胎兒窘迫胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是現(xiàn)在剖宮產(chǎn)的重要適應(yīng)證之一。胎兒窘迫重要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，能夠是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。胎兒窘迫多見于產(chǎn)前期，重要有胎盤功效不全的體現(xiàn)。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引發(fā)胎兒生長(zhǎng)緩慢、紅細(xì)胞增多癥、胎動(dòng)減少，甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引發(fā)胎兒死亡?！静∫颉刻壕狡鹊牟∫蛏婕岸喾矫?，可歸納為3大類。1.母體因素母體血液含氧量局限性是重要因素，輕度缺氧時(shí)母體多無明顯癥狀，但對(duì)胎兒則會(huì)有影響。造成胎兒缺氧的母體因素有：（1）微小動(dòng)脈供血局限性如高血壓、慢性腎炎和妊娠期高血壓疾病等。（2）紅細(xì)胞攜氧量局限性如重度貧血、心臟病心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血如產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷等。（4）子宮胎盤血運(yùn)受阻急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮等；催產(chǎn)素使用不當(dāng)，引發(fā)過強(qiáng)宮縮；產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；子宮過分膨脹，如羊水過多和多胎妊娠；胎膜早破，臍帶可能受壓等。2.胎兒因素（1）胎兒心血管系統(tǒng)功效障礙，如嚴(yán)重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。（2）胎兒畸形。3.臍帶、胎盤因素臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功效障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（1）臍帶血運(yùn)受阻。（2）胎盤功效低下如過期妊娠、胎盤發(fā)育障礙（過小或過大）、胎盤形狀異常（膜狀胎盤、輪廓胎盤等）和胎盤感染等。【臨床體現(xiàn)】1.孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長(zhǎng)或增加很慢。2.胎動(dòng)監(jiān)測(cè)：表明胎動(dòng)減少，特別是當(dāng)胎動(dòng)低于4次/小時(shí)時(shí)，要注意胎死宮內(nèi)的可能。3.B型超聲系統(tǒng)檢查：胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長(zhǎng)度、羊水量等表明有胎兒生長(zhǎng)緩慢。4.胎心監(jiān)護(hù)有產(chǎn)前無應(yīng)力實(shí)驗(yàn)（nst）：觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率無加速反映，或無胎動(dòng)，即為無反映型。有時(shí)甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應(yīng)力實(shí)驗(yàn)（cst）可為陽(yáng)性成果。5.綜合生物物理圖像評(píng)分檢查：即通過B型超聲測(cè)胎兒呼吸、胎動(dòng)、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監(jiān)護(hù)做nst實(shí)驗(yàn)，可體現(xiàn)為評(píng)分低。6.胎盤功效檢查：可測(cè)雌三醇、胎盤生乳素、雌激素/肌酐比值，有持續(xù)低值或遞減趨向。7.羊膜鏡檢查：見羊水為胎糞污染。8.慢性胎兒窘迫：多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其因素多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引發(fā)胎盤功效不全或胎兒因素所致。臨床上除可發(fā)現(xiàn)母體存在引發(fā)胎盤供血局限性的疾病外，隨著胎兒慢性缺氧時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢。9.急性胎兒窘迫：重要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素（如脫垂、繞頸、打結(jié)等）、胎盤早剝、宮縮過強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)及產(chǎn)婦處在低血壓、休克等而引發(fā)。臨床體現(xiàn)為胎心率變化、羊水胎糞污染、胎動(dòng)過頻、胎動(dòng)消失及酸中毒。10.胎心變化：胎心出現(xiàn)異常變化是胎兒窘迫最早出現(xiàn)的癥狀，胎兒的正常心率為120～160次/分，160次以上或120次下列均屬不正常，低于100次表達(dá)嚴(yán)重缺氧。窘迫時(shí)先是體現(xiàn)為胎心加緊，并且心跳規(guī)則、有力，之后心跳開始變慢、變?nèi)?，?jié)率也變的不規(guī)則。但應(yīng)注意，當(dāng)子宮收縮時(shí)，由于子宮—胎盤的血液循環(huán)臨時(shí)受到干擾，使胎心變慢，而當(dāng)子宮收縮停止后，胎心很快就恢復(fù)正常，因此應(yīng)以兩次子宮收縮之間的胎心為準(zhǔn)。11.胎動(dòng)異常：胎動(dòng)是胎兒生命體征之一，可用以理解胎兒在宮內(nèi)的安危，同時(shí)也是孕婦自我監(jiān)護(hù)的好辦法，可靠性達(dá)80%以上。正常狀況下，胎動(dòng)每小時(shí)不少于3次，12小時(shí)應(yīng)不低于30次。如果臨產(chǎn)后胎動(dòng)忽然急劇增加，變得頻繁而強(qiáng)烈，則提示胎兒可能出現(xiàn)急性窘迫，大多是臍帶受壓、胎盤早剝等造成胎兒急性缺氧所致。若當(dāng)天的胎動(dòng)次數(shù)較以往減少30%甚至更多時(shí)，就是胎動(dòng)減少。而胎動(dòng)一旦消失，胎兒隨時(shí)可能發(fā)生死亡，死亡時(shí)間大多在胎動(dòng)消失后12～72小時(shí)。12.羊水出現(xiàn)變化：羊水過少時(shí)，收縮的子宮壁可直接壓迫胎兒、臍帶，容易出現(xiàn)胎兒窘迫。臨產(chǎn)后宮口開大時(shí)，如檢查發(fā)現(xiàn)前羊膜無張力，或者根本就沒有前羊膜而胎膜緊貼胎頭，或破膜后只有少量羊水流出，甚至沒有羊水外流，都表達(dá)可能存在羊水過少的問題。正常狀況下，羊水為白色透明的液體，當(dāng)胎兒缺氧時(shí)就會(huì)排出胎糞，使羊水顏色變化。頭位分娩時(shí)，出現(xiàn)胎糞并伴有胎心異常，是胎兒窘迫的典型癥狀。胎糞污染羊水的程度可分為三度。一度污染時(shí)羊水呈淡綠色，稀薄。二度污染時(shí)，羊水呈綠色，較稠，可污染胎兒皮膚、黏膜及臍帶，多為急性胎兒缺氧的體現(xiàn)。三度污染時(shí)，羊水中混有大量黃褐色胎便，質(zhì)稠厚，量少，是胎兒窘迫明顯的體現(xiàn)。胎膜、胎盤、胎兒皮膚及指甲被染成黃褐色，提示胎兒缺氧已超出6小時(shí)，處在危急狀態(tài)?！咎壕狡仍\療】1.慢性胎兒窘迫的診療（1）胎盤功效檢查測(cè)定24小時(shí)尿E3值，并動(dòng)態(tài)持續(xù)觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期持續(xù)多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg下列者，表達(dá)胎兒胎盤功效減退。（2）胎心監(jiān)測(cè)持續(xù)描述孕婦胎心率20～40分鐘，正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。（3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)妊娠近足月時(shí)，胎動(dòng)>20次/24小時(shí)。計(jì)算辦法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為靠近12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一種重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失，故應(yīng)注意這點(diǎn)，以免貽誤急救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，也應(yīng)予以重視。（4）羊膜鏡檢查見羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診療。2.急性胎兒窘迫的診療（1）胎心率變化胎心率是理解胎兒與否正常的一種重要標(biāo)致：①胎心率>160次/分，特別是>180次/分，為胎兒缺氧的早期體現(xiàn)（孕婦心率不快的狀況下）；②胎心率<120次/分，特別是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征；③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺少變異，均表達(dá)胎兒窘迫。胎心率異常時(shí)需具體檢查因素。胎心變化不能只憑一次聽診而擬定，應(yīng)多次檢查并變化體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。（2）羊水胎糞污染胎兒缺氧，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進(jìn)而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。（3）胎動(dòng)急性胎兒窘迫早期，先體現(xiàn)為胎動(dòng)過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。（4）酸中毒破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?。診療胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<7.20，PO2<1.3kPa（10mmHg），PCO2>8.0kPa（60mmHg）?！咎壕狡戎委煛?.慢性胎兒窘迫應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定解決。（1）能定時(shí)作產(chǎn)前檢查者，預(yù)計(jì)胎兒狀況尚可，應(yīng)使孕婦多取側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。（2）狀況難以改善，靠近足月妊娠，預(yù)計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大者，可考慮行剖宮產(chǎn)。（3）距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將狀況向家眷闡明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。實(shí)際胎兒胎盤功效不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，因此預(yù)后較差。2.急性胎兒窘迫（1）宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面下列3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。（2）宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫狀況不嚴(yán)重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量，以改善胎兒血氧供應(yīng)。同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過強(qiáng)造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立刻停止滴注，繼續(xù)觀察與否能轉(zhuǎn)為正常。病情急迫或經(jīng)上述解決無效者，應(yīng)立刻行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。【胎兒窘迫防止】胎兒宮內(nèi)窘迫可直接危及胎兒健康和生命。因此，產(chǎn)前定時(shí)檢查非常重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)母親或胎兒異常狀況的出現(xiàn)，如妊娠期高血壓疾病、慢性腎