第四章

診斷酶學(xué)★高頻考點(diǎn)匯總1、酶是具有催化功能的一類特殊蛋白質(zhì)。2、體內(nèi)大多數(shù)酶是結(jié)合酶，輔助因子根據(jù)與酶蛋白結(jié)合緊密程度不同分為輔酶（結(jié)合疏松）和輔基（結(jié)合緊密）。全酶是由酶蛋白和輔酶（輔基）組成的酶。單純酶是僅由氨基酸組成的單純蛋白質(zhì)。3、酶促反應(yīng)的特點(diǎn)：高催化效率、高特異性或?qū)Ｒ恍浴⒖烧{(diào)節(jié)性。4、血漿特異酶包括凝血因子和纖溶因子，膽堿酯酶，銅氧化酶，脂蛋白脂肪酶等。5、酶的國際單位是指在規(guī)定條件下（25℃、最適pH、底物濃度），每分鐘轉(zhuǎn)化1umol底物的酶量。6、酶促反應(yīng)分為三期：延滯期、線性期、非線性期，其中線性期又稱零級(jí)反應(yīng)期，此期間酶活性與酶促反應(yīng)速度成正比，是酶活性測定的最佳時(shí)期。7、影響酶促反應(yīng)的因素有：酶活性、底物濃度、pH、溫度。8、米曼氏方程V＝Vmax[S]/Km+[S]。反應(yīng)速度等于一半的最大反應(yīng)速度時(shí)，Km=[S]。Km值越大，酶與底物親和力越小，反之。Km只與酶的性質(zhì)有關(guān)，一種酶有一個(gè)Km值，Km值最小的底物就是該酶的最適底物。根據(jù)米-曼氏方程，理論上酶測定時(shí)的底物濃度最好為Km的10～20倍。9、競爭性抑制：Km↑，Vmax不變。

非競爭性抑制：Km不變，Vmax↓。

反競爭性抑制：Km降低，Vmax↓。10、酶活性測定目前臨床常用的方法是連續(xù)監(jiān)測法，又稱動(dòng)力學(xué)法或速率法、連續(xù)反應(yīng)法。11、凡檢測方法涉及到NAD（P）H反應(yīng)系統(tǒng)的，檢測波長一般為340nm。如果是NADH氧化為NAD，則340nm處吸光度降低，反之。12、酶活性測定有一常數(shù)用系數(shù)K值表示，計(jì)算公式為：k=反應(yīng)總體積×106/摩爾系數(shù)（ε）×樣本體積×光徑。例如酶偶聯(lián)法測定CK活性時(shí)，已知NADPH在340nm處的摩爾吸光系數(shù)（ε）為6.22×10^3，血清用量6μl，底物量250μl，比色杯光徑1cm，計(jì)算K值為K=256×106/6220×6×1＝6859。13、同工酶是指其分子組成及理化性質(zhì)不同但具有相同催化功能的一組酶。

14、CK有3種同工酶，2個(gè)亞基（M、B），是2聚體，分別組成CK-MM，CK-MB，CK-BB。

CK主要存在于骨骼肌中，CK-BB主要存在于腦，骨骼肌中主要亞型是CK-MM，心肌中是CK-MB，新生兒CK比成年人高。公認(rèn)的診斷心肌梗死最有價(jià)值的指標(biāo)是CK-MB。目前多采用CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）檢測。15、用瓊脂糖凝膠電泳把LD分為了5種同工酶，陽極至陰極LD同工酶區(qū)帶依次為：LDH1～LDH5。LD有2個(gè)亞基（M、H），即LDH-1（H4）、LDH-2（H3M）、LDH-3（H2M2）、LDH-4（HM3）、LDH-5（M4）。心肌中主要存在LDH1，骨骼肌和肝臟則主要存在LDH5。血清中LDH含量的順序是LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。當(dāng)有心肌梗死時(shí)，血清中LDH含量的順序是LDH1＞LDH2＞LDH3＞LDH4＞LDH5。肝癌患者LD5升高，會(huì)出現(xiàn)LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH5＞LDH4。溶血會(huì)LDH的結(jié)果影響最大。16、ALT的器官含量排序：肝＞腎＞心＞骨骼肌。17、AST的器官含量排序：心＞肝＞骨骼肌＞腎臟。18、ALP的器官含量排序：肝＞腎肝＞胎盤肝＞小腸肝＞骨，血清中的ALP主要來源于肝和骨骼。ALP受生理影響波動(dòng)較大，會(huì)隨著年齡的增大而活性減少。常用于骨骼疾病的診斷。19、GGT的器官含量排序：腎＞胰＞肺＞肝，GGT在酒精中毒后會(huì)顯著升高，聯(lián)合ALP多用于診斷肝膽系統(tǒng)有無梗阻。20、膽堿酯酶（CHE）用于診斷有機(jī)磷中毒，在有機(jī)磷中毒時(shí)，CHE顯著減低。21、單胺氧化化酶（MAO）用于肝纖維化的早期診斷。22、急性胰腺炎的診斷用淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LPS）?！纫簾o色無臭的堿性液體，PH是7.4～8.4。含有碳酸氫鹽，能中和胃酸和激活消化酶。

AMY主要由唾液腺和胰腺分泌。α-1，4糖苷鍵是淀粉的主要化學(xué)鍵，血清中α-淀粉酶主要作用于淀粉分子中α-1，4糖苷鍵，產(chǎn)生葡萄糖、麥芽糖、及含有α-1，6糖苷支鏈的糊精。AMY最適PH在6.5~7.5之間。分子量較小，易由腎臟排出，半衰期很短，約2h。AMY在發(fā)病6～12h后開始升高。12～24小時(shí)達(dá)到高峰，2～5天下降至正常。血淀粉酶大于500U/L可以診斷為急性胰腺炎。尿AMY在發(fā)病后12～24小時(shí)開始升高，下降較慢，維持時(shí)間長，在急性胰腺炎后期具有很高的診斷價(jià)值。LPS在發(fā)病后4～8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)到峰值，持續(xù)8～14天。23、酸性磷酸酶（ACP）主要用于診斷前列腺方面的疾病，前列腺炎時(shí)ACP降低，前列腺癌時(shí)ACP升高。第五章

鈉、鉀、氯和酸堿平衡檢驗(yàn)★鈉、鉀、氯代謝及檢測考點(diǎn)匯總1、體液中主要陽離子有Na＋、K＋、Ca＋、Mg＋等，主要陰離子有Cl－、HCO3－、磷酸根（HPO24－、H2PO4－）等。細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子是K＋，其次是Mg＋，陰離子以磷酸根（HPO24－、H2PO4－）為主；細(xì)胞外的主要陽離子主要是Na＋，陰離子以Cl－為主，其次是HCO3－。2、電解質(zhì)的主要排泄器官是腎臟。3、血鈉的參考值為135～145mmol/L，排泄特點(diǎn)是：多吃多排，少吃少排，不吃不排。血漿鈉濃度小于135mmol/L稱為低鈉血癥。血清鈉濃度＞145mmol/L為高血鈉癥。4、血鉀的參考值為3.5～5.5mmol/L，排泄特點(diǎn)是：多吃多排，少吃少排，不吃也排。

血清鉀低于3.5mmol/L以下為低血鉀癥。

常見原因：鉀攝入不足；鉀丟失或排出增多：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸減壓和腸瘺者；細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：如靜脈輸入過多葡萄糖，代謝性堿中毒；血漿稀釋也可形成低鉀血癥。血清鉀高于5.5mmol/L以上為高血鉀癥。

常見原因：鉀輸入過多；鉀排泄障礙：代謝性酸中毒，血漿氫離子往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，腎小管泌H+增加，泌K+減少。

酸中毒伴高血鉀，堿中毒伴低血鉀?！洔y定結(jié)果明顯受溶血的干擾，因?yàn)榧t細(xì)胞中鉀比血漿鉀高二十幾倍，故樣品嚴(yán)格防止溶血。5、血氯的參考值為98～106mmol/L，酸中毒伴隨高血氯，堿中毒伴低血氯。6、高滲性脫水：高滲性脫水即水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。失水＞失鹽；高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液和外液均降低。7、等滲性脫水：等滲性脫水，水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也維持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少；由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。失水＝失鹽；等滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液正常，細(xì)胞外液減少。8、低滲性脫水：低滲性脫水，水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。失鹽＞失水；低滲性脫水細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液升高。9、抗利尿激素主要作用是促進(jìn)腎小管和集合管對水的重吸收。10、醛固酮的生理功能是保鈉排鉀，故高醛固酮血癥可引起高血鈉。11、臨床常用測定電解質(zhì)的方法是離子選擇電極法（ISE），通常選用對Na敏感的玻璃膜電極，對K敏感的纈氨霉素電極?！锼釅A平衡考點(diǎn)匯總1、常用指標(biāo)血液pH：7.35-7.45二氧化碳分壓（PCO2

）：4.5～6.0kPa，平均5.3kPa，有的題的單位為mmHg，7.5mmHg=1kPa。實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：24±2mmol/L，受呼吸影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：24±2mmol/L，不受呼吸影響緩沖堿（BB）：50mmol/L±5mmol/L，代謝性指標(biāo)堿剩余（BE）：直接測定HCO3-的數(shù)值或用酸滴定，參考值：-3.0mmol/L～+3.0mmol/L。NaHCO3/H2CO3比值：20:1陰離子間隙（AG）：8～16mmol/L，平均12mmol/L，升高提示代酸?！鳤G為未測的陰離子與未測的陽離子的差值，臨床上常用可測定陽離子與可測定陰離子的差值表示：

AG＝（[Na＋]＋[K＋]）－（[Cl－]＋[HCO3－]）2、中毒類型（1）呼吸性酸中毒發(fā)生機(jī)制：肺呼吸不暢，導(dǎo)致H2CO3原發(fā)性升高。代謝：H2CO3原發(fā)性升高，機(jī)體排酸保堿，NaHCO3繼發(fā)升高。指標(biāo)變化特點(diǎn)：H2CO3↑，PCO2↑，NaHCO3↑，AB＞SB，BE＞3.0代償型：pH正常，NaHCO3/H2CO3比值為20:1。失代償型：pH降低，NaHCO3/H2CO3比值變小。（2）呼吸性堿中毒發(fā)生機(jī)制：肺換氣過度，導(dǎo)致H2CO3原發(fā)性下降。代謝：H2CO3原發(fā)性下降，機(jī)體排堿保酸，NaHCO3繼發(fā)減低。指標(biāo)變化特點(diǎn)：H2CO3↓，PCO2↓，NaHCO3↓，AB＜SB，BE＜-3.0代償型：pH正常，NaHCO3/H2CO3比值為20:1。失代償型：pH升高，NaHCO3/H2CO3比值變大。（3）代謝性堿中毒發(fā)生機(jī)制：各種原因?qū)е碌腘aHCO3原發(fā)性升高，抑制呼吸中樞，PCO2、H2CO3繼發(fā)性升高。常見原因：嚴(yán)重嘔吐（酸丟失過多）、嘔吐、低鉀低氯血癥、輸入堿性藥物過多。代謝：NaHCO3原發(fā)性升高，機(jī)體排堿保酸，H2CO3繼發(fā)性升高。指標(biāo)變化特點(diǎn)：H2CO3↑，PCO2↑，NaHCO3↑，AB＞SB，BE＞3.0，BB↑。代償型：pH正常，NaHCO3/H2CO3比值為20:1。失代償型：pH升高，NaHCO3/H2CO3比值變大。（4）代謝性酸中毒發(fā)生機(jī)制：酸性物質(zhì)增多，刺激肺換氣過度，導(dǎo)致H2CO3原發(fā)性下降。常見原因：糖尿病、腹瀉（堿丟失過多）、腎功能不全等。代謝：H2CO3原發(fā)性下降，機(jī)體排酸保堿，NaHCO3繼發(fā)性減低。指標(biāo)變化特點(diǎn)：H2CO3↓，PCO2↓，NaHCO3↓，AB＜SB，BE＜-3.0，BB↓，AG↑。代償型：pH正常，NaHCO3/H2CO3比值為20:1。失代償型：pH降低，NaHCO3/H2CO3比值變小。3、酸堿中毒基本判斷技巧（1）看臨床表現(xiàn)：呼吸加快加深見于代酸或者呼堿。

呼吸變淺變慢見于呼酸或者代堿。（2）看血液pH值：pH正常為代償性。pH降低為呼酸或代酸，pH升高為呼堿或代堿。（3）看指標(biāo)變化：AB=SB=正常，提示正常；

AB≈SB＜正常，提示代酸；AB≈SB＞正常，提示代堿；

AB＞SB（正常），提示呼酸；AB＜SB（正常），提示呼堿。

BB升高直接選代堿，BB降低直接選代酸。（4）口訣巧記：大呼酸，小呼堿，大大代堿，小小代酸。4、NaHCO3/H2CO3（碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)）是血漿中主要的緩沖體系，K-HbO2/H-HbO2（血紅蛋白緩沖系統(tǒng)）是紅細(xì)胞內(nèi)的主要緩沖體系。5、HCO3－與人體酸堿平衡有關(guān)系最大。HCO3-/H2CO3是表示代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。6、Bohr效應(yīng)是指PH改變而影響Hb攜氧能力的現(xiàn)象。7、血?dú)夥治龅臉?biāo)本采集：（1）血?dú)夥治龅淖罴褬?biāo)本是動(dòng)脈血，常取部位是肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈等。（2）抗凝劑的選擇：因需測定全血血?dú)?，必須抗凝，一般用肝素抗凝（最適用肝素鋰），濃度為500-1000u/ml。（3）注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本。（4）標(biāo)本放置時(shí)間：標(biāo)本宜在30min內(nèi)檢測，否則會(huì)因?yàn)槿杏谢钚缘腞BC代謝，不斷的消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。若在30min內(nèi)不能檢測，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)。8、pH、PCO2、PO2在血?dú)夥治鰞x能直接測定。第六章

鈣、磷、鎂代謝與微量元素一、鈣、磷、鎂代謝

1、鈣、磷、鎂的生理功能（1）鈣的生理功能：①降低神經(jīng)、肌肉的興奮性；②作為凝血因子參與凝血過程；③骨骼肌中的鈣可引起肌肉收縮；④是重要的調(diào)節(jié)物質(zhì)：作用于細(xì)胞膜，影響膜的通透性；在細(xì)胞內(nèi)作為第二信使，起重要的調(diào)節(jié)作用；是許多酶的激活劑。（2）磷的生理功能：①磷是構(gòu)成核苷酸輔酶類的輔酶；②血中磷酸鹽是血液緩沖體系的重要組成部分；細(xì)胞內(nèi)的磷酸鹽參與許多酶促反應(yīng)；③細(xì)胞膜磷脂在構(gòu)成生物膜結(jié)構(gòu)、維持膜的功能和在代謝調(diào)控上均起重要作用。（3）鎂的生理功能：①M(fèi)g2+對神經(jīng)、肌肉的興奮性有鎮(zhèn)靜作用；②是重要的輔助因子；③對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定和維持機(jī)體的正常生命活動(dòng)中均起著重要的作用。2、鈣、磷、鎂的調(diào)節(jié)鈣、磷的吸收、排泄，血液中的濃度，機(jī)體各組織對鈣、磷的攝取、利用和貯存都是在甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。鈣主要在十二指腸上段吸收，磷主要在小腸上段吸收。鈣、磷主要存在于人體的骨骼和牙齒。①甲狀旁腺激素（PTH）：促進(jìn)腸鈣吸收，溶解骨作用，腎臟排磷鈣作用，抑制成骨作用，可以升高血鈣、降低血磷和酸化血液等。②降鈣素（CT）：抑制腸鈣吸收，溶解骨作用，腎臟重吸收磷，促進(jìn)成骨作用，可以降低血鈣和血磷。③維生素D：維生素D3轉(zhuǎn)變?yōu)?α,-25-(OH)2-D3，促進(jìn)鈣磷吸收，同時(shí)升高血鈣和血磷。3、鈣、磷、鎂測定的臨床意義（1）鈣的測定概述：血鈣幾乎全部存在于血漿中，可分為擴(kuò)散該和非擴(kuò)散鈣，非擴(kuò)散鈣是指與蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）結(jié)合的鈣，約占血漿總鈣的40%。60%為可擴(kuò)散鈣。擴(kuò)散鈣包括擴(kuò)散性離子鈣和非擴(kuò)散性離子鈣：擴(kuò)散性離子鈣為具有生理活性的部分。血清鈣測定通常是指血清中總鈣。方法：滴定法、比色法、火焰光度法及原子吸收分光光度法等。多用絡(luò)合滴定法。離子鈣可采用鈣離子選擇性電極進(jìn)行測定?？傗}測定用原子吸收分光光度法，也是鈣測定的參考方法。甲基麝香草酚藍(lán)比色法測血鈣需加入適當(dāng)8-羥基喹啉，可消除鎂離子對測定的干擾。參考值：血鈣2.25～2.75mmol/L臨床意義：①血清鈣升高：見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移（是引起血鈣升高最常見的原因）、維生素D中毒、甲狀腺異位分泌。②血清鈣降低：甲狀旁腺功能低下、維生素D缺乏、長期低鈣飲食或吸收不良、嚴(yán)重肝病、慢性腎病、尿毒癥等。嬰幼兒缺乏維生素D可引起佝僂病，成人引起軟骨病。（2）血磷測定概述：血液中的磷以有機(jī)磷和無機(jī)磷兩種形式存在，有機(jī)磷酸酯和磷脂存在于血細(xì)胞和血漿中，血磷通常是指血漿中的無機(jī)磷。血磷和血鈣之間有一定的濃度關(guān)系，正常人鈣、磷濃度的乘積在35～40mg/dl之間。參考值：血磷0.96～1.62mmol/L臨床意義：①血清無機(jī)磷升高：見于甲狀旁腺功能減退、慢性腎功能不全、維生素D中毒、甲亢、肢端肥大