhèn)痛藥(analgesicdrugs)是指能夠減輕、緩解疼痛的藥物，可以通過特殊的機理作用于中樞和周圍神經系統(tǒng)，并有選擇性地抑制痛覺中樞，同時對其他感覺中樞影響較少，不會使患者失去意識。適用范圍：中度或重度疼痛作用機制：阿片類物質可以附著在神經細胞特異性受體的蛋白質上，阻斷身體通過脊髓向大腦發(fā)送的疼痛信息。副作用：成癮性、耐受性及其它副作用（煩躁、呼吸抑制、惡心與嘔吐等）適用范圍：輕度至中度疼痛病癥常用類型：對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥副作用：相比于阿片類藥物，副作用較小，但仍需注意使用量。

非阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥vs通常二者可以聯(lián)合用于治療多種嚴重的疼痛病癥(Munir,Enany&Zhang,2007)。疼痛控制的醫(yī)療技術解剖療法種類繁多，糾正導致疼痛綜合征的潛在結構異常。一旦病因被清除，疼痛通常會立即緩解或消失。eg.微血管減壓術:通過消除血管對顱神經的壓迫治療頑固性三叉神經痛等病癥消融療法治療頑固性疼痛的最后手段，更適用于傷害性疼痛以及陣發(fā)的神經性疼痛。神經調節(jié)療法通過將刺激物（如電刺激或化學制劑）靶向傳遞到體內特定神經部位，從而改變神經活動。主要可以分為兩類：植入式療法和非植入式療法。手術途徑微血管減壓術虛擬現(xiàn)實（VR）近年來，數(shù)字健康技術在急性和慢性疼痛治療中的應用程度逐漸提升，VR目前已經成為急性與慢性疼痛管理的非藥物替代品或輔助工具。截肢患者正在使用VR設備加州大學的研究團隊(Rutledgeetal,2019)

以14名退伍軍人作為被試，通過VR設備以及連接到踏板的單個運動傳感器，進行自行車模擬游戲。結果表明，患者的幻肢疼痛強度與抑郁癥狀顯著降低。疼痛控制的醫(yī)療技術疼痛控制的行為療法行為療法改變重要他人對患者疼痛相關和健康相關行為的反應；減少可觀察到的疼痛行為，增加患者在家庭活動、工作相關行為等領域的活動水平，社交和休閑時間行為，以及與重要他人和醫(yī)療保健提供者的互動；改變病人與藥物的依賴，將藥物的“需求”與“給予”分開，從而消除藥物加強疼痛行為的可能。如今，行為療法已被納入更廣泛的疼痛認知行為療法(cognitivebehaviortreatment，CBT)中，其中還涉及認知要素。行為療法認為疼痛和其他所有行為一樣，都可以被塑造、改變、削弱或加強。在疼痛管理中，行為療法主要涉及三個干預領域疼痛控制的行為療法認知行為療法認知行為療法的核心理念（圖源：維基百科）認知行為模型