非典型帕金森病相關(guān)疾病的臨床診斷

非典型頭皮屑?。╝pd）不是一種獨(dú)立的疾病，但有一些非典型的頭皮屑?。╬lf），除了頭皮屑?。╬d）癥狀外，還有復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。其疾病譜根據(jù)免疫組化和基因分為兩大類,即共核蛋白病和tau蛋白病,包括:多系統(tǒng)萎縮(multipesystematrophy,MSA)、進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)、路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)、皮質(zhì)基底核變性(corticobasaldegeneration,CBD)、伴帕金森綜合征(Parkinsonismsyndrome,PS)的阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD),也有把遺傳變性性疾病Wilson病(Wilsondisease,WD)歸入其中的。因?yàn)锳PD相對(duì)少見,臨床醫(yī)生較為陌生,誤診率較高。此文回顧性收集和分析筆者醫(yī)院2006～2011年收治的48例APD患者的臨床資料,以期為臨床早期診斷和早期干預(yù)提供依據(jù)。對(duì)象和方法1.檢查結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為2006～2011期間在筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的APD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有PLS4項(xiàng)主征(震顫、姿勢(shì)步態(tài)異常、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩)中至少2項(xiàng),出院診斷為APD相關(guān)性疾病中的一種者;②病歷資料齊全:住院病歷記錄完整(包括詳盡的病史、體格檢查記錄、病程記錄、三級(jí)查房記錄、疑難病例討論記錄和出院記錄)、左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)、認(rèn)知功能評(píng)估、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):排除PD、腦血管病、腦部腫瘤、腦炎、脊髓疾病以及有意識(shí)障礙、肌張力下降、肌陣攣、抽搐、截癱或四肢癱等表現(xiàn)者。診斷標(biāo)準(zhǔn):APD的診斷,依據(jù)Mitrak等2003年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);MSA的診斷,依據(jù)Gilman等1999年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);PSP的診斷,依據(jù)Litvan等1996年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);DLB的診斷,依據(jù)Mckeith等2005年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);CBD的診斷,依據(jù)Gibb等1989年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);WD的診斷,依據(jù)Roberts等2008年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);AD的診斷,依據(jù)Mckhann等1984年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究取得研究對(duì)象或其直系家屬知情同意。2.病例對(duì)照記錄回顧性收集研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、性別)和臨床資料,包括病史、體格檢查記錄、查房記錄、疑難病例討論記錄、出院記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、凝血功能、血生化、血清銅藍(lán)蛋白)、影像學(xué)資料(CT、MRI)、L-dopa試驗(yàn)、認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果。結(jié)果1.病情、資料本研究共納入APD患者48例,其中男性30例、女性18例,男女性別比為1∶0.6;患者年齡34～82歲,平均年齡為61.5歲;病程0.5～6.5年,平均病程3.7年?，F(xiàn)病史:病程中有動(dòng)作發(fā)僵40例,行走不穩(wěn)31例,記憶力下降23例,陽(yáng)痿15例,排尿不暢14例,發(fā)作性暈厥11例,飲水嗆咳9例,少汗8例,易跌倒7例。既往史:曾罹患慢性肝病史8例,腦卒中史2例,腦外傷史1例。家族史:家族中有人患腦卒中3例,震顫2例,姿勢(shì)步態(tài)異常史和精神病史各1例。2.肢體結(jié)構(gòu)異常本組48例患者入院后經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房確認(rèn),有肌張力增高42例(鉛管樣31例、輪齒樣13例)、震顫40例(靜止性32例,姿勢(shì)性和意向性各5例)、運(yùn)動(dòng)遲緩39例、姿勢(shì)反射異常32例、步態(tài)異常29例(慌張步態(tài)21例,共濟(jì)失調(diào)步態(tài)8例)、直立性低血壓13例、腱反射亢進(jìn)和認(rèn)知功能障礙各11例、凝視麻痹(下視麻痹6例,上視麻痹4例)和球麻痹各10例(真性3例,假性7例)、共濟(jì)失調(diào)和病理征陽(yáng)性各8例、角膜K-F環(huán)陽(yáng)性7例、視幻覺5例、皮膚色素沉著4例、一側(cè)肢體忽略并失用3例。3.-即使是嘗試全部患者入院后均進(jìn)行了L-dopa試驗(yàn),其中反應(yīng)不良或無(wú)反應(yīng)46例,反應(yīng)良好僅2例。4.特利爾認(rèn)知評(píng)估量表48例患者均在入院3天內(nèi),在安靜環(huán)境下,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montrealcognitiveassessmentscale,MoCA)中文版認(rèn)知功能評(píng)估,總分30分,受教育年限≤12年者加1分以校正偏差,≥26分為正常。結(jié)果MoCA總分<26分23例。5.細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)本組所有病例均于入院次晨采血,完成血常規(guī)、血生化(46項(xiàng))、凝血功能(4項(xiàng))檢測(cè)。結(jié)果:血紅蛋白下降10例、血小板減少8例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5例;ALT>50U/L9例(58～550U/L)、血尿酸>420μmol/L11例(425～580μmol/L)、肌酸磷酸激酶>200U/L9例(220～1580U/L)、空腹血糖>7.0mmol/L12例(7.2～24.8mmol/L)、血脂異常20例、血鈉下降10例;凝血功能異常5例;18例測(cè)血清銅藍(lán)蛋白,7例低于正常(參考值范圍200～500mg/L)。6.基底核區(qū)、蝦類征本組48例全部接受頭CT掃描,檢出基底核區(qū)低密度影20例,腦室擴(kuò)大18例,腦萎縮15例,腦葉軟化灶10例。本組中45例接受了頭MRI檢查,檢出基底核區(qū)、腦干、大腦白質(zhì)異常信號(hào)35例,腦室擴(kuò)大22例,彌漫性腦萎縮18例,腦干和小腦萎縮(圖1A)15例,海馬萎縮(圖1B)7例,雙側(cè)蒼白球T2高信號(hào)4例。腦橋“十字征”(圖1C)7例,發(fā)現(xiàn)“殼核裂隙征”(圖1D)9例,中腦“蜂鳥征”(圖1E)6例。本組52例均行腹部B超檢查,檢出脂肪肝12例,肝硬化圖像8例。7.apd的診斷本組病例中曾誤診PD15例,PS10例,原發(fā)性震顫5例,小腦性共濟(jì)失調(diào)3例,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脫髓鞘病和肝硬化各2例。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)特征、特異性影像學(xué)改變、血清銅藍(lán)蛋白水平和L-dopa試驗(yàn)反應(yīng)性等臨床資料,參照APD相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)作出臨床診斷。出院診斷分別為:MSA18例(MSA-P9例、MSA-C5例、MSA-A4例),PSP10例,WD7例,DLB6例,伴PS的AD5例和CBD2例。誤診率及誤診率本研究收集的48例患者,由于受接診醫(yī)師的水平及檢查手段的限制,曾經(jīng)被誤診為PD15例,PS10例,原發(fā)性震顫5例,小腦性共濟(jì)失調(diào)3例,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脫髓鞘病和肝硬化各2例,誤診率高達(dá)81.25%(39/48)。做好下列幾方面的工作,可以提高診斷準(zhǔn)確率和減少誤診。1.影像學(xué)檢查及診斷對(duì)于具有PLS患者,采集病史時(shí),應(yīng)注意:(1)是否有自主神經(jīng)功能不全表現(xiàn):本組48例患者中詢問(wèn)出陽(yáng)痿15例,發(fā)作性暈厥11例,少汗8例。結(jié)合臥/立位血壓的測(cè)量和頭顱MRI腦橋“十字征”、“殼核裂隙征”及腦干、小腦萎縮的發(fā)現(xiàn),診斷由PD、PS、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和脫髓鞘病修正為MSA15例。(2)是否有姿勢(shì)不穩(wěn),易向后跌倒:本組中有易跌倒患者7例,進(jìn)一步查體見垂直性凝視麻痹、頭顱MRI見中腦“蜂鳥征”,診斷由PD、PS和小腦性共濟(jì)失調(diào)修正為PSP7例。(3)是否有慢性肝病和肝功能異常史:詢問(wèn)出慢性肝病史8例,檢出ALT升高9例,隨后查血清銅藍(lán)蛋白下降7例。診斷由PD、PS、、共濟(jì)失調(diào)、肝硬化修正為WD5例。2.如表1所示，pd和apd在不同疾病中的plf特征有熟悉和掌握的結(jié)合特異性表現(xiàn)及特征性影像學(xué)改變,有助于APD相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷。3.治療中腦蜂鳥征如能發(fā)現(xiàn)或檢出下列現(xiàn)象,則對(duì)診斷頗有幫助。(1)直立性低血壓:即臥/立位血壓差值>30/15mmHg,且不伴隨心率增快,可有反復(fù)發(fā)作的體位性眩暈或暈厥。本組病例因?yàn)闄z出直立性低血壓13例,同時(shí)頭顱MRI有特征性改變,診斷由PD、PS、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、小腦性共濟(jì)失調(diào)修正為MSA15例。(2)垂直性凝視麻痹:本組共發(fā)現(xiàn)垂直性凝視麻痹10例,綜合同時(shí)有姿勢(shì)不穩(wěn)、易向后跌倒,“中腦蜂鳥征”存在,診斷由PD、PS、原發(fā)性震顫、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及脫髓鞘病修正為PSP6例。(3)視幻覺:本組存在反復(fù)發(fā)作的完整生動(dòng)的視幻覺5例,同時(shí)伴有波動(dòng)性的認(rèn)知功能障礙,L-dopa治療無(wú)效,最后診斷為DLB6例。(4)一側(cè)肢體忽略并失用,即異己手綜合征:本組48例患者中共發(fā)現(xiàn)3例。同時(shí)合并有失語(yǔ)、癡呆和對(duì)L-dopa反應(yīng)不良,故診斷為CBD。(5)角膜K-F環(huán):本組患者中檢出7例,病史中有慢性肝病史,同時(shí)有皮膚色素沉著和ALT升高及血清銅藍(lán)蛋白下降,確診為WD7例。(6)MoCA:本組48例患者均接受MoCA評(píng)分,總分<26分23例,結(jié)合臨床表現(xiàn)、L-dopa試驗(yàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分別診斷為:DLB6例、伴PS的AD5例、CBD2例、MSA4例、PSP4例和WD2例。(7)L-dopa試驗(yàn):反應(yīng)不良或無(wú)反應(yīng)者,不支持PD的診斷。4.apd相關(guān)疾病的影像學(xué)特征影像學(xué)檢查技術(shù)近年來(lái)有了飛速的發(fā)展,在APD相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。本組病例頭顱CT檢出:基底核區(qū)低密度影19例,腦室擴(kuò)大17例,腦萎縮14例;頭顱MRI檢出:基核區(qū)異常信號(hào)30例,腦室擴(kuò)大20例,彌漫性腦萎縮18例,腦干和小腦萎縮15例,海馬萎縮7例,殼核“裂隙征”8例,腦橋“十字征”7例,中腦“蜂鳥征”6例。其中“殼核裂隙征”(圖1D)的檢出支持MSA-P型的診斷;腦橋“十字征”(圖1C)為MSA的特征性影像學(xué)表現(xiàn);腦干、小腦萎縮(圖1A)有助于MSA-C型的診斷;中腦“蜂鳥征”(圖1E)常見于PSP;海馬萎縮(圖1B)、腦室擴(kuò)大及彌漫性腦萎縮在AD患者中常見,結(jié)合具備PLS、L-dopa治療無(wú)反應(yīng)和MoCA評(píng)分下降,支持伴PS的AD診斷。綜上所述,通過(guò)本項(xiàng)回顧性研究表明,為了提高APD相關(guān)疾病的臨床診斷