z徑路肌內(nèi)注射法在黃體酮注射液治療中的應(yīng)用

黃體酮是一種天然的雌激素。它對(duì)身體刺激的子宮內(nèi)膜具有顯著的力學(xué)影響，是維持妊娠所必需的。體外授精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)俗稱試管嬰兒,是治療不孕癥的有效且安全的方法。誘發(fā)超排卵是IVF-ET的重要步驟之一,但它同時(shí)也可能導(dǎo)致黃體酮功能異常。因此,長(zhǎng)期大劑量肌內(nèi)注射黃體酮目前仍為多數(shù)IVF-ET患者行黃體支持治療的常規(guī)［１］。由于胚胎移植后黃體酮肌內(nèi)注射時(shí)間長(zhǎng)、用藥劑量大,藥物蓄積易引起硬結(jié);同時(shí)黃體酮是油劑,難溶于水,長(zhǎng)期注射對(duì)局部肌肉刺激易引起藥物吸收不良及蓄積而出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛、瘙癢等。局部硬結(jié)會(huì)為患者帶來(lái)不同程度的疼痛,導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張焦慮情緒,引起先兆流產(chǎn)或使原有的先兆流產(chǎn)癥狀加重;吸收不良影響藥物療效,導(dǎo)致胚胎移植成功率下降;長(zhǎng)期的肌內(nèi)注射還易引起藥液外滲,使藥物劑量不足及刺激皮下組織或沾染皮膚產(chǎn)生硬結(jié)引起注射局部疼痛,以致注射部位局部組織變形(萎縮或水腫)或變色(脫色或著色)等。為解決這一難題,我院門診注射室于2012年1-12月應(yīng)用Z徑路肌內(nèi)注射法為患者注射黃體酮,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1分組及操作流程1.1一般資料便利抽樣法選擇2012年1-12月在我院門診注射室接受黃體酮肌內(nèi)注射3個(gè)月的患者100例,年齡23~42歲,中位年齡28歲。注射部位均為臀部,每天肌內(nèi)注射黃體酮20~40mg。納入標(biāo)準(zhǔn):均為接受IVF-ET術(shù)后需黃體酮支持治療3個(gè)月的患者;同一患者,同一藥物,注射劑量相同;觀察期間不再接受其他藥物肌內(nèi)注射;患者意識(shí)清醒,雙下肢活動(dòng)正常,無(wú)心血管等重要器官疾病,患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):首次注射前注射部位有皮膚感染、水腫、硬結(jié)、肌肉萎縮、胎記或色斑等局部異常者;雙側(cè)臀部不對(duì)稱及明顯畸形者。1.2方法1.2.1參與人員準(zhǔn)入條件本課題組參與者共11人,其中護(hù)士2人、護(hù)師3人、主管護(hù)師3人、副主任護(hù)師2人、主任護(hù)師1人,護(hù)齡在15~30年。所有參加人員均接受Z徑路肌內(nèi)注射法的統(tǒng)一操作培訓(xùn)與考核,并參與項(xiàng)目中的數(shù)據(jù)收集與整理。1.2.2注射方法注射時(shí),患者取舒適坐位,放松肌肉,按常規(guī)操作規(guī)程消毒后注射。采用自身對(duì)照法,左側(cè)臀部采用常規(guī)肌內(nèi)注射法(對(duì)照組),即按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第4版中介紹的經(jīng)典操作規(guī)范進(jìn)行［２］;右側(cè)臀部采用Z徑路肌內(nèi)注射法(觀察組),即在注射前以左手中指和無(wú)名指使待注射部位皮膚及皮下組織側(cè)移約1~2cm,然后以左手示指和拇指朝同一方向繃緊固定該部位皮膚,維持到拔針后,迅速松開(kāi)左手,此時(shí)側(cè)移的皮膚和皮下組織位置還原,原先垂直的針通道隨即閉合變成Z型［３］。兩組藥物注射完畢后,均用無(wú)菌干棉簽按壓針孔5~10min,無(wú)藥液外滲及不適后方可離開(kāi)注射室。1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄每例患者兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射黃體酮1、4、8、12周后藥液外滲、疼痛程度及注射部位有無(wú)硬結(jié)、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。(1)藥液外滲:注射拔針后30min內(nèi)注射部位有肉眼可見(jiàn)的藥液或血液。(2)注射部位疼痛:每日注射過(guò)程中觀察并詢問(wèn)患者的疼痛反應(yīng),根據(jù)Mecill疼痛問(wèn)答法［４］評(píng)估兩組患者的疼痛程度。方法是:0級(jí)為無(wú)痛,1級(jí)為有痛感但不嚴(yán)重,2級(jí)為輕微疼痛、患者不舒適,3級(jí)為疼痛且患者痛苦,4級(jí)疼痛較劇烈、患者有恐懼感,5級(jí)為劇痛。(3)注射部位情況:每次注射前觀察局部有無(wú)紅腫,詢問(wèn)患者注射部位有無(wú)瘙癢。1周內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)發(fā)生陽(yáng)性結(jié)果記錄1次,該項(xiàng)觀察指標(biāo)的判定終止,其他不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)仍繼續(xù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示,行χ２檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2z徑路肌內(nèi)注射法藥劑外滲與局部不良反應(yīng)比較2.1兩種肌內(nèi)注射法所致藥液外滲與局部不良反應(yīng)發(fā)生率的比較由表1可見(jiàn),兩種肌內(nèi)注射法藥液外滲與局部不良反應(yīng)(含硬結(jié)、紅腫、瘙癢)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),Z徑路肌內(nèi)注射法藥液外滲與局部不良反應(yīng)(含硬結(jié)、紅腫、瘙癢)發(fā)生率明顯低于常規(guī)肌內(nèi)注射組。2.2兩種肌內(nèi)注射法所致疼痛程度比較由表2可見(jiàn),應(yīng)用Z徑路肌內(nèi)注射法注射黃體酮注射液疼痛明顯低于常規(guī)肌內(nèi)注射法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3黃體酮注射治療的注意事項(xiàng)3.1不同肌內(nèi)注射方法對(duì)藥液外滲及注射部位局部不良反應(yīng)的影響3.1.1常規(guī)肌內(nèi)注射在臨床護(hù)理工作中,肌內(nèi)注射給藥法是臨床上最常用的給藥方法之一,而預(yù)防長(zhǎng)期肌內(nèi)注射后的相關(guān)并發(fā)癥是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施。黃體酮是婦產(chǎn)科常用藥物,同時(shí)是國(guó)內(nèi)接受IVF-ET術(shù)后黃體酮支持最常用及最有效的藥物之一。但許多患者特別是長(zhǎng)期注射黃體酮類油性藥物的患者,注射部位易形成硬結(jié),影響藥物的吸收及療效,甚至影響胚胎移植術(shù)的成功率。因黃體酮是一種油劑,不易吸收,長(zhǎng)期注射后可導(dǎo)致局部肌肉組織出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、疼痛等,特別是藥物順針眼外滲的現(xiàn)象比較明顯,這樣致患者按壓針眼的時(shí)間延長(zhǎng),皮膚暴露在外的時(shí)間也相應(yīng)增多,受冷會(huì)使患者血管組織肌肉收縮,不利于藥物的吸收;而藥物外滲降低藥物的療效,直接影響患者的妊娠率,同時(shí)也是先兆流產(chǎn)的隱患。據(jù)相關(guān)報(bào)道［５］證明,按常規(guī)肌內(nèi)注射法注射黃體酮時(shí)藥液滲出率達(dá)47%,嚴(yán)重影響治療效果。常規(guī)肌內(nèi)注射法操作前拇指、示指將皮膚向相反的方向分開(kāi),使肌肉向兩個(gè)方向拉長(zhǎng),肌纖維繃緊,再加上進(jìn)入藥液的張力,必然引起疼痛;注射時(shí)局部組織有兩個(gè)受力點(diǎn),擴(kuò)大針刺通道,使藥液外滲。藥液隨著垂直通道滲入皮下組織及表皮,刺激皮下組織或沾染皮膚,使組織變形(萎縮或水腫)或變色(脫色或著色)、硬結(jié)等,注射部位硬結(jié)、疼痛會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張焦慮情緒,拒絕或害怕接受治療,引起IVF-ET技術(shù)失敗、先兆流產(chǎn)或使原有的先兆流產(chǎn)癥狀加重。3.1.2Z徑路肌內(nèi)注射法Z徑路肌內(nèi)注射法(Z-trackmethod)盛行于英國(guó)、法國(guó)等歐洲國(guó)家,其具體操作方法是在注射前以左手中指和無(wú)名指使待注射部位皮膚及皮下組織側(cè)移約1~2cm,然后以左手示指和拇指朝同一方向繃緊固定該部位皮膚,維持到拔針后,迅速松開(kāi)左手,此時(shí)側(cè)移的皮膚和皮下組織位置還原,原先垂直的針通道隨即閉合變成Z型。其優(yōu)點(diǎn)是能將藥液限制在注射肌肉局部,防止藥液外滲,不影響治療效果及浪費(fèi)藥液;減少藥液刺激皮下組織或沾染皮膚,防止硬結(jié)的形成,減輕疼痛;操作簡(jiǎn)單,護(hù)士易掌握,患者也滿意;適用范圍廣:適用于任何需肌內(nèi)注射的藥物,尤其適用于長(zhǎng)期肌內(nèi)注射黃體酮類油濟(jì)和注射刺激性強(qiáng)、難吸收性藥物的患者及老年患者;所需費(fèi)用少,無(wú)需增加患者和醫(yī)院的負(fù)擔(dān),具有一定的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。3.2黃體酮注射治療注意點(diǎn)每個(gè)人對(duì)刺激的敏感性不同,疼痛的反應(yīng)也不同。因此,為了減少個(gè)體差異,盡量采用同一患者、同一操作者,注意進(jìn)針深度、推藥速度、使用針頭的粗細(xì)等差異,如對(duì)于肥胖者注射時(shí)進(jìn)針應(yīng)深些,消瘦者則應(yīng)淺些;選擇正確的注射部位及注射器、注射姿勢(shì)等。在臨床護(hù)理工作中,多數(shù)護(hù)士注意到大部分患者在肌注黃體酮時(shí)由于姿勢(shì)不良或精神緊張,使注射部位肌肉處于緊張狀態(tài),也會(huì)加重疼痛。因此護(hù)士通過(guò)操作時(shí)與患者談話,轉(zhuǎn)移其注意力,使患者精神放松,達(dá)到減輕疼痛的目的。IVF-ET患者黃體酮肌內(nèi)注射時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)連續(xù)的刺激局部易形成不良反應(yīng),若注射深度不夠,藥物注入脂肪層而未達(dá)到肌肉層,長(zhǎng)時(shí)間刺激組織,引起纖維組織增生易形成硬結(jié)。護(hù)理人員推藥時(shí)速度過(guò)快,會(huì)使患者在注射時(shí)和注射后感到注射部位腫脹、疼痛。因?yàn)榻M織在短時(shí)間內(nèi)承受不了急流沖擊力,此力可引起組織撕裂性損傷,發(fā)生局部腫脹和觸痛,使患者在接受治療時(shí)產(chǎn)生緊張焦慮情緒,影響療效。IVF-ET患者術(shù)后擔(dān)心活動(dòng)對(duì)助孕造成影響,其肌肉活動(dòng)量相對(duì)減少,局部組織的供血也減少,使藥物的吸收減慢,也容易形成硬結(jié)。因此,在注射時(shí)護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同對(duì)象、不同局部不良反應(yīng)發(fā)生的原因,采取不同的措施,減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。注射前做好解釋,以取得患者配合;注射時(shí)做到“兩快一慢一勻”,即進(jìn)針、拔針快、推藥慢、勻。注射部位交替更換,拔針后及時(shí)按壓、按摩、熱敷。護(hù)士在注射黃體酮時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守注射原則,抽藥前檢查藥液質(zhì)量;選擇合適的注射部位、注射方法,避開(kāi)硬結(jié)或疤痕等部位;進(jìn)針應(yīng)深達(dá)肌肉層,熟練掌握無(wú)痛注射方法;嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)及局部按摩,以減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。3.3注意心理護(hù)理加強(qiáng)健康教育心理護(hù)理和健康宣教的目的是使患者知情和“釋情”,即讓他們了解不孕不育診治的方法和程序,讓他們釋放緊張的心情和長(zhǎng)期積壓在心里的壓力。護(hù)理人員要協(xié)助臨床醫(yī)師幫助患者解除思想包袱,盡量減輕患者的擔(dān)憂及焦慮情緒,并詳細(xì)說(shuō)明目前IVF-ET技術(shù)的現(xiàn)狀、各個(gè)步驟、需要做的準(zhǔn)備工作,事先告知患者在診斷和治療的過(guò)程中有可能發(fā)生的情況、藥物不良反應(yīng)以及處理方法,也應(yīng)該使患者了解試管嬰兒的成功率及治療費(fèi)用,使患者對(duì)治療有足夠的思想準(zhǔn)備。在治療護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員態(tài)度必須和藹,熱情并富有同情心,要把患者當(dāng)朋友,尊重他們的隱私,談話時(shí)切忌無(wú)關(guān)人員在場(chǎng),并避免使用一些敏感詞語(yǔ),以取得患者的信任,讓患者無(wú)顧慮地談?wù)撟约旱膯?wèn)題及提出疑惑。其目的就是要盡量做到讓患者減輕思想壓力,恢復(fù)自信,增加受孕成功率。對(duì)于不孕癥患者來(lái)說(shuō),由于他們是特殊的患患者群,處于長(zhǎng)期焦慮、壓抑、多疑的心理狀態(tài),處處小心謹(jǐn)慎,特別是通過(guò)艱辛的努力使自己受孕,對(duì)于治療更是追求完美,容不得任何差錯(cuò)。心理因素與不孕癥之間有一定的相關(guān)性,心理護(hù)理能較好地緩解患者在不孕治療過(guò)程中的各種負(fù)面情緒與心理問(wèn)題,從而提高受孕率。因此,心理護(hù)理對(duì)接受IVF-ET黃體酮支持治療的患者十分重要。同時(shí)在實(shí)施治療過(guò)程中,心理行為因素也很重要,患者的情緒、對(duì)治療的信任度以及是否配合等,一定程度上可直接影響到藥物效應(yīng)。故護(hù)士在執(zhí)行治療時(shí)要充分掌握藥物的相關(guān)知識(shí),保證準(zhǔn)確、安全而有效的給藥;掌握正確的給藥方法和技術(shù),使患者得到最佳的藥物治療效果,讓患者充分信任自已,減少不良情緒的刺激。在進(jìn)行健康教育時(shí),為了使患者能更清晰地接收信息,護(hù)士可以減慢講話速度和推注藥液速度,