VBAC的子宮破裂防范策略1名詞：?

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)

(TOLAC

trialoflaboraftercesareandelivery)?

擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,

elective

repeatcesarean

section)，?

成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginal

birthafter

previousc-section)包括自然分娩發(fā)動(dòng)和人工引產(chǎn)后陰道分娩?

不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過(guò)程中急診改行剖宮產(chǎn)。2一、我國(guó)開(kāi)展VBAC的必要性3?

1.要求生育二胎者中約40--50%為疤痕子宮?

云南對(duì)萬(wàn)余名符合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。4?

2.降低剖宮產(chǎn)率的瓶頸?

VBAC的重要風(fēng)險(xiǎn)—子宮破裂?

子宮破裂發(fā)生率小于1%，但一旦發(fā)生對(duì)母嬰結(jié)局的影響有可能是災(zāi)難性的5我國(guó)現(xiàn)狀?

缺乏術(shù)前的詳細(xì)告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細(xì)信息?

手術(shù)記錄不詳細(xì)，既往手術(shù)的出院記錄中無(wú)手術(shù)重要信息?

不健全的病案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)生無(wú)法查詢其他醫(yī)院的手術(shù)記錄?

醫(yī)生對(duì)疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，特別是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估困難6二、TOLAC

的

子宮破裂7不完全子宮破裂(子宮疤痕裂開(kāi))?

前次剖宮產(chǎn)疤痕處子宮肌層分離，但子宮漿膜層尚完整，無(wú)胎體及羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。?

子宮疤痕裂開(kāi)往往沒(méi)有明顯的臨床癥狀，多在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，母兒結(jié)局較好。?

也有部分患者陰道分娩后發(fā)現(xiàn)子宮前壁肌層裂開(kāi)，超聲發(fā)現(xiàn)不完全破裂，可以根據(jù)出血情況進(jìn)行相應(yīng)處理。8完全性子宮破裂?

子宮肌層及漿膜層完全裂開(kāi)，胎體和/或胎盤組織部分或完全進(jìn)入腹腔?

分娩前發(fā)生破裂，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大失血甚至子宮切除，死亡，新生兒窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡等不良圍產(chǎn)結(jié)局?

1.約14%的產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥

產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除?

2.圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率約6%?

3.新生兒發(fā)生缺血缺氧性腦損傷并遺留遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率0.5%-19%9三、VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

1.既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率?

子宮下段橫切口

0.7%?

子宮下段縱切口

2%?

古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口

4-9%?

未知

0.5%?

ACOG：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮切口11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)?

既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。?

既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC12VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

3.妊娠間隔時(shí)間?

再次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月是子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

剖宮產(chǎn)術(shù)后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成?

剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)?

此后，疤痕肌肉化程度越來(lái)越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性?

故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期。13VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

4.子宮切口縫合的方式—有爭(zhēng)議?

分歧：?

單層或雙層縫合子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異?

子宮破裂：?jiǎn)螌樱?.1%）VS雙層（0.5%）?

單層：子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍?

單層縫合并未增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但有疤痕裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)增加14VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

5.誘導(dǎo)分娩?

TOLAC中，誘導(dǎo)分娩增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)?

誘導(dǎo)分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）?

誘導(dǎo)分娩發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是自然臨產(chǎn)的3倍15VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

（1）縮宮素?

在誘導(dǎo)分娩或加強(qiáng)宮縮時(shí)，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時(shí)，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)至少上升4倍16VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

（2）前列腺素類

-------AGOG不建議使用?

前列腺素E1—米索前列醇?

顯著增加TOLAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期不建議使用?

前列腺素E2—地諾前列酮（欣普貝生）?

單獨(dú)使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)17VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素?

（3）機(jī)械性擴(kuò)張宮口?

未增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)?

子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加—尚缺乏有力的證據(jù)?

機(jī)械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%18四、VBAC中子宮破裂的早期識(shí)別191.臨床征象

胎監(jiān)?

胎心監(jiān)護(hù)異常：為子宮破裂后臍帶受壓或胎盤早剝所致，是TOLAC子宮破裂最常見(jiàn)的臨床征象(70%)，強(qiáng)烈建議進(jìn)入產(chǎn)程后持續(xù)中央胎心監(jiān)護(hù)?

對(duì)78例TOLAC子宮破裂且發(fā)生圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)最常見(jiàn)的胎心監(jiān)護(hù)異常為延長(zhǎng)減速(占71%，55/78)，可伴有變異減速和晚期減速?

一項(xiàng)研究對(duì)8例孕婦發(fā)生子宮破裂前2h內(nèi)的胎心監(jiān)護(hù)圖形進(jìn)行回顧性分析，7例出現(xiàn)重復(fù)晚期減速，4例出現(xiàn)胎心率緩慢的臨終圖形20?

胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)復(fù)雜多變，可能多種胎心監(jiān)護(hù)異常圖形同時(shí)并存，并不能以某一類特定類型的異常胎心監(jiān)護(hù)圖形預(yù)示子宮破裂的發(fā)生?

TOLAC

過(guò)程中出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常應(yīng)高度警惕子宮破裂可能，積極排查子宮破裂的其他臨床表現(xiàn)，鑒別:可逆性因素如臍帶繞頸、宮縮過(guò)頻等，對(duì)病情進(jìn)行綜合分析?

若高度懷疑子宮破裂或其他不可逆因素所致胎心監(jiān)護(hù)異常，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)212.臨床征象

體征?

劇烈腹痛，特別是在宮縮間歇期的腹痛，占50%腹腔內(nèi)血液刺激膈肌致胸痛、肩痛及突發(fā)的呼吸急促?

異常陰道流血、血尿?

胎先露消失?

子宮張力基線下降?

休克、低血容量表現(xiàn)223.分娩鎮(zhèn)痛?

分娩鎮(zhèn)痛的低濃度藥物劑量及麻醉平面(T10以下)并不足以掩蓋子宮破裂(T4以下)所致的劇烈腹痛?

硬膜外鎮(zhèn)痛的給藥劑量與TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。因此，當(dāng)患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時(shí)，應(yīng)高度警惕子宮破裂233.分娩鎮(zhèn)痛?

硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會(huì)影響OLAC成功率，還能增加孕婦對(duì)TOLAC的接受度?

當(dāng)懷疑或發(fā)生子宮破裂時(shí)，能夠迅速?gòu)挠材ね庵霉軆?nèi)將鎮(zhèn)痛劑量的給藥迅速轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)需要的麻醉給藥，從而保障迅速實(shí)施急診剖宮產(chǎn)術(shù)，極大提高了TOLAC的安全性?

即使不施行分娩鎮(zhèn)痛，在TOLAC前硬膜外置管也能為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)做好麻醉準(zhǔn)備244.

子宮疤痕厚度測(cè)量與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系@目前臨床而言，尚無(wú)規(guī)范性測(cè)量疤痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；@測(cè)量受到許多因素的影響，比如測(cè)量次數(shù)、測(cè)量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測(cè)的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測(cè)量。@

許多學(xué)者研究結(jié)果測(cè)定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數(shù)為1.8-3.9mm。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。@相關(guān)指南亦未贊同子宮下段對(duì)于子宮破裂的預(yù)測(cè)價(jià)值。25五、目前國(guó)內(nèi)VBAC的要求適應(yīng)癥與禁忌癥高危因素26適應(yīng)癥?

（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，B超檢查子宮下段前壁完整無(wú)缺損，瘢痕部位厚度達(dá)0.2-0.4cm,無(wú)薄弱區(qū)。?

（2）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血。?

（3）先露為頭且必須頭盆銜接。27適應(yīng)癥?

（4）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。?

（5）所在醫(yī)院具有隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。?

（6）孕產(chǎn)婦及家屬知情剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產(chǎn)。28禁忌癥?

（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口，子宮下段縱切口或T形切口；?

（2）前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在或本次妊娠又出現(xiàn)另外的剖宮產(chǎn)指征；?

（3）既往有子宮破裂史；?

（4）B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；或孕前超聲提示子宮疤痕憩室。?

（5）有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；?

（6）孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)；?

（7）不具備搶救急癥患者的條件；29高危因素?

（1）2次以上剖宮產(chǎn)史或原切口感染史；?

（2）前次手術(shù)方式不詳；?

（3）剖宮產(chǎn)不足2年再次妊娠；?

（4）此次妊娠為臀位，多胎妊娠、巨大兒；?

RCOG指出醫(yī)生應(yīng)該與孕婦討論關(guān)于引產(chǎn)的原因、方法的選擇、催產(chǎn)素的使用、陰道檢查的時(shí)間間隔以及提示不能繼續(xù)VBAC的產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)的選擇。30六、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國(guó)外情況31美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）于2019年發(fā)布最新指南A級(jí)建議推薦意見(jiàn)（3項(xiàng)）代表最強(qiáng)烈推薦，因?yàn)樗鼈兙凇皬?qiáng)而有力且高度一致的科學(xué)證據(jù)”?

（1）

多數(shù)有過(guò)一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦可以選擇TOLOA(剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn))。?

（2）TOLOA時(shí)不應(yīng)使用米索前列醇促宮頸成熟或引產(chǎn)。?

（3）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以用于TOLAC。32B級(jí)建議?

子宮破裂高危人群不適合TOLAC?

有2次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦也可以考慮TOLAC?

如果既往剖宮產(chǎn)術(shù)式不明，但子宮下段橫切口的橫切口的可能性很大，這些患者可以進(jìn)行TOLAC；如果患者有極早產(chǎn)剖宮產(chǎn)史，因可能采用古典式子宮切口，這些患者需慎行TOLAC?

TOLAC患者可以引產(chǎn)，可行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)?

TOLAC期間建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)33?

ACOG認(rèn)為TOLAC分娩期間子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)很低，但這一并發(fā)癥一旦發(fā)生就意味著患者處于危急狀態(tài)；因此要在醫(yī)務(wù)人員有能力實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行TOLAC，最大限度的確保產(chǎn)婦安全。34SOGC指南?

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）2005年發(fā)表VBAC指南，對(duì)VBAC安全性進(jìn)行了循證評(píng)估。?

報(bào)道TOLOA成功率為50-85%，若產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征如胎位異常、妊高癥且有有既往陰道分娩史，那么產(chǎn)婦VBAC成功率高達(dá)82%。35RCOG指南?

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）臨產(chǎn)指南指出：VBAC子宮破裂的發(fā)生率為22-77/萬(wàn)，輸血、子宮膜炎的發(fā)生率增加1%。?

RCOG一致認(rèn)為VBAC的禁忌癥包括：?

前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口?

既往有子宮破裂史?

3次以上的剖宮產(chǎn)史?

對(duì)位低位縱切口、雙胎、臀位前次手術(shù)方式不詳。、36小結(jié)?

1.子宮破裂是