背景：以藥物創(chuàng)新應(yīng)對(duì)疾病挑戰(zhàn) 3 6 7 7 9二、談判藥品價(jià)值評(píng)估和支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制框架 10 15 18 19 21七、“全球新”藥品價(jià)值評(píng)估以及支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制 2426 26 30 32第三部分：我國(guó)醫(yī)保談判中風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的研究35一、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的理論基礎(chǔ) 36 36 38致謝44課題組成員45參考文獻(xiàn)461隨著藥品審評(píng)審批制度改革的推進(jìn)及國(guó)家醫(yī)保我國(guó)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)。醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制直接關(guān)系到患者對(duì)已上市創(chuàng)新藥的可及性與可負(fù)擔(dān)性，其能否體現(xiàn)對(duì)藥品創(chuàng)新的回報(bào)和支持，對(duì)行業(yè)在國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)藥創(chuàng)新快速發(fā)展的背景下，亟需探討進(jìn)一步完善創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的機(jī)制和方法，在確保醫(yī)本報(bào)告由北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì)、中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)、艾昆可被分為擁有重大/顯著價(jià)值、中等價(jià)值和微價(jià)值三個(gè)等級(jí)。重大/顯著價(jià)值、中等價(jià)值等級(jí)藥品通有頭對(duì)頭試驗(yàn)的參照品，盡量獲得直接的比較結(jié)果3）傳統(tǒng)藥品在作用機(jī)制和化學(xué)結(jié)構(gòu)上與創(chuàng)新釋和更新證據(jù)的機(jī)會(huì)3）完成評(píng)估后，企業(yè)可擁有申訴的機(jī)會(huì)。充分的事前、事中、事后溝通能 2 （一）續(xù)約談判：平穩(wěn)續(xù)約對(duì)于患者的用藥延續(xù)性至關(guān)重要。首次談判過(guò)程中對(duì)續(xù)約時(shí)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整設(shè)定可預(yù)期的調(diào)整條件和規(guī)則，使其更為透明和規(guī)范。允許符合一定條件的藥品在續(xù)遞交新的有利證據(jù)、重大/顯著價(jià)值等級(jí)的藥品。僅當(dāng)合同期實(shí)際預(yù)算影響顯著對(duì)多適應(yīng)癥藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法：對(duì)藥品的各個(gè)適應(yīng)癥按照實(shí)際價(jià)值進(jìn)行評(píng)估核價(jià)，按實(shí)際使探索基于療效支付的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。為保障協(xié)議的落實(shí)，醫(yī)保方和企業(yè)要共同在數(shù)據(jù)跟蹤、財(cái)務(wù)支（二）基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議：可分為患者群體層面和個(gè)體層面的協(xié)議。針對(duì)單個(gè)患者使用量或預(yù)算上限的方式在我國(guó)醫(yī)保談判中已有實(shí)施。針對(duì)群體層面的量?jī)r(jià)協(xié)議，要采集的數(shù)據(jù)包括價(jià)格和藥品在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的總計(jì)銷量，是可操作性較強(qiáng)、值得進(jìn)一步探索的類型。量?jī)r(jià)協(xié)議包括隨著全國(guó)醫(yī)保藥品編碼的統(tǒng)一和醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)的推進(jìn)，可率先試行降價(jià)響應(yīng)的量?jī)r(jià)協(xié)3這些醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新的技術(shù)不僅是患者的福音，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)以及更廣闊的社會(huì)范疇，也具有多重 4 創(chuàng)新藥物持續(xù)為人類戰(zhàn)勝疾病帶來(lái)突破性進(jìn)展。過(guò)去幾十年的技術(shù)進(jìn)步降低了疾病的死亡率，先的美國(guó)，2014年所有癌癥的死亡率相較于1991年降低了27%，在澳大利亞、加拿大和一些歐洲丙肝的治愈是創(chuàng)新藥物戰(zhàn)勝疾病的又一典型例子。丙肝病毒可造成急性或慢性肝炎，許多5提高生產(chǎn)力等，降低疾病帶來(lái)的社會(huì)成本。以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為例，疾病造成嚴(yán)重的勞動(dòng)力損失， 6 同時(shí)也創(chuàng)造了大量的就業(yè)崗位，除了自身的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售部門，還能夠帶動(dòng)諸多上下游產(chǎn)業(yè)的機(jī)動(dòng)車、電子產(chǎn)品等行業(yè)高出80%以上4?？鐕?guó)制藥企業(yè)在我國(guó)的研發(fā)投資以及創(chuàng)新藥品的引進(jìn)，創(chuàng)新藥在臨床和社會(huì)層面的價(jià)值在全球范圍內(nèi)都十分明確，7我國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，國(guó)家醫(yī)保目錄直接影響著全國(guó)人民藥品的可及性。過(guò)去幾年醫(yī)保談判是對(duì)創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入機(jī)制的探索，其采用的方一步完善。今年1月份，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)“用于支持醫(yī)保目錄調(diào)整等決策的HT的課題招標(biāo)，也體現(xiàn)了醫(yī)保部門進(jìn)一步完善醫(yī)保目錄調(diào)整及創(chuàng)新藥準(zhǔn)入機(jī)制的決心，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估本研究梳理了英國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞、法國(guó)、日本、中國(guó)臺(tái)灣等相對(duì)成熟的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系的經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上與研發(fā)型企業(yè)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、醫(yī)保管理和政策專家、醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家等進(jìn)行了深入訪談，探討創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)估、核價(jià)機(jī)制、續(xù)約談判和新增適應(yīng)癥等關(guān)鍵問(wèn)題，旨在為完善我國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制、建立科學(xué)合理的創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)估框架和支付標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法提出政 8 保領(lǐng)域的應(yīng)用情況，可以總結(jié)出值得借鑒的機(jī)制和建議。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索對(duì)醫(yī)保藥品評(píng)估相關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行全面查新及評(píng)閱，并進(jìn)行了歸納、整理和分析。研究的國(guó)家和地區(qū)范圍包括英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、泰國(guó)、巴西等；文獻(xiàn)范圍包課題組在前期大量文獻(xiàn)評(píng)閱基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論制定了訪談提綱，并了定性訪談。在研究的中后期，課題組還召開了數(shù)次專家研討會(huì)就關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了更深入的探討。訪談和專家會(huì)主要圍繞我國(guó)醫(yī)保談判中有待繼續(xù)完善的問(wèn)題及原因、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的借鑒意義、以及具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保管理和政策專家。訪談和專家會(huì)的意見(jiàn)為本研究觀點(diǎn)的形成提供了思92020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中明確提出了完善醫(yī)保行辦法》，提出國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制。為建立及不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄醫(yī)藥衛(wèi)生體制的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，本研究基于已有的醫(yī)保目錄調(diào)整理暫行辦法》中對(duì)不同市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)的藥品采取不同的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)的原則相一致。對(duì)于微價(jià)值的藥品，它們?cè)谑袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中面臨許多可替代的藥品，建議可以通過(guò)目錄內(nèi)同類藥品評(píng)估支付標(biāo)準(zhǔn)參照品價(jià)格、預(yù)算影響分析等。藥品價(jià)值評(píng)估得分及參照品價(jià)格是從新藥與參照品的相對(duì)價(jià)值的維度去看待新藥的價(jià)格。國(guó)際參考價(jià)是根據(jù)藥品在可比國(guó)家和地區(qū)的價(jià)格建立一個(gè)基準(zhǔn)或者參照，形 成合理公平的價(jià)格。將這幾種價(jià)格與預(yù)算影響相結(jié)合，能較好平衡藥品帶來(lái)的價(jià)值與醫(yī)?；鹂韶?fù)的第三方衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，但該領(lǐng)域的專家資源和能力蓬勃發(fā)展。同時(shí)，當(dāng)前我國(guó)藥品采購(gòu)、支付相關(guān)的政策也在加快改革和完善過(guò)程中，包括藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的形成機(jī)制、藥品集中采購(gòu)政策、醫(yī)首先，醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)醫(yī)保準(zhǔn)入的藥品進(jìn)行多方面的價(jià)值評(píng)估。藥品因此按價(jià)值得分被分為擁有微價(jià)值、中等價(jià)值、重大或顯著價(jià)值三大類。第一類藥品通過(guò)醫(yī)保目錄中已有的同類藥品來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)擁有中等、重大或顯著價(jià)值的藥品，則可通過(guò)談判來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)擁有微價(jià)值的藥品通過(guò)醫(yī)保目錄中已有同類藥品來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，可促進(jìn)同類藥品的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；對(duì)于擁有中等價(jià)衡的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，因此建議醫(yī)保部門綜合價(jià)值評(píng)估結(jié)果、參照藥品的費(fèi)用、國(guó)際參考價(jià)格以及藥品對(duì)醫(yī)保預(yù)算的影響等因素，確定談判的基準(zhǔn)價(jià)格。對(duì)每一項(xiàng)決定因素的估算方法及考量中國(guó)臺(tái)灣：將納入全民健康保險(xiǎn)的新藥按創(chuàng)新程度分為1類新藥和2類新藥。1類新藥為臨床法國(guó)：主要從療效提升和耐受性提升兩個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)新藥相對(duì)于現(xiàn)有方案的臨床療效改善狀況 顯改善）的藥品會(huì)給予價(jià)格保護(hù)，保障這些藥品價(jià)格不低于歐洲4國(guó)價(jià)格最低價(jià)（英國(guó)、德國(guó)、意可對(duì)擁有中等價(jià)值以及重大或顯著創(chuàng)新性的產(chǎn)品提供一定的價(jià)格保護(hù)，甚至給予重大或顯著創(chuàng)新性的產(chǎn)品一定的溢價(jià)8,9。合理的利潤(rùn)回報(bào)能夠激勵(lì)企業(yè)對(duì)藥品研發(fā)做出更多投入，也可吸引優(yōu)質(zhì)日本：類似藥效比較法是日本用于確定新藥價(jià)格的方法之一，主要適用于已存在參照品的新藥品核價(jià)，根據(jù)創(chuàng)新性賦予溢價(jià)。擁有全新且有效的作用機(jī)制、有證據(jù)比同類參照品療效更好、能優(yōu)以價(jià)值為基礎(chǔ)進(jìn)行藥品的分級(jí)核價(jià)關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品價(jià)值的準(zhǔn)確定量化測(cè)量，但目前國(guó)內(nèi)尚未形成關(guān)于藥品價(jià)值內(nèi)涵的統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究提倡從臨床價(jià)值、患者價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值和社會(huì)價(jià)值等維度出發(fā)來(lái)共同衡量藥品的價(jià)值，構(gòu)建藥品價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為基于藥品價(jià)值分級(jí)的支付標(biāo)準(zhǔn)從這四個(gè)方面評(píng)估藥品價(jià)值時(shí)，應(yīng)基于藥品實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、專家評(píng)審和藥監(jiān)部門的審評(píng)意見(jiàn)等大量確切可靠的證據(jù)，并借助定量和標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)，對(duì)于新藥臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)應(yīng)合理參考藥監(jiān)部門在藥品上市審批過(guò)程中形成的審評(píng)意見(jiàn)，如對(duì)在形成定量評(píng)估結(jié)果后，藥品基于評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步被分為擁有重大/顯著價(jià)值、擁有中等價(jià)值 對(duì)于有參照品的創(chuàng)新藥，日本會(huì)根據(jù)藥品的創(chuàng)新性、有用性、市場(chǎng)性●傳統(tǒng)藥品在作用機(jī)制和化學(xué)結(jié)構(gòu)上與創(chuàng)新藥相差甚遠(yuǎn)，與創(chuàng)新藥不具有可比性，所以建議格局及醫(yī)保目錄用藥可能已發(fā)生較大改變，導(dǎo)致醫(yī)保部門基于當(dāng)下情境選擇的參照品可能與企業(yè)準(zhǔn)備的臨床證據(jù)中的參照品不同。因此，建議考慮談判中核價(jià)參照品和企業(yè)提交臨床證據(jù)時(shí)采用的參用機(jī)制的藥品作為參照品，以及不推薦將仿制藥作為參照品。這兩條原則被德國(guó)、日本、加拿大、試頭相作照作格市薦,且核 試頭相作照作格市薦,且核德國(guó)日本加拿大中國(guó)臺(tái)灣澳大利亞優(yōu)選優(yōu)選對(duì)頭驗(yàn)中的參照品優(yōu)選同作用機(jī)制（參考優(yōu)選同作用機(jī)制（參考ATC分類）的藥物為參品優(yōu)選同劑型同規(guī)藥物為參優(yōu)選同劑型同規(guī)藥物為參照品時(shí)間需在一定年參照品的上時(shí)間需在一定年仿制藥不推仿制藥不推作為參照品不用于價(jià)●優(yōu)選有頭對(duì)頭直接比較臨床試驗(yàn)的藥品作為參照品:頭對(duì)頭直接比較臨床試驗(yàn)可以控制組優(yōu)選指南推薦藥物作為參照品：臨床指南的推薦用藥是經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專家整理醫(yī)學(xué)實(shí)證總結(jié)出的臨床最佳實(shí)踐，是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。以此為參照品評(píng)估新藥臨床療效，評(píng)估結(jié)果更具臨●如果沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，支持性方案也可作為參照品：一些疾病領(lǐng)域如癌癥晚期，由于缺乏擁有確切臨床療效證據(jù)的治療藥物，所以沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在無(wú)法找到標(biāo)準(zhǔn)治療方CEA參照品是決定其增量成本效果比（ICER）的重要依據(jù)和基礎(chǔ)。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在選擇●優(yōu)選臨床上廣泛使用藥物作為參照品：新藥納入醫(yī)保后，將用于替代當(dāng)前臨床用藥，因此●優(yōu)選指南推薦藥物作為參照品：與臨床參照品的選擇標(biāo)準(zhǔn)一樣，以臨床指南推薦藥物作為企業(yè)可根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的重要性和需要解決的問(wèn)題的相關(guān)性來(lái)選擇參照品，并充分解釋納入 在選取參照品的過(guò)程中，建議由醫(yī)保部門建立常設(shè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保部門和在英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本及韓國(guó)等國(guó)家，企業(yè)均有機(jī)會(huì)在評(píng)機(jī)構(gòu)就參照品選擇進(jìn)行溝通，加拿大、澳大利亞和法國(guó)會(huì)在藥品臨床試驗(yàn)階段就向企業(yè)提供參照品會(huì)在企業(yè)提交材料前，向企業(yè)提供包括參照品選擇在內(nèi)的建議。若首次評(píng)估會(huì)議決定不推薦藥品，IRP在價(jià)格形成中的作用需要被慎重考慮。國(guó)際上大部分采用IRP的國(guó)家都會(huì)聯(lián)合其他方法一常見(jiàn)的參考價(jià)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)包括價(jià)格的平均值、最低值和中位數(shù)。但是如果選擇的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)使得本國(guó)藥價(jià)偏低且被納入其它國(guó)家的藥價(jià)參考體系，則企業(yè)往往會(huì)推遲新藥在該國(guó)家或地區(qū)的上市，以的公共衛(wèi)生體系和經(jīng)濟(jì)狀況可能會(huì)催生較低的藥價(jià)，因此選取參考地區(qū)的藥品平均價(jià)比最低價(jià)更為法國(guó)、韓國(guó)等國(guó)家限定了IRP的適用范圍，排會(huì)認(rèn)為，讓專利到期和專利期內(nèi)的藥品共同競(jìng)爭(zhēng)會(huì)弱化對(duì)專利的保護(hù)，國(guó)際參考價(jià)應(yīng)該僅適用于專預(yù)算影響分析用于評(píng)價(jià)一個(gè)新的治療藥物被納入醫(yī)保后對(duì)衛(wèi)生財(cái)政或醫(yī)保支出的影響，強(qiáng)調(diào)醫(yī)（1）預(yù)算影響分析不應(yīng)當(dāng)作為限制報(bào)銷和患者獲得創(chuàng)新藥品的工具，考慮到不同患者或疾病 20 （2）規(guī)范預(yù)算影響分析的技術(shù)方法，廠商與支付方之間就模型的構(gòu)建和數(shù)據(jù)選取應(yīng)提前進(jìn)行條件使用療效更好的創(chuàng)新藥，通常會(huì)從傳統(tǒng)的化療或保守治療藥物轉(zhuǎn)而使用創(chuàng)新藥，從而節(jié)約醫(yī)?；鹪趥鹘y(tǒng)藥物上的花費(fèi)，因此在估計(jì)創(chuàng)新藥預(yù)算影響的時(shí)候，建議綜合考慮新產(chǎn)品準(zhǔn)入對(duì)目錄內(nèi)近幾年的醫(yī)保談判，由醫(yī)保專家組成的專家小組對(duì)談判藥品的預(yù)算影響進(jìn)行測(cè)算。建議醫(yī)保部（3）可以進(jìn)一步探索藥品的創(chuàng)新支付模式，提升高預(yù)算影響藥物的“可負(fù)擔(dān)性”如果直接設(shè)立閾值來(lái)限制高預(yù)算影響的創(chuàng)新藥的報(bào)銷，可能會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥的患者可及性造成負(fù)面影響，因?yàn)橥哳A(yù)算影響的藥品也體現(xiàn)了患者對(duì)藥品的臨床需求和藥品的必要性。因此，建議采取創(chuàng)新支付的方式來(lái)提高藥物的可負(fù)擔(dān)性，特別是對(duì)于有預(yù)算影響不確定性的藥品，可以通過(guò)簽訂提交要求是否影響報(bào)銷?是否影響價(jià)格?英國(guó)如果藥品上市后的前三年任一年的藥品支出超過(guò)￡20M,則NICE會(huì)與企業(yè)重新進(jìn)行談判并簽訂量?jī)r(jià)協(xié)議不影響設(shè)定的預(yù)算上限是為了提高藥品的可及性，而非作為限制準(zhǔn)入的工具德國(guó)僅要求提交每個(gè)病人的年治療費(fèi)用和患者人群數(shù)量不影響談判時(shí)會(huì)考慮到BIA,但不是主要的核價(jià)要素，同時(shí)沒(méi)有設(shè)定固定的預(yù)算上限法國(guó)僅要求可能會(huì)產(chǎn)生較高預(yù)算影響（商業(yè)化的第二年年銷量超過(guò)€20M）的創(chuàng)新藥品提交不影響最終的談判價(jià)格根據(jù)設(shè)定的預(yù)期銷量而定企業(yè)與CEPS簽訂量?jī)r(jià)協(xié)議加拿大所有參與價(jià)格談判的省份都要求提交BIA并且影響最終的價(jià)格確定不影響影響澳大利亞要求提交并且影響最終的報(bào)銷決策影響影響韓國(guó)價(jià)格談判需要提交BIA不影響影響不要求不影響影響中國(guó)臺(tái)灣要求提交影響影響成本效果分析（CEA）是通過(guò)測(cè)量藥品的成本和產(chǎn)出來(lái)判斷藥品是否具有經(jīng)濟(jì)性的一種藥物經(jīng)以增量成本效果比（ICER）作為報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)限制創(chuàng)新藥品的獲取并導(dǎo)些疾病現(xiàn)有的治療藥品通常已上市多年，經(jīng)過(guò)多輪降價(jià)并且已有仿制藥，使得參照品價(jià)有療法，彌補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥其成本效果分析的ICER值結(jié)果也會(huì)非常高。這限制了很多創(chuàng)新藥22 Sources:NationalInstituteforHealthandCareExDentalandPharmaceuticalBenetsAgency(TLV)(Sweden),ReimbursementstatuslistedforOntario,British-ColumbiaandAlberta23英國(guó)NICE設(shè)定的ICER閾值一般為2-3萬(wàn)英鎊/QALY。在實(shí)踐過(guò)程中，英國(guó)可能對(duì)能夠極大提高質(zhì)量調(diào)整生命年、延長(zhǎng)生命終末期生存時(shí)間，以及針對(duì)罕見(jiàn)病的用藥放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)于期望壽命短于24個(gè)月的終末期疾病，如果新藥可以延長(zhǎng)3個(gè)月以上的生命可以提高到5-12.5萬(wàn)英鎊/QALY，對(duì)于適用于超罕見(jiàn)病藥物(目標(biāo)適應(yīng)癥患病率低于1/50,000)的鎊/QALY，如果增量的QALY達(dá)到10-30，那么閾值可達(dá)到10-30萬(wàn)英鎊/QALY，如果增量QALY-國(guó)際報(bào)銷狀態(tài)：至少已被法國(guó)、德國(guó)、意大利、日本、 24 甚至有一些藥品在國(guó)內(nèi)率先上市；國(guó)內(nèi)醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新的提速也帶來(lái)一些創(chuàng)新藥物在國(guó)內(nèi)上市。在醫(yī)保談判中，在中國(guó)率先上市的“全球新”藥品缺少國(guó)際參考價(jià)格信息，這些藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)25是成本加成法，按產(chǎn)品的單位成本加上一定比例的利潤(rùn)來(lái)核價(jià)，但實(shí)際對(duì)進(jìn)口創(chuàng)新藥醫(yī)保方很難獲得成本信息，因此成本加成的核價(jià)方式可能不適用于我國(guó)。另一種是使用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，降低新藥在療效和經(jīng)濟(jì)性方面的不確定性給醫(yī)?；饚?lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并保護(hù)企業(yè)創(chuàng)新的動(dòng)力。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議根據(jù)協(xié)議內(nèi)容分為量?jī)r(jià)協(xié)議、按證據(jù)發(fā)展付費(fèi)、按中間節(jié)點(diǎn)或結(jié)局終點(diǎn)付費(fèi)、增值協(xié)議、財(cái)務(wù)援成本加成核價(jià)方法：對(duì)于具有創(chuàng)新性但無(wú)參照品的新藥，一些國(guó)家澳大利亞：對(duì)于沒(méi)有參照品的藥品同樣使用成本加成法。這類藥品的價(jià)格通常會(huì)定為生產(chǎn)成本 26 續(xù)約談判中的決策。隨著市場(chǎng)狀況的變化，新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入及支付標(biāo)準(zhǔn)如何相應(yīng)地動(dòng)態(tài)調(diào)整需要更今年7月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》中明確協(xié)議期內(nèi)醫(yī)?；鸬膶?shí)際支出與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響差距是續(xù)約時(shí)決定支付標(biāo)準(zhǔn)如何調(diào)整的主要因素。新增適應(yīng)癥鑒于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我們建議在續(xù)約談判、新增適應(yīng)癥、仿制藥/生物類似藥上市后藥品支付標(biāo)準(zhǔn)在2019年的續(xù)約談判中，醫(yī)保部門要求企業(yè)提交的產(chǎn)品證據(jù)材料續(xù)約談判中，具體到某種藥品的價(jià)格在對(duì)一系列外部因素的分析基礎(chǔ)上確定是否需要調(diào)整、怎國(guó)內(nèi)市場(chǎng)格局沒(méi)有發(fā)生顯著變化，意味著在同一個(gè)治療領(lǐng)域里沒(méi)有仿制藥或競(jìng)爭(zhēng)性、替代性的創(chuàng)新藥上市，藥品在臨床中依舊保持著不可替代的治療地位；沒(méi)有新藥上市則藥品與參照品相比的27國(guó)際參考價(jià)是藥品首次談判核價(jià)中的決定因素之一，也是續(xù)約中價(jià)格調(diào)整的參考標(biāo)準(zhǔn)。在續(xù)約時(shí)，若藥品在原有的參考市場(chǎng)價(jià)格沒(méi)有發(fā)生顯著變化，則采用國(guó)際參考價(jià)調(diào)整價(jià)格不會(huì)對(duì)藥品續(xù)約醫(yī)保部門在將藥品納入醫(yī)保時(shí)，為防止藥品在價(jià)值尚未得到醫(yī)保評(píng)估認(rèn)定的適應(yīng)癥或人群中應(yīng)醫(yī)保部門在談判前的基金測(cè)算階段已經(jīng)把藥品可能對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生的財(cái)務(wù)沖擊考慮在內(nèi)。若藥品在實(shí)際臨床應(yīng)用中產(chǎn)生的醫(yī)?；鹬С霾](méi)有超過(guò)預(yù)設(shè)的預(yù)算影響金額，則續(xù)約時(shí)不調(diào)整支付標(biāo)創(chuàng)新藥的研發(fā)需要通過(guò)反復(fù)試驗(yàn)篩選，最終得到既滿足治療效果又滿足安全性要求的藥物。難正能夠?yàn)樘岣哚t(yī)療質(zhì)量做出貢獻(xiàn)”的藥品。在每次藥價(jià)調(diào)整時(shí)，政府引入了原研藥創(chuàng)新加成機(jī)制，對(duì)仿制藥還沒(méi)上市的原研藥，其價(jià)格在仿制藥上市之前維持不變，直到仿制藥上市再一次性下調(diào)。 28 為了保證企業(yè)擁有充足的向市場(chǎng)推出更多創(chuàng)新藥的積極性，續(xù)約時(shí)藥品是否需要降價(jià)、如何降建議當(dāng)藥品的實(shí)際預(yù)算影響超過(guò)談判前提交的數(shù)值，且銷量按照參照品核價(jià)、實(shí)際年銷售額超出預(yù)期銷售額的兩倍且實(shí)際年銷售額超過(guò)150被重新核價(jià)，下調(diào)價(jià)格。前者價(jià)格的最高降幅為15%，后者的最高降幅為25%，具體的新價(jià)格都有294.在新的有利證據(jù)的支持下，應(yīng)允許藥品維持原有很多藥品在初次談判時(shí)剛上市不久，評(píng)估的證據(jù)主要以臨床試驗(yàn)為主，長(zhǎng)期隨訪及真實(shí)世界證據(jù)較少。若企業(yè)在續(xù)約談判時(shí)能提交新的證據(jù)進(jìn)一步縮小藥品價(jià)值的不確定性，證明藥品的相對(duì)療效和安全性，則應(yīng)當(dāng)獲得鼓勵(lì)，一個(gè)有效的方式就是在續(xù)約時(shí)維持原來(lái)的支付標(biāo)準(zhǔn)。新的證據(jù)大致支持新藥上市和進(jìn)入醫(yī)保的臨床試驗(yàn)通常隨訪時(shí)間較短。若難度也較大。但這類長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果能支持指南制定、指導(dǎo)臨床實(shí)踐，決策者應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)在時(shí)間和條件充足的情況下開展此類長(zhǎng)期隨訪。若企業(yè)能在續(xù)約談判時(shí)提供此類證據(jù)證明藥品的長(zhǎng)期療效和當(dāng)藥品之間頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)不存在時(shí)，可通過(guò)網(wǎng)狀薈萃分析借助間接臨床證據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)而為決策者提供良好的依據(jù)。若藥品在網(wǎng)絡(luò)薈萃分析/薈萃分析等證據(jù)等級(jí)較高的研究中顯示優(yōu)越的真實(shí)世界證據(jù)也可在續(xù)約談判中進(jìn)一步支持藥品臨床價(jià)值。首先，真提供的證據(jù)，包括真實(shí)環(huán)境下藥品的療效、長(zhǎng)期用藥的安全性、依從性等證據(jù)，是對(duì)臨床試驗(yàn)的重求等相關(guān)數(shù)據(jù)。若企業(yè)能提供證明藥品在臨床實(shí)踐中價(jià)值的真實(shí)世界證據(jù)，應(yīng)允許其維持原有支付英國(guó)：英國(guó)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)往往會(huì)關(guān)注患者對(duì)藥品的臨床需求、同類或可比較的藥品在英國(guó)和歐盟新證據(jù)支持，藥品在英國(guó)上市后還會(huì)有一次提價(jià)的機(jī)會(huì)漲價(jià)幅度應(yīng)小于該藥品醫(yī)保支付價(jià)的30%， 30 隨訪、網(wǎng)狀薈萃分析和真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)。法國(guó)還聯(lián)合了衛(wèi)生健康產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)和衛(wèi)生高級(jí)權(quán)例如，治療遺傳性血管性水腫的CI酯酶抑制劑在再次評(píng)估時(shí)遞交了24個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪研究和真實(shí)世界證據(jù)，治療套細(xì)胞淋巴瘤的Ibrutinib再次評(píng)估時(shí)提交了大型III期臨床試驗(yàn)證據(jù)和真實(shí)世界證據(jù)，兩者均豁免了續(xù)約時(shí)的降價(jià)。除了真實(shí)世界證據(jù)，治療復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥的確規(guī)定。針對(duì)談判中新適應(yīng)癥的申請(qǐng)時(shí)間、審評(píng)流程、證據(jù)要求和支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等方面，我們提出新適應(yīng)癥的獲批意味著藥品已經(jīng)能夠安全有效地適用于更多疾病的治療。建議允許企業(yè)在新適應(yīng)癥獲批的當(dāng)年就可以主動(dòng)向醫(yī)保局申請(qǐng)醫(yī)保準(zhǔn)入，如果藥品先前的適應(yīng)癥已經(jīng)通過(guò)談判進(jìn)入了醫(yī)新適應(yīng)癥的審批和醫(yī)保準(zhǔn)入也應(yīng)該擁有一套公開明確的規(guī)則，包括向什么機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、在何時(shí)間患者群體的規(guī)模也不同，經(jīng)濟(jì)性也有差別，在價(jià)值支付的理念下很多國(guó)家在探索對(duì)不同適應(yīng)癥設(shè)置調(diào)整不同適應(yīng)癥支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)基礎(chǔ)，需要針對(duì)不同適應(yīng)癥下患者資格、處方使用、醫(yī)保報(bào)銷等如何讓單一價(jià)格盡可能地反映出藥品在多個(gè)適應(yīng)癥上的綜合價(jià)值是多適應(yīng)癥藥品醫(yī)保準(zhǔn)入中的綜合各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我們建議對(duì)多適應(yīng)癥藥品的支付采取：對(duì)藥品的各個(gè)適應(yīng)評(píng)估核價(jià)，按實(shí)際使用數(shù)量取加權(quán)平均數(shù)，作為藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)15許多國(guó)家都在多適應(yīng)癥藥品的核價(jià)上做出了探索。基于對(duì)全球經(jīng)驗(yàn)的梳這種類型的核價(jià)模型是根據(jù)每個(gè)適應(yīng)癥的價(jià)值，對(duì)不同適應(yīng)癥設(shè)定不同價(jià)格，并對(duì)每個(gè)適應(yīng)癥都簽訂價(jià)格協(xié)議，這些協(xié)議和產(chǎn)品的實(shí)際臨床結(jié)果相關(guān)。意大利是唯一一個(gè)在全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)用接近于單純基于適應(yīng)癥核價(jià)系統(tǒng)的國(guó)家，由意大利藥品管理局(AIFA)擁有和維護(hù)。注冊(cè)機(jī)構(gòu)根據(jù)批準(zhǔn)的針對(duì)多適應(yīng)癥設(shè)定單一價(jià)格的可稱為混合型基于適應(yīng)癥核價(jià)模型 32 加拿大基于藥品的主要適應(yīng)癥核價(jià)：專利藥價(jià)格審查委員會(huì)(PMPRB)設(shè)置藥物的主要適應(yīng)癥其支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)越低，支付標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)癥數(shù)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。例如，西班牙和日本等國(guó)會(huì)根據(jù)新適應(yīng)癥帶來(lái)的銷量增量來(lái)調(diào)整藥品的單一價(jià)格，相對(duì)容易實(shí)施。但加權(quán)平均價(jià)不能反映每種適應(yīng)癥的實(shí)這種核價(jià)模式下的藥品采用單一價(jià)格，但經(jīng)常會(huì)調(diào)整期的用量增加和各適應(yīng)癥的不同價(jià)值。代表國(guó)家如德國(guó)，通過(guò)確定各個(gè)適應(yīng)癥下的支付標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)期實(shí)際報(bào)銷時(shí)不需要按適應(yīng)癥區(qū)分醫(yī)保編碼和支付標(biāo)準(zhǔn)。這種做法在實(shí)施上更可行，而且加權(quán)平均價(jià)的情況不同于發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管仿制藥一致性評(píng)價(jià)正在進(jìn)行，仿制藥和原研藥的質(zhì)量可能還存在一定33于原研藥兩年協(xié)議期的價(jià)格，不需要經(jīng)過(guò)評(píng)估即可進(jìn)入醫(yī)保并按規(guī)定掛網(wǎng)銷售。由于市場(chǎng)上仿制藥生物類似藥擁有一些與一般仿制藥不同的特性，核價(jià)機(jī)制也應(yīng)當(dāng)有所區(qū)分。生物藥的分子結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比化學(xué)藥復(fù)雜，生產(chǎn)和流通過(guò)程的要求更高，過(guò)程中的微小差異可能會(huì)對(duì)最終產(chǎn)品的質(zhì)量和特需要降低，最大降幅為2%，原研藥廠家的利潤(rùn)隨之縮減。仿制藥替代率高于80%的原研藥不需要為提高國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥品的可及性，國(guó)家醫(yī)保談判的全過(guò)程都應(yīng)堅(jiān)守循證決策、價(jià)值導(dǎo)向、尊重創(chuàng) 34 創(chuàng)新藥具有巨大的臨床價(jià)值，帶來(lái)的患者臨床獲益明顯。醫(yī)學(xué)科減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會(huì)，為經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展提供長(zhǎng)久動(dòng)力。支付標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)醫(yī)保目錄內(nèi)同一治療領(lǐng)域的藥品通常被視為創(chuàng)新藥價(jià)值和價(jià)格的參照。但一些目錄內(nèi)的藥品已對(duì)于獨(dú)家產(chǎn)品，允許符合一定條件的藥品在續(xù)約中維持平穩(wěn)的企業(yè)在藥品研發(fā)時(shí)周期長(zhǎng)、投入大，因而上市談判時(shí)的支付標(biāo)準(zhǔn)不能在一定的時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)，對(duì)創(chuàng)新藥企的發(fā)展是重大的打擊。因此，對(duì)于符合一定條件的獨(dú)家藥品，應(yīng)允許續(xù)約談判中維持平穩(wěn)的支付標(biāo)準(zhǔn)。平穩(wěn)續(xù)約對(duì)患者用藥延續(xù)性至關(guān)35但尚未成功達(dá)成風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。本研究的第一部分提到，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議可以作為醫(yī)保在擴(kuò)大保障范圍的同時(shí)又能控制預(yù)算的一種創(chuàng)新方式。本章節(jié)就創(chuàng)新支付的理論、國(guó)際應(yīng)用趨勢(shì)、在我國(guó)醫(yī)保談各國(guó)政府不約而同地采取了各種手段控制藥品費(fèi)用，降低醫(yī)保的支出增速。在此背景下，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議作為創(chuàng)新藥準(zhǔn)入時(shí)可以采用的一種新型支付方式，受到各國(guó)醫(yī)保支付方的關(guān)注。在過(guò)去的十幾 36 從時(shí)間上來(lái)看，2006年以來(lái)全球范圍內(nèi)藥品的季度，英國(guó)、意大利、美國(guó)是應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議最多的三個(gè)國(guó)家（圖16）。英國(guó)的癌癥藥物基金近年來(lái)廣泛使用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，使得癌癥治療藥物能夠盡早報(bào)銷20。自2006年起，意大利藥品管理局（AIFA）也開始對(duì)部分創(chuàng)新藥試行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，以提高患者可負(fù)擔(dān)性并降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。近從根本上講，使用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的目標(biāo)是減少新藥在醫(yī)保準(zhǔn)入過(guò)程中的療效不確定性和經(jīng)濟(jì)性度和費(fèi)用都在逐步上升，如果支付了療效不佳、經(jīng)濟(jì)性不好患者使用人數(shù)及對(duì)基金預(yù)算影響存在著不確定性。因此，醫(yī)保部門需要在療效和預(yù)算不確定的情況下做出是否納入醫(yī)保支付范圍的決策。這些因素使得醫(yī)保方和醫(yī)藥企業(yè)難以就新藥的納入與否及價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議指的是存在預(yù)算約束的前提下，醫(yī)保方和企業(yè)統(tǒng)”的財(cái)務(wù)分擔(dān)協(xié)議，比如基于折扣、優(yōu)惠付款的支37按療效付費(fèi)是近年來(lái)國(guó)際熱點(diǎn)研究和應(yīng)用的一類創(chuàng)新支付協(xié)議。它將藥品的醫(yī)保支付與實(shí)際的患者結(jié)局聯(lián)系在一起，以避免不必要的醫(yī)療支出。基于療效支付可分為針對(duì)患者個(gè)體的協(xié)議和針對(duì)●基于療效的返款協(xié)議：在考察療效結(jié)果后，醫(yī)保只會(huì)支付藥品產(chǎn)生療效的患者的費(fèi)用，由企●有條件的連續(xù)性治療用藥：通過(guò)設(shè)置特定治療標(biāo)準(zhǔn)，治療一段時(shí)間后，醫(yī)保只支付療效能夠基于證據(jù)的有條件支付旨在解決藥品在接受醫(yī)保準(zhǔn)入申請(qǐng)?jiān)u審時(shí)由于臨床證據(jù)不足所導(dǎo)致的價(jià)企業(yè)在真實(shí)世界應(yīng)用中進(jìn)一步收集和提交附加的證據(jù)材料，再獲得最后的支付。英格蘭癌癥藥物基●基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議意味著將藥品價(jià)格或準(zhǔn)入與費(fèi)用限制或支付上限聯(lián)系起來(lái)，主要目●對(duì)患者的治療劑量或療程數(shù)的上限：低于上限的部分由醫(yī)保基金來(lái)支付，若超過(guò)上限，由企 38 ●患者群體層面的價(jià)量協(xié)議：指的是若藥品累計(jì)銷售金額超過(guò)約定的數(shù)額時(shí)，企業(yè)需要降價(jià)或?qū)⒊龅牟糠滞诉€給醫(yī)保方，此外還包括藥品折扣，指的是企業(yè)需要向政傳統(tǒng)協(xié)議指企業(yè)與醫(yī)保方約定，無(wú)條件地為藥品提供一定的折扣或優(yōu)惠，可以節(jié)基金，又防止了制定過(guò)低的價(jià)格影響新藥在海外的銷售，對(duì)醫(yī)保方來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)最小。上述具有創(chuàng)新性風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的簽署雙方是醫(yī)保方和企業(yè)，協(xié)議設(shè)計(jì)的合理與否很大程度決定了協(xié)議最終是否統(tǒng)等基礎(chǔ)設(shè)施，由企業(yè)探索具體的技術(shù)準(zhǔn)則和協(xié)議設(shè)計(jì)，與政府共同協(xié)商。雙方在各司其職時(shí)需要39括23-25：關(guān)鍵點(diǎn)1：企業(yè)理解醫(yī)保方的關(guān)注點(diǎn)、支付顧慮和需求。醫(yī)保方與企業(yè)需要充分溝通關(guān)鍵點(diǎn)3：爭(zhēng)取盡早和全面的溝通。支付方和企業(yè)應(yīng)該盡早展開全面的溝通，保證雙方的理解協(xié)議生效后，雙方還需要關(guān)注數(shù)據(jù)收集、支付方式、跟蹤評(píng)估等方面。數(shù)據(jù)跟蹤是協(xié)議執(zhí)行的雙方都應(yīng)按照協(xié)議中規(guī)定的時(shí)間表實(shí)施款項(xiàng)結(jié)算。需要有人員跟蹤合同的執(zhí)行過(guò)程，并加以記錄和醫(yī)保方和企業(yè)都需要考慮對(duì)某一種創(chuàng)新藥使用此類協(xié)議來(lái)支付是否必要，并進(jìn)一步作出合理性和可需求，也不需要采用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。而對(duì)于臨床療效上有較顯著的價(jià)值，臨床又有較大的未滿足需議我國(guó)醫(yī)保部門和研究機(jī)構(gòu)也可以設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議相關(guān)的指導(dǎo)原則，明確風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議適用的條 40 能夠?yàn)槠髽I(yè)帶來(lái)醫(yī)保準(zhǔn)入和患者使用量的增長(zhǎng)，但同時(shí)企業(yè)也分擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)；政府要在基礎(chǔ)設(shè)