培訓(xùn)內(nèi)容總覽首頁(yè)、診斷、報(bào)告單病史的規(guī)范化書寫體格檢查與首次病程日常病程—病歷的核心診療過(guò)程的特殊記錄與告知文書醫(yī)囑與出院記錄外科范疇病歷書寫要點(diǎn)本講座參考文獻(xiàn)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病案專家委員會(huì)規(guī)范解讀河南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處規(guī)范解讀015年5月第一講：首頁(yè)、診斷、報(bào)告單本講座參考文獻(xiàn)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病案專家委員會(huì)規(guī)范解讀河南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處規(guī)范解讀015年5月住院病歷首頁(yè)的填寫要求住院病歷首頁(yè)的填寫要求第一百七十二條病案首頁(yè)按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫，不得空項(xiàng)。首頁(yè)的用途：收錄國(guó)家衛(wèi)生年鑒的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)臨床、流行病學(xué)學(xué)術(shù)研究死因調(diào)查、職業(yè)病統(tǒng)計(jì)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)依據(jù)等住院病歷首頁(yè)的填寫要求填寫要點(diǎn)：性別紅線不能錯(cuò)錄身份證將作為醫(yī)保付費(fèi)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的依據(jù)，屬于必填項(xiàng)目，且要求正確填寫人口流動(dòng)性增加，籍貫、戶籍地址、現(xiàn)住址需要如實(shí)填寫。聯(lián)系電話必填項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)門診診斷符合率的需要，門（急）診診斷需要如實(shí)填寫住院病歷首頁(yè)的填寫要求住院病歷首頁(yè)的填寫要求損傷和中毒的外部原因項(xiàng)屬衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)項(xiàng)目，需要據(jù)實(shí)填寫病理、過(guò)敏情況、血型需要與檢查結(jié)果保持一致不滿足3級(jí)查房要求的科室可以按實(shí)際情況簽字原則上高級(jí)職務(wù)（正、副高）不能兼任住院醫(yī)師出院診斷部分醫(yī)保付費(fèi)、學(xué)術(shù)研究、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、糾紛認(rèn)定的重要依據(jù)，是首頁(yè)的核心內(nèi)容，下面作專題講述疾病診斷的分類與正確書寫診斷書寫的總體要求：（適用初步診斷、入院診斷、修正診斷）名稱確切（符合疾病命名規(guī)范、ICD編碼系統(tǒng)可查），主次分清，順序排列。排序原則：主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后（第一診斷最前）。診斷內(nèi)容要求：診斷應(yīng)盡可能包括：病因診斷、病理解剖部位診斷、功能診斷。診斷內(nèi)容要求：診斷應(yīng)盡可能包括：病因診斷、病理解剖部位診斷、功能診斷。舉例說(shuō)明風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全心功能Ⅲ級(jí)疾病診斷的分類與正確書寫病因診斷病理解剖診斷功能診斷疾病診斷的分類與正確書寫如：慢性支氣管炎急性發(fā)作肺部感染肺氣腫肺功能？級(jí)肺心病心功能Ⅱ級(jí)痔瘡：第一診斷（最主要診斷）次要并發(fā)疾病伴發(fā)疾病病理、功能診斷疾病診斷的分類與正確書寫對(duì)一時(shí)難以肯定的診斷，可在病名后加問(wèn)號(hào)。·一時(shí)查不清病因，難以判定者，可暫以某癥狀或體征待查。如：發(fā)熱待查（傷寒？，腸結(jié)核？）疾病診斷的分類與正確書寫診斷分類說(shuō)明：初步診斷、入院診斷、修正診斷、出院診斷、主要診斷。（不存在“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”，因此病歷中不應(yīng)該出現(xiàn)這種字眼）下面分別講述：疾病診斷的分類與正確書寫初步診斷定義：初步診斷是指患者入院時(shí)由經(jīng)治的住院醫(yī)師確定的診斷。書寫位置：寫在入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)。入院診斷定義：主治醫(yī)師查看患者后，在72小時(shí)內(nèi)對(duì)入院錄進(jìn)行審簽，所確定的診斷為“入院診斷”書寫位置：用紅筆寫在入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，與“初步診斷”登高列出，并簽名及注明日期。疾病診斷的分類與正確書寫解釋：如住院病歷系主治醫(yī)師本人書寫則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”但需要在首次病程中表述主治醫(yī)師對(duì)目前診斷確認(rèn)的語(yǔ)句。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師）只需在病歷上（住院醫(yī)師前）用紅筆“主治醫(yī)師：×××”簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。疾病診斷的分類與正確書寫修正診斷定義：醫(yī)師對(duì)某些以癥狀待診的診斷、診斷不完善（順序不對(duì)、書寫不規(guī)范、漏診）或不符合的診斷進(jìn)行修正確立的診斷。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆作出“修正診斷”書寫位置：修正診斷寫在入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，并注明職稱和日期，修正醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆作出“修正診斷”（經(jīng)治醫(yī)師本人修正診斷及簽名不用紅筆）疾病診斷的分類與正確書寫/住院醫(yī)師：

靳艷芳修正診斷：1、急性冠脈綜合癥2、帕金森綜合癥3、慢性支氣管炎4、肺部感染5、高血壓病住院醫(yī)師：靳艷芳2015年5月21日/住院醫(yī)師：

靳艷芳主治醫(yī)師：祁承龍入院診斷：1、急性冠脈綜合癥2、慢性支氣管炎3、肺部感染4、帕金森綜合癥5、高血壓病6、膽囊炎

主治醫(yī)師：祁承龍2015年5月25日入院診斷：1、急性冠脈綜合癥2、慢性支氣管炎3、肺部感染4、帕金森綜合癥5、高血壓病6、膽囊炎

主治醫(yī)師：祁承龍修正診斷：1、急性冠脈綜合癥

冠脈搭橋術(shù)后狀態(tài)

心功能Ⅱ級(jí)2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、肺氣腫（阻塞性）4、肺部感染5、功能性震顫6、高血壓病3級(jí)（極高危）7、慢性膽囊炎主任醫(yī)師：屈家偉2015年5月23日

修訂診斷：1、急性冠脈綜合癥2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、肺部感染4、帕金森綜合癥