深靜脈血栓形成的診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15—30天慢性期：發(fā)?。?0天DVT臨床分期DVT病因和危險(xiǎn)因素DVT病因：靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)DVT危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素繼發(fā)性因素DVT危險(xiǎn)因素

原發(fā)性危險(xiǎn)因素：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體陽(yáng)性纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多凝血酶原20210A基因變異DVT危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈壓迫綜合癥維生素C缺乏心、肺功能不全損傷、骨折Ⅴ因子缺乏長(zhǎng)時(shí)間坐位腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床纖溶酶原缺乏口服避孕藥高齡異常纖溶酶原血癥狼瘡抗凝物中心靜脈置管蛋白S缺乏人工血管下肢靜脈功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔內(nèi)移植物吸煙血小板異常血栓病病史妊娠、產(chǎn)后手術(shù)與制動(dòng)重癥感染克羅恩病長(zhǎng)期使用雌激素腎病綜合癥良性腫瘤血液高凝肥胖DVT臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。DVT臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。DVT診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.血漿D-二聚體測(cè)定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生檢查靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像4.MRI靜脈成像5.靜脈造影判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況DVT診斷的臨床特征評(píng)分≤0為低度；1-2分為中度；≥3為高度DVT診斷流程DVT可能性評(píng)估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性陰性排除診斷超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陽(yáng)性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽(yáng)性陰性診斷成立排除診斷DVT早期治療抗凝抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。1

普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）靜脈泵入，以后每4-6小時(shí)根據(jù)APTT再做調(diào)整，使INR保持在1.5-2.5。在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。DVT早期治療2

低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無(wú)需檢測(cè)凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。DVT早期治療4間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）治療劑量個(gè)體差異小，每日一次，無(wú)需檢測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。5維生素K拮抗劑（華法林）長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物，效果評(píng)價(jià)需檢測(cè)INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量2.5-6.0mg/d，2-3天后開(kāi)始檢測(cè)INR，使其穩(wěn)定在2.0-3.0，并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。DVT早期治療6直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）治療劑量個(gè)體差異較小，無(wú)需檢測(cè)血凝。單藥治療急性DVT與標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝