神經(jīng)科醫(yī)師腦損傷的評估

腦損傷是神經(jīng)科學(xué)家乃至所有臨床醫(yī)生最擔(dān)心的醫(yī)學(xué)問題之一。因為重度腦損傷會導(dǎo)致嚴重神經(jīng)功能缺損、持續(xù)性低反應(yīng)狀態(tài)或植物狀態(tài),甚至死亡(包括腦死亡)。導(dǎo)致腦損傷的主要原因是心臟停搏復(fù)蘇后缺血、缺氧性腦病、急性卒中及顱腦外傷。據(jù)統(tǒng)計,心臟停搏發(fā)生率每年(36~128)人/10萬,其中86%的患者得到心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),17%~49%的患者自主循環(huán)恢復(fù),但遺憾的是其中80%患者處于昏迷狀態(tài)。這些情況表明,隨著CPR技術(shù)的進步,越來越多的心臟停搏患者得以生存,但生存者腦損傷的問題尤為凸顯。在我國,成年人群急性卒中發(fā)生率每年(150~200)人/10萬,致殘率和死亡率占所有疾病的前3位,嚴重威脅著生存與生存質(zhì)量。顱腦外傷是青年人殘疾與死亡的首要原因,20%的患者腦損傷嚴重,其中50%死亡。幸存者中15%~20%遺留嚴重殘疾,3%~5%成為持續(xù)性植物狀態(tài)。面對這些患者,神經(jīng)科醫(yī)師有義務(wù)回答患者能否生還、清醒及康復(fù)等問題,有責(zé)任通過腦功能評估預(yù)測預(yù)后,并選擇或制定最佳醫(yī)療方案。1腦功能評價技術(shù)1.1腦損傷的評估目前臨床上已經(jīng)開展的腦功能評估項目約20多個,其中主要有①臨床觀察評估,如瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)或肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、肢體對疼痛刺激的反應(yīng)及格拉斯哥昏迷評分(GCS)等;②體溫變化評估;③生物化學(xué)標(biāo)記物評估,如血清神經(jīng)元特異性烯醇酶、血清S100蛋白、血清vW因子抗原、可溶性細胞內(nèi)黏附分子-1、腦脊液中的腦型肌酸激酶同工酶等;④神經(jīng)電生理評估,如腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位(SSEPs)、聽覺誘發(fā)電位(BAEP)等;⑤神經(jīng)影像學(xué)評估,如CT、磁共振成像(MRI)的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)和彌散加權(quán)成像(DWI)、正電子發(fā)射計算機體層攝像(PET)等;⑥顱內(nèi)壓評估;⑦腦血流評估,如經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等;⑧腦組織氧評估,如動脈或靜脈血氧飽和度測定、腦組織氧分壓測定及近紅外線光譜(NIRS)等。隨著評估技術(shù)的進步,我們對腦損傷有了更多、更深入的了解,但各國、各地區(qū)的經(jīng)濟和技術(shù)條件不同,相關(guān)工作的開展有所差異。但突出的是那些簡便安全、準確可靠、適合床旁操作的評估技術(shù),如臨床評分、神經(jīng)電生理和TCD,這些評估開展的較為普遍,并成為預(yù)測預(yù)后的主要工具。1.2腦損傷術(shù)后時間有系統(tǒng)分析資料證實,不同評估項目在不同時間預(yù)測的準確性不同,因此選擇恰當(dāng)?shù)脑u估時機便成為準確預(yù)測預(yù)后的基礎(chǔ),如CPR后昏迷患者GCS評分最好在腦損傷24h內(nèi)進行,肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)在腦損傷24h內(nèi)評估,體溫在腦損傷48h內(nèi)評估,瞳孔對光反射在24~48h內(nèi)評估,肢體對疼痛刺激的運動反應(yīng)、角膜反射和頭眼反射在腦損傷3d后評估,血清神經(jīng)元特異性烯醇酶和S100蛋白在24~72h內(nèi)評估,腦電圖在72h內(nèi)評估,SSEPs在24h至7d內(nèi)評估?？傊?腦損傷7d內(nèi)是各項評估的最佳時機,若7d內(nèi)進行動態(tài)追蹤與評估則可提高評估的準確性和可靠性。2腦功能評價的準確性和可靠性2.1混凝土分級患者預(yù)后不良的預(yù)測部分評估項目可行分級評估,如GCS評分、腦電圖及誘發(fā)電位等。國內(nèi)外多項研究顯示,缺血、缺氧性腦病的GCS評分為3~5分時,預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測準確性為54%~100%,差異較大;腦電圖分級(Young分級標(biāo)準)Ⅲ級以上時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測準確性為71%~100%,好于GCS評分;SSEPs分級(Cant分級標(biāo)準)Ⅲ級時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測的準確性為86.1%~89.4%,較為穩(wěn)定。急性卒中患者GCS評分預(yù)測準確性為50%~88%,相對較低;腦電圖分級(Synek分級標(biāo)準)Ⅳ級以上時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測準確性為86.7%,相對較好;SSEPs(Judson分級標(biāo)準)Ⅲ級時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測準確性高達96.4%。顱腦外傷的GCS評分為3~5分時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測的準確性為66.7%,不夠理想;腦電圖分級并不適合顱腦外傷的預(yù)測與評估。SSEPs分級(Cant分級標(biāo)準)Ⅲ級時預(yù)示預(yù)后不良,預(yù)測準確性為86.7%,相對較好。總之,分級評估研究使評估工作趨于量化,不僅提高了臨床判定的可操作性,而且也提高了準確性。電生理評估技術(shù)的準確性和可靠性均較高,且穩(wěn)定性優(yōu)于臨床評估。2.2預(yù)后預(yù)測參數(shù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準委員會(ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology)于2006年對CPR后存活患者的結(jié)局進行預(yù)后預(yù)測參數(shù)分析。結(jié)果提示,能夠可靠、準確預(yù)測預(yù)后不良的參數(shù)包括,①臨床觀察:瞳孔對光反射、角膜反射及疼痛刺激運動消失(肢體過伸或無反應(yīng)),以及肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài);②神經(jīng)電生理:SSEPs雙側(cè)皮質(zhì)電位缺失,腦電圖爆發(fā)抑制或廣泛癲癇樣放電(generalizedepileptiformdischarges);③生物化學(xué)標(biāo)記:血清神經(jīng)元特異性烯醇酶>33μg/L。這些參數(shù)可作為當(dāng)前判定CPR后腦損傷預(yù)后不良的可靠指標(biāo),并推廣使用。3資料收集和分析方法在一些發(fā)達國家,腦功能評估工作已開展得較為廣泛。2006年,美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準委員會發(fā)表的CPR后存活患者預(yù)后預(yù)測參數(shù)分析報告所收集臨床研究資料390余篇,研究時間長達40年(1966年至2006年)。而我國的相關(guān)工作近幾年才起步,腦功能評估的研究尚待推進和發(fā)展。3.1腦功能評估的應(yīng)用研究尚需進一步加強CPR后昏迷的腦功能評估工作開展較早,并已有基于證據(jù)的系統(tǒng)分析報告,但要成為臨床普遍接受的常規(guī)工作尚有差距。目前,急性卒中后腦功能評估的研究很少,國內(nèi)相關(guān)文獻報告僅10余篇,與可觀的發(fā)病率形成極大反差。國外顱腦外傷的腦功能評估研究報道很多,并有高質(zhì)量的系統(tǒng)分析報告,而國內(nèi)相關(guān)研究甚少。因此,無論臨床醫(yī)療工作還是研究工作都需要做出積極努力,以滿足腦損傷患者腦功能評估的需求。3.2研究對象的一般資料腦功能評估研究水平分為四級,Ⅰ級為前瞻性研究證據(jù):研究對象為可能出現(xiàn)某種疾病不良后果的人群,疾病診斷采用金標(biāo)準,研究人員采用雙盲法,即執(zhí)行技術(shù)(或指標(biāo))檢測人員對患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后不知情,另一追蹤和評估預(yù)后的人員對檢測結(jié)果不知情;Ⅱ級為前瞻性或回顧性研究證據(jù):疾病診斷采用金標(biāo)準,前瞻性研究對象為可能出現(xiàn)某種疾病不良后果的少數(shù)人群,研究人員采用雙盲法;回顧性研究對象為已出現(xiàn)某疾病不良后果的患者(對照組要求為大宗樣本),要求研究人員在對患者臨床預(yù)后不知情的情況下,調(diào)查某危險因素;Ⅲ級為回顧性研究證據(jù):研究對象為已出現(xiàn)某種疾病不良后果的患者(研究組和對照組中有一個是小樣本),疾病診斷采用金標(biāo)準,研究者一位調(diào)查危險因素,另一位追蹤評估預(yù)后;Ⅳ級為專家意見或病例報告所提供的證據(jù),或?qū)δ愁A(yù)測指標(biāo)未進行獨立評估所提供的證據(jù)。從現(xiàn)有文獻資料分析,即使是CPR后昏迷的腦功能評估研究,符合Ⅰ級研究水平的