對輸液室護(hù)理不良事件的分析探討目的：探討輸液室護(hù)理不良事件。方法：回顧2012年輸液室發(fā)生的護(hù)理不良事件，對不良事件類別、原因及與護(hù)士年限比例進(jìn)行分析研究。結(jié)果：護(hù)理人員違反規(guī)章制度是發(fā)生不良事件的首要因素，安全管理、專業(yè)技術(shù)能力、器械物資及溝通都與不良事件密切相關(guān)。結(jié)論：對輸液室護(hù)理不良事件進(jìn)行多因素分析，提出改進(jìn)措施，以降低發(fā)生率，保障患者輸液的安全。標(biāo)簽：輸液室；護(hù)理；不良事件門診輸液室工作繁忙、緊張、瑣碎，節(jié)奏快，患者流動量大，環(huán)境嘈雜，操作重復(fù)性強(qiáng)，因而發(fā)生護(hù)理不良事件的機(jī)會多。護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[1]。在臨床工作中，護(hù)理不良事件的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦，還影響了患者的治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此認(rèn)真分析每起護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，并提出切實(shí)可行的防范措施，是提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的一次重要措施[2]。本研究分析2012年1-12月某三級婦幼保健醫(yī)院輸液室上報(bào)的護(hù)理不良事件，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1資料來源2012年度某三級婦幼保健醫(yī)院輸液室呈報(bào)的護(hù)理不良事件29起，共涉及18名護(hù)士。1.2方法采用回顧性研究的方法，對輸液室上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析。2結(jié)果不良事件分類情況，詳見表1。工作年限在5年內(nèi)護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件共19起，占65.52%；6～10年護(hù)士5起，占17.24%；11～20年護(hù)士4起，占13.79%；20年以上護(hù)士僅1起，占3.45%。3討論3.1輸液室護(hù)理不良事件發(fā)生的原因分析3.1.1護(hù)理人員本身的因素44.83%是因?yàn)檫`反規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程所致，其中以查對制度執(zhí)行不嚴(yán)最為常見。其中用藥錯(cuò)誤占第1位（17.24%），主要是兒童輸液藥物的規(guī)格、劑量有誤。如氨溴索30mg（100ml）一瓶，兒童僅用15mg（50ml），而配藥護(hù)士沒有抽出一半藥液；13.79%是配好的藥物未在瓶簽上注明姓名、藥物或是記錄筆誤，（如頭孢西丁寫頭孢他定，50ml寫100ml等），這類事件往往經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。其他還有同名同姓的患者輸錯(cuò)了藥物，需做過敏試驗(yàn)的藥物未做過敏試驗(yàn)就直接輸入等。護(hù)理人員思想意識淡漠、責(zé)任心不強(qiáng)，簡化工作流程，對核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力不夠，這是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。著急、煩躁、過分自信的心理狀態(tài)，慣性思維以及片段性思考問題的思維狀態(tài)均是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素[3]。還有年輕護(hù)士的臨床知識不足或技術(shù)能力不夠，也會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。3.1.2護(hù)理管理因素（1）護(hù)理工作流程不合理。（2）護(hù)士長督查力度不夠。（3）人力資源配置。護(hù)理人員不足可導(dǎo)致臨床護(hù)理工作忙亂的狀態(tài)，減少護(hù)士工作中思考的時(shí)間，從而促進(jìn)護(hù)理不良事件的發(fā)生。（4）護(hù)理排班不夠彈性化。急診輸液室的特點(diǎn)就是無規(guī)律性，可能會突然出現(xiàn)輸液高峰期，致護(hù)理人員不足出現(xiàn)排隊(duì)現(xiàn)象，患者不能及時(shí)得到治療。（5）教育與培訓(xùn)。當(dāng)事人導(dǎo)致不良事件發(fā)生情況的分布以低年資護(hù)士為主，這說明護(hù)士的工作年限短，資歷淺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對較差，影響護(hù)理質(zhì)量和患者的安全[4]。（6）小兒頭皮靜脈穿刺技能不過硬。特別對于個(gè)別肥胖、脫水的患兒反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺，給患兒帶來痛苦。3.1.3護(hù)患溝通不到位護(hù)理人員沒有重視護(hù)患溝通，如安全管理類事件中拔針時(shí)誤傷小兒（6.89%），是由于拔針前未與家長做好溝通交流，沒有指導(dǎo)家長協(xié)助固定小兒的頭部，小兒掙扎過劇，導(dǎo)致拔針時(shí)誤劃傷小兒頭皮皮膚，給患兒帶來傷害。3.1.4患者因素患者的期望值太高、依從性差。3.1.5其他因素主要包括冬春季輸液高峰期患者等候輸液時(shí)間過久及器械物資質(zhì)量不符合要求，還有發(fā)生偷盜事件等。3.2對策3.2.1加強(qiáng)人性化管理，提高護(hù)理人員的自我管理意識。護(hù)理管理者不僅要靠規(guī)章制度進(jìn)行外部約束、控制、監(jiān)督，重點(diǎn)是解決問題、預(yù)防問題、表彰工作成績、激發(fā)愛崗敬業(yè)精神和增加團(tuán)隊(duì)凝聚力[5]。開展人文關(guān)懷，減輕護(hù)士工作壓力，如果一個(gè)人長期處于高壓的工作環(huán)境里，會使這個(gè)人積極性和主動性受到壓抑，會注意力不集中，反應(yīng)不準(zhǔn)確，因此護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)每位護(hù)士的特長以及性格特點(diǎn)，合理安排，使每位護(hù)士都能充分發(fā)揮其個(gè)人潛能并使其在工作中體現(xiàn)到價(jià)值，感受到快樂[6]。3.2.2規(guī)范輸液流程，采用電子叫號系統(tǒng)，設(shè)立專職接診護(hù)士，使輸液有序，避免出現(xiàn)同名同姓輸錯(cuò)藥物情況發(fā)生。3.2.3做好人力資源管理。足夠數(shù)量的護(hù)理人員是患者安全的最好保障，管理者不能因?yàn)楣?jié)約成本就縮減護(hù)士編制，應(yīng)有科學(xué)的管理思路，按要求配置護(hù)士。護(hù)士長要根據(jù)工作的實(shí)際需要實(shí)行彈性排班制，合理安排人力，以保證緊急情況下的人員調(diào)配。同時(shí)還可以通過分層次管理使用護(hù)士，以保證充分發(fā)揮出每位護(hù)士的積極性，做到人盡其用。3.2.4加強(qiáng)護(hù)理不良事件高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士的防范意識和培訓(xùn)工作。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2001年5月8日關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)中報(bào)告，在發(fā)達(dá)國家每10名患者中有1名患者在接受治療時(shí)受到損害[7]?？梢娫谧o(hù)理工作中，護(hù)理不良事件的發(fā)生在所難免，但有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，可使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件減少或避免。特別是對年輕護(hù)士要實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高年輕護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)其溝通能力和觀察能力的培養(yǎng)，以提高護(hù)理質(zhì)量。對高年資護(hù)理人員進(jìn)行倫理道德、法律以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識培訓(xùn)，加強(qiáng)行為規(guī)范和自我監(jiān)督，使他們對低年資護(hù)理人員起到質(zhì)量把關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)作用[8]。3.2.5開展技術(shù)練兵，提高護(hù)理人員的專業(yè)技能。特別是冬季門診輸液時(shí)，由于室外溫度降低，寒冷刺激會使患者的體表靜脈收縮，充盈度明顯降低，靜脈變得很細(xì)甚至看不見，給靜脈穿刺帶來很大不便，使穿刺的成功率降低，增加患者的痛苦[9]。那么這就要護(hù)理人員更要練好基本功，提高專業(yè)技能水平，尤其是小兒頭皮靜脈穿刺技巧，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3.2.6建立良好護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患溝通，針對不同類型的患者運(yùn)用不同的溝通技巧。門診患者多，流動性大，年齡參差不齊，病種多，病情多變，對護(hù)理工作帶來了困難及不安全因素，患者就診從掛號開始，經(jīng)過候診，就診，收費(fèi)，檢驗(yàn)，取藥等環(huán)節(jié)，最后身心俱疲，易把不滿情緒發(fā)泄在輸液室護(hù)士身上，引起護(hù)患糾紛[10]。因此，護(hù)理人員要以和藹、誠懇的態(tài)度及語言主動與患者溝通交流，了解患者的需要和感受，及時(shí)幫助患者減輕痛苦，讓患者滿意。護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[11]，而降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率是護(hù)理安全的重要保障。在急診輸液室這樣一個(gè)復(fù)雜、高壓的環(huán)境里，護(hù)理人員缺乏護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識，是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素[12]。通過對護(hù)理人員加強(qiáng)管理，提高護(hù)士整體的風(fēng)險(xiǎn)意識水平和綜合素質(zhì)，特別是對年輕護(hù)理人員的培訓(xùn)，是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑。同時(shí)規(guī)范工作流程，重視護(hù)患溝通，合理的人員配置、改革排班模式，按需彈性排班，都是降低不良事件發(fā)生率的有效途徑。參考文獻(xiàn)[1]任促杰.美國的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：425.[2]梁梅菊，張?zhí)m蘭.327例護(hù)理不良事件的原因分析及防范措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：70-71.[3]韓金紅，韓金香，馬新翠.影響護(hù)理不良事件發(fā)生因素的質(zhì)性研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：96-98.[4]蘇娜.56起婦產(chǎn)科護(hù)理不良事件原因分析及防范措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（32）：83-85.[5]楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：130-132.[6]朱鳳溪.臨床護(hù)理不良事件分析及應(yīng)對[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（14）：85-87.[7]王芳，葉志泓，葛學(xué)娣.護(hù)理安全管理研究及進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：1053-1054.[8]來鳴，泮淑慧，楊明麗，等.臨床缺陷分析與危機(jī)管理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：122-123.[9]孫桂玲，姜波，李玲.冬季門診輸液患者的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新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