老年人股骨頸骨折治療原則與治療方法的選擇

股骨頸骨折是老年人常見的傷口。其病因與年齡增加引起的骨質(zhì)退化和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。1991年9月至1997年3月我院骨科收治老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者248例,現(xiàn)分析如下。主要存癥及禁忌證248例中,男性112例,女性136例;年齡60~96歲,平均65.3歲,男性平均64.1歲,女性平均66.2歲。骨折類型:頭下型97例,頭頸型83例,經(jīng)頸型68例。骨折移位:GardenⅠ型6例,Ⅱ型40例,Ⅲ型73例,Ⅳ型129例。并存癥:有并存癥者201例(81.0%),其中有1種并存癥者93例,2種者65例,3種及以上者43例;主要并存癥依次為:高血壓、冠心病或心律失常、慢性呼吸系統(tǒng)感染、腦血管病及糖尿病。根據(jù)我院骨科對(duì)老年患者全身健康狀況綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),全身健康狀況良好者126例(50.8%),中等者74例(29.8%),差者39例(15.7%),有手術(shù)禁忌證者9例(3.7%),手術(shù)禁忌證是:心功能不全、急性呼吸系統(tǒng)感染、腎功能衰竭以及3個(gè)月內(nèi)曾有偏癱或急性心肌梗死病史。骨密度測定:對(duì)男性22例、女性30例股骨頸骨折患者分別測定髖部骨密度(BMD),以Ward三角區(qū)與股骨頸部為BMD監(jiān)測部位。選擇518例同年齡(60~89歲)無骨折老年人作對(duì)照組,并與121例年輕人(峰值組,男性20~29歲,女性30~34歲)骨峰值進(jìn)行比較,結(jié)果見表1。本組接受非手術(shù)治療23例,內(nèi)固定術(shù)83例,人工股骨頭置換術(shù)43例,全髖置換術(shù)99例。并發(fā)癥及其預(yù)防248例隨診時(shí)間1.9~7.5年,平均5.8年。術(shù)后3周內(nèi)近期并發(fā)癥:肺炎4例,褥瘡1例,下肢靜脈血栓形成5例,術(shù)后發(fā)生老年癡呆3例,心血管病5例;2年以上遠(yuǎn)期并發(fā)癥:股骨頭缺血壞死6例,內(nèi)固定物松動(dòng)滑脫2例,骨不連再次手術(shù)2例,人工股骨頭松動(dòng)4例。本組近期并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%,無手術(shù)死亡。227例(91.5%)恢復(fù)行走功能,達(dá)到骨折前生活活動(dòng)能力。非手術(shù)治療組需手術(shù)行假體置換者2例(8.7%);內(nèi)固定組因股骨頭壞死、內(nèi)固定物松動(dòng)需再次行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者8例(9.6%);人工股骨頭假體松動(dòng)或中央脫位需再次行全髖置換手術(shù)者4例(9.3%)。討論一、并發(fā)癥的預(yù)防骨折的治療、并發(fā)癥的預(yù)防及全身性骨質(zhì)疏松癥的治療三者不可偏廢。股骨頸骨折使老年患者不能下地行走、負(fù)重,失去正常生活活動(dòng)能力,長時(shí)間臥床易引起肺炎、褥瘡、泌尿系感染、癡呆、心腦血管病等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥是造成老年股骨頸骨折患者死亡的主要原因。本組老年患者中無手術(shù)死亡,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低,近期為7.3%,遠(yuǎn)期為5.6%,表明患者早期離床,恢復(fù)生活活動(dòng)能力是預(yù)防上述并發(fā)癥、降低病死率的主要途徑,骨折治療方法的選擇必須考慮到這一重要因素。股骨頸骨折局部治療的同時(shí)也應(yīng)考慮到對(duì)全身性骨質(zhì)疏松癥的治療。當(dāng)全身骨量或髖部和腰椎的骨量低于同性別年輕人骨量峰值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí),都應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松癥,防止骨量的進(jìn)一步丟失,對(duì)預(yù)防其他部位發(fā)生骨折以及預(yù)防植入假體的松動(dòng)有一定意義。二、全身健康狀況綜合評(píng)價(jià)術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)老年患者全身健康狀況作出綜合評(píng)估,這對(duì)于治療方法的選擇及預(yù)后具有極重要的意義,老年人的全身健康狀況甚至比年齡對(duì)預(yù)后的影響更為重要。全身健康狀況綜合評(píng)價(jià)包括3方面:已存在的并存癥狀況,單系統(tǒng)并存癥或多系統(tǒng)并存癥;內(nèi)臟代償功能狀況與失代償功能糾正的可能性;骨折前生活活動(dòng)能力(包括生活自理能力與社會(huì)活動(dòng)能力)。并應(yīng)結(jié)合預(yù)期壽命的估計(jì)和生存期活動(dòng)能力仔細(xì)分析,作出合理的治療方法選擇,以提高老年骨折患者的生活質(zhì)量。三、股骨因根而亡長時(shí)間臥床引起的肺炎、癡呆、心腦血管病、靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥是導(dǎo)致股骨頸骨折患者死亡的主要原因。這些并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前全身健康狀況、患者年齡以及術(shù)前的并存癥狀況密切相關(guān)。骨折局部的骨不連接和股骨頭缺血性壞死則是局部的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。復(fù)位良好,固定可靠,一般不易發(fā)生骨不連接。但高位的囊內(nèi)骨折,有明顯錯(cuò)位(GardenⅢ~Ⅳ型),股骨頭血液供應(yīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了骨折后股骨頭壞死的高發(fā)生率。術(shù)前對(duì)股骨頭存活可能性的估計(jì)尚缺乏客觀的、可靠的檢測方法。目前依據(jù)的骨折部位、暴力大小和骨折移位程度乃至核素顯像等方法都難以真實(shí)反映骨折后股骨頭血液供應(yīng)狀況。因此,在決定用內(nèi)固定方法還是采用關(guān)節(jié)置換成形術(shù)方面,仍存在一定程度的盲目性,不可避免地使一部分可以存活的股骨頭被切除,采用了人工關(guān)節(jié)置換術(shù);也使一部分原本已無血液供給的股骨頭被保留,后因股骨頭缺血壞死而需再次手術(shù)。因此預(yù)測股骨頭血液供應(yīng)及存活可能性還有待進(jìn)一步研究探索。四、主要治療方法的選擇患者的年齡、全身健康狀況(包括預(yù)期生存時(shí)間與生活活動(dòng)能力)、骨折類型(部位及移位程度)、骨的質(zhì)量等4個(gè)方面是本組老年人股骨頸骨折治療方法選擇的主要依據(jù)。1.內(nèi)固定方法GardenⅠ~Ⅱ型骨折患者,特別是具有多系統(tǒng)并存癥的75歲以上老年患者、高?；颊摺⒋嬖谑中g(shù)禁忌證的患者,只能選擇非手術(shù)治療方法。本組23例中,2例失敗,仍需做假體置換術(shù)。老年人股骨頸骨折屬脆性骨折,GardenⅠ型極少,對(duì)Ⅱ型患者如無手術(shù)禁忌證,仍應(yīng)考慮采取內(nèi)固定方法。這樣可以減輕疼痛和長時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥,簡化了護(hù)理工作,患者可以早期坐起活動(dòng),避免在護(hù)理過程中和活動(dòng)中發(fā)生骨折再移位,爭取骨折愈合的機(jī)會(huì)。2.患者股骨頸囊內(nèi)骨折伴患者置換術(shù)的選擇(1)內(nèi)固定術(shù):對(duì)60歲以下患者,GardenⅡ~Ⅳ骨折仍宜首選閉合復(fù)位與內(nèi)固定術(shù);老年、體弱患者的GardenⅡ骨折也以采用內(nèi)固定術(shù)為宜,手術(shù)簡便易行,時(shí)間短,創(chuàng)傷小,術(shù)后可縮短臥床時(shí)間,防止發(fā)生再移位,仍有骨折愈合的可能。依據(jù)這一原則,本組采用內(nèi)固定的83例,最終因股骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)需作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者僅8例(9.6%),失敗率比較低。(2)人工關(guān)節(jié)置換術(shù):高齡和(或)體弱患者、預(yù)期生存期在5~10年以內(nèi)、無手術(shù)禁忌證的GardenⅢ~Ⅳ骨折患者,為減少并發(fā)癥,提高生存期生活質(zhì)量,單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)是一種安全、有效、恰當(dāng)?shù)倪x擇。本組對(duì)年齡65~75歲的囊內(nèi)骨折伴GardenⅢ~Ⅳ移位患者,因股骨頭缺血壞死發(fā)生率很高,采取全髖置換術(shù),與文獻(xiàn)報(bào)道相同;少數(shù)75歲以上、體質(zhì)良好的老年人也是全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。髖部骨質(zhì)密度、骨皮質(zhì)厚度與髓腔寬度反映了髖部骨的質(zhì)量。骨密度正常或接近正常、患者年齡相對(duì)較輕,可選用非骨水泥型假體。對(duì)年齡偏高、有明顯骨質(zhì)疏松的患者宜采用骨水泥型假體置換術(shù)。老年人股骨頸囊內(nèi)骨