安康市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度第一章總則第一條為進一步加強和規(guī)范安康市醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點暫行管理辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）和省市等有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本制度。第二條本制度所指的定點醫(yī)藥機構(gòu)，是醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保障定點零售藥店的統(tǒng)稱。定點醫(yī)療機構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。定點零售藥店是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供藥品零售服務的藥店。第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)藥機構(gòu)定點管理政策，制定協(xié)議范本并開展協(xié)議備案審查，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務和藥品服務。第四條定點醫(yī)藥機構(gòu)管理應遵循以下原則：(一)合理布局、保障有力。按照保基本、可持續(xù)的原則，結(jié)合城鎮(zhèn)分布特點、參保人群健康需求、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃設置、醫(yī)保服務能力等，做到布局合理、服務規(guī)范、發(fā)展均衡、定點互認、管理有序。(二)公平競爭、擇優(yōu)定點。本著“公平、公正、公開”原則，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭；鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在服務質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)，通過談判簽訂醫(yī)保協(xié)議。(三)優(yōu)勝劣汰、動態(tài)管理。建立事前、事中、事后全過程管理體系，通過醫(yī)保協(xié)議明確經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，完善退出機制，提高管理效率。第五條本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請、評估、談判、準入、退出、醫(yī)保協(xié)議簽訂、考核、監(jiān)督和管理等適用本制度。第二章申報條件第六條以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，在證件有效期內(nèi)可向經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點：(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院;(二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);(四)獨立設置的急救中心;(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;(六)養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的分設機構(gòu)（如獨立法人和執(zhí)業(yè)許可證）、協(xié)作（合作）醫(yī)院應單獨申請醫(yī)保定點。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。第七條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應同時具備以下條件：(一)正式運營至少3個月；(二)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；(三)主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；50張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設立醫(yī)保結(jié)算窗口，實行一窗受理、一站式結(jié)算；(四)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；(六)符合法律法規(guī)和醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第八條依法取得藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，在證照有效期內(nèi)可向經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點。藥品零售連鎖企業(yè)門店（以下簡稱連鎖門店）應單獨申請醫(yī)保定點。第九條申請醫(yī)保定點的零售藥店應同時具備以下條件：(一)在注冊地址正式運營至少3個月；(二)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床醫(yī)學、中藥學專業(yè)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師必須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；(三)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼)職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；(四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)保費用結(jié)算制度等；(六)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部購藥人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；(七)符合法律法規(guī)和醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第十條醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：(一)以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；(二)基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；(三)未依法履行行政處罰責任的；(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;(五)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；(六)因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；(七)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；(八)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人員名單的；(九)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章辦理規(guī)程第十一條符合申報條件并愿意承擔醫(yī)保服務的醫(yī)藥機構(gòu)，可向當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，并提供以下書面材料：(一)醫(yī)療機構(gòu)應提供的材料1.填報《安康市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（附件1），一式三份；2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證照復印件。其中，營利性醫(yī)療機構(gòu)另需提供營業(yè)執(zhí)照的正、副本復印件各一份，非營利性民辦醫(yī)療機構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證》復印件；民辦非企業(yè)單位三證合一的機構(gòu)證書及復印件，或民辦非企業(yè)法人證書和組織機構(gòu)代碼證書副本及復印件；3.縣級及以上衛(wèi)生健康行政部門確認的醫(yī)療機構(gòu)等級證明；4.法定代表人身份證復印件一份；5.與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本；6.與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關材料；7.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；8.按相關規(guī)定要求提供的其他材料。(二)零售藥店應提供的材料1.填報《安康市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表》（附件2），一式三份；2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照的正本副本復印件，各一份；3.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件一份；4.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；5.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；6.與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本；7.與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；8.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；9.按相關規(guī)定要求提供的其他材料。第十二條醫(yī)藥機構(gòu)提出定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應即時受理。經(jīng)辦機構(gòu)對提交的申請材料進行初審。材料內(nèi)容齊全的，予以受理，申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充。第十三條經(jīng)辦機構(gòu)應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。第十四條經(jīng)辦機構(gòu)辦理流程(一)受理。經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，對申請資料逐一進行核查，提請評估小組或委托符合規(guī)定政策的第三方機構(gòu)進行評估。(二)評估。評估小組或委托符合規(guī)定政策的第三方機構(gòu)根據(jù)核查的資料情況，按照評估內(nèi)容和相關要求進行評估。經(jīng)辦機構(gòu)應將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。(三)公示。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單向社會公示，公示期為7天。(四)協(xié)商談判。評估結(jié)果為合格的醫(yī)藥機構(gòu)，且公示期滿后，經(jīng)辦機構(gòu)與其就醫(yī)保服務人群、服務范圍、服務項目、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理、協(xié)議變更、解除、爭議處理，以及支付方式、藥品帶量采購、高值耗材使用等內(nèi)容進行協(xié)商談判。(五)簽訂協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。(六)公布。經(jīng)辦機構(gòu)在門戶網(wǎng)站或微信公眾號等向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。第十五條建立監(jiān)督機制，醫(yī)療保障行政部門對評估工作進行監(jiān)督，必要時對擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽檢復核。第十六條醫(yī)藥機構(gòu)在公示期間或簽訂醫(yī)保協(xié)議前被舉報投訴且未依法完全履行行政處罰的，經(jīng)辦機構(gòu)應認真進行調(diào)查核實，未經(jīng)核實，不得與相應的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)核實后發(fā)現(xiàn)存在不宜簽訂醫(yī)保協(xié)議的違法違規(guī)行為的，不予簽訂醫(yī)保協(xié)議。第十七條對確定為醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)，在簽定協(xié)議前應做好以下工作：(一)建立與醫(yī)保相適應的內(nèi)部管理制度，配備必要的專（兼）職醫(yī)保管理人員；(二)參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策和業(yè)務培訓，相關人員應熟悉醫(yī)保相關政策法規(guī)知識；(三)按醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保政策和技術規(guī)范要求，建立醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務、藥品進銷存等信息系統(tǒng)，并配備相關硬件設備，按規(guī)定要求做好與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的實時聯(lián)網(wǎng)和聯(lián)調(diào)測試工作，并通過經(jīng)辦機構(gòu)驗收；(四)在醫(yī)保刷卡結(jié)算區(qū)域安裝視頻等遠程監(jiān)控系統(tǒng)；(五)按照社會保險法為所雇聘員工參加基本醫(yī)療保險。第十八條對新增定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要填寫《安康市新增醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)驗收單》《安康市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理登記表》（見附件）。申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)因自身原因三個月內(nèi)未能簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動放棄定點資格。第十九條對符合條件，自愿申請納入慢特病、門診統(tǒng)籌管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照“應納盡納、穩(wěn)步擴面、動態(tài)管理”的原則把好準入關，有序拓寬保障渠道，嚴格協(xié)議管理，加強醫(yī)保基金監(jiān)管。第四章協(xié)議管理第二十條醫(yī)保服務協(xié)議根據(jù)醫(yī)保政策、協(xié)議談判情況，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)統(tǒng)一范本進行細化制定，報醫(yī)療保障行政部門審查備案后方可簽訂。醫(yī)保服務協(xié)議有效期原則上為一年。第二十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級類別和藥品經(jīng)營范圍等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請（附件5）。其他一般信息變更應及時書面告知。第二十二條醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保險基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保險基金使用的第三方服務等行為進行監(jiān)督。開展監(jiān)督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制等方式提取與監(jiān)督檢查工作事項有關的資料，定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關人員應予以配合，并如實提供相關材料。發(fā)現(xiàn)有違約行為的，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。發(fā)現(xiàn)有違法行為的，及時提出整改意見，并依法作出相應的處理。第二十三條經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構(gòu)定期采取實地稽核、書面稽核等方式開展監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機構(gòu)應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、社會監(jiān)督等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。第二十四條經(jīng)辦機構(gòu)定期組織對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作負責人、零售藥店負責人進行醫(yī)保法規(guī)和政策的培訓。定點醫(yī)藥機構(gòu)每年應自行組織醫(yī)護人員、業(yè)務員等開展醫(yī)保法規(guī)政策培訓，并做好相關考核工作。第五章監(jiān)督考核第二十五條經(jīng)辦機構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核。原則上包括日?？己恕⒛杲K考核和滿意度測評。日常考核內(nèi)容主要考核醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)保工作任務落實情況等。采取明查暗訪、醫(yī)保資料抽審、智能審核、專項檢查等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查考核，對參保人投訴情況進行核查。年終考核由考核工作組實施。采取聽匯報、查資料、現(xiàn)場檢查等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)的組織機構(gòu)和制度建設情況、醫(yī)療保險政策宣傳及執(zhí)行情況、醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)保服務質(zhì)量等進行考核。年終考核原則上安排在次年第一季度進行。醫(yī)保服務滿意度測評圍繞定點醫(yī)藥機構(gòu)辦事效率、收費規(guī)范、公開透明、服務態(tài)度、政策宣傳、醫(yī)保服務、藥品管理等內(nèi)容采取網(wǎng)上測評或問卷調(diào)查等方式進行。第二十六條考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核結(jié)果實行百分制，日?？己顺煽冋?0%，年終考核成績占40%，滿意度測評占10%。年度考核90分及以上的，續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，全額結(jié)付服務質(zhì)量保證金；年度考核90分以下的，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)整改，整改達標后續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，每降低1分扣減服務質(zhì)量保證金的3%；年度考核60分以下的，除扣除全部服務質(zhì)量保證金外，不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議。第六章違規(guī)處理第二十七條凡申請參加我市醫(yī)保定點管理的醫(yī)藥機構(gòu)不得弄虛作假。凡有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實，記入醫(yī)保誠信“黑名單”。已簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的，直接解除醫(yī)保服務協(xié)議，正在評估的，取消其評估資格。第二十八條參與評估、考核的工作人員應嚴守工作紀律，執(zhí)行評估、考核工作規(guī)定和程序，客觀公正的反映評估、考核情況，弄虛作假、徇私舞弊、工作失職的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，直接取消評估、考核資格。造成不良后果的，依法依規(guī)追究個人責任。第二十九條各定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)藥機構(gòu)標識，實行定點資格互認。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得隨意、變相擴大標識牌范圍和內(nèi)容，增加定點醫(yī)藥機構(gòu)負擔，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追究相關人員責任。第三十條醫(yī)保服務協(xié)議中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算；中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保服務協(xié)議有效期的，醫(yī)保服務協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保服務協(xié)議有效期的，醫(yī)保服務協(xié)議終止。定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形的之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應中止醫(yī)保服務協(xié)議：(一)根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；(二)未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)及療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；(三)根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議約定應當中止協(xié)議的；(四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定其他應當中止的情形。第三十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)有下列情形之一的，解除醫(yī)保服務協(xié)議。(一)定點醫(yī)療機構(gòu)1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保服務協(xié)議或中止醫(yī)保服務協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;2.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;3.經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的;4.為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保服務協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的;5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的;6.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未在規(guī)定時限內(nèi)辦理重大信息變更的;7.定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的;8.醫(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保險基金重大損失的;9.被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的;10.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保服務協(xié)議約定，或有違法失信行為的;11.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;12.定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保服務協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的;13.根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議約定應當解除醫(yī)保服務協(xié)議的;14.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。(二)定點零售藥店1.醫(yī)保服務協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保服務協(xié)議或中止醫(yī)保服務協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;2.發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的;3.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;4.以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保險基金的;5.將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保險基金的;6.為非定點零售藥店、中止醫(yī)保服務協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算的;7.將醫(yī)保結(jié)算設備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的;8.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的;9.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;10.醫(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保險基金重大損失的;11.被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的;12.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;13.法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的;14.因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保服務協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保服務協(xié)議;15.定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保服務協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意的;16.根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議約定應當解除協(xié)議的;17.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。第三十二條對定點醫(yī)藥機構(gòu)其他違規(guī)行為的處理，經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議中的相關條款進行。在中止協(xié)議期間，定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求整改后，經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保服務協(xié)議;未按時限完成整改或整改不到位的，經(jīng)辦機構(gòu)可解除醫(yī)保服務協(xié)議。第三十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常檢查、稽核、考核中，發(fā)現(xiàn)有違法行為應受到行政處罰的，應及時上報醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)進行查處。對隱瞞不報或相互串通的，追究相關責任人的責任。第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)中止履行醫(yī)保服務協(xié)議約定，中止期間繼續(xù)發(fā)生醫(yī)保費用的，由該定點醫(yī)藥機構(gòu)負責，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＝?jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的醫(yī)保服務協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保險基金不再結(jié)算。第三十五條對解除、中止醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要在相關網(wǎng)站、媒體公示。第七章附則第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)因履行協(xié)議發(fā)生爭議的，可由雙方協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商不能解決的，可請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。第三十七條續(xù)簽醫(yī)保服務協(xié)議應由定點醫(yī)藥機構(gòu)于醫(yī)保服務協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織實施。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保服務協(xié)議;未達成一致的，醫(yī)保服務協(xié)議到期后自動終止。第三十八條本制度與上級部門新出臺規(guī)定及政策相沖突的，按最新規(guī)定執(zhí)行。原《安康市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》即行廢止。本制度自發(fā)文之日起施行。附件1安康市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點申請書申請單位：申請時間：醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)其他名稱所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)院等級郵政編碼是否分支機構(gòu)上級醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)營性質(zhì)開業(yè)時間單位用房性質(zhì)（自有/租賃）單位用房租賃合同剩余有效期限建筑面積單位地址及所在社區(qū)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號執(zhí)業(yè)許可時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼民辦非企業(yè)單位登記證號診療科目人員構(gòu)成人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)師其中：第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師護士醫(yī)技人員藥學人員其他人員合計1年以上穩(wěn)定工作關系人數(shù)參加社會保險人數(shù)核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)配備藥品種（個）數(shù)其中醫(yī)保目錄藥品種（個）數(shù)已開展醫(yī)療服務項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目數(shù)50萬元以上大型醫(yī)用儀器設備數(shù)量50萬元以上大型醫(yī)用儀器設備名稱近三年內(nèi)有無重大行政處罰記錄近三年內(nèi)有無重大醫(yī)療事故同一法人主體（投資主體）的相關定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設備是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息申請單位意見自愿申請成為醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。法定代表人簽字：單位（蓋章）年月日附件2安康市零售藥店醫(yī)保定點申請書申請單位：申請時間：零售藥店名稱法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營方式□連鎖企業(yè)直營門店□加盟店□單體店總店名稱開業(yè)時間郵政編碼單位地址及所在社區(qū)藥店用房性質(zhì)（自有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有效期限營業(yè)場所建筑面積單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號許可證取得時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼營業(yè)執(zhí)照取得時間是否提供遠程藥學服務是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設備是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息經(jīng)營藥品是否有進、銷、存臺帳經(jīng)營藥品種（個）數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片其中醫(yī)保藥品種（個）數(shù)總數(shù)西