靜脈輸液治療護理質量與護理成本之間的平衡主要內容靜脈輸液治療的護理質量靜脈輸液治療的護理成本靜脈治療高效護理與醫(yī)療成本平衡策略一、靜脈輸液治療的護理質量從質量觀演變看現(xiàn)代護理質量的內涵靜脈輸液相關的臨床護理質量指標從質量觀的演變看現(xiàn)代護理質量的內涵卓越性質量20世紀90年代滿意性質量20世紀80年代符合性質量20世紀40年代適用性質量20世紀60年代質量包含三層含義規(guī)定質量產品或服務達到預定標準要求質量產品或服務的特性滿足了顧客胡要求魅力質量產品或服務的特性遠遠超出顧客的期望質量管理管理：利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時間，有效地達到既定的目標質量管理：是組織為使產品質量能滿足不斷更新的質量要求達到顧客滿意而開展的有關活動的總和有關活動：策劃、組織、實施、控制、檢查、審核及改進等護理質量的三維概念結構質量組織結構人員配備及素質知識經驗、技術狀態(tài)、規(guī)章制度、技術標準的完善及執(zhí)行程度、藥品物質儀器設備的完好程度、環(huán)境設施的合理程度、護理人員的工作流程的科學程度過程質量護理觀察及措施的及時性每一項護理工作過程的若干項目而構成。如：重病人翻身、手術配合等結果質量服務對象的反映與服務結果如：病人的滿意度、壓瘡的發(fā)生率成功的靜脈輸液治療的質量成功穿刺保護血管患者安全靜脈輸液相關的臨床護理質量指標穿刺成功率工具選擇合格率藥物輸注準時率留置針留置天數(shù)靜脈治療滿意藥物外滲發(fā)生情況提前拔管率未提前拔管率中心靜脈置管相關并發(fā)癥發(fā)生率使用藥物錯誤發(fā)生的例數(shù)二靜脈輸液治療的護理成本護理成本核算的內涵國內外護理成本核算方法靜脈輸液治療的成本核算法護理成本核算的內涵護理成本是指醫(yī)院為患者提供護理服務所消耗的全部費用成本。指在給患者提供診療、監(jiān)護、防治、基礎護理技術及服務過程中物化勞動和活勞動的消耗。護理成本是醫(yī)療單位在護理服務過程中所消耗的物質資源價值和必要的勞動價值的貨幣表現(xiàn)。護理成本核算的作用降低醫(yī)療護理成本的有效途徑制定合理價格的基礎合理配置護理人力資源的基礎衡量護理服務效益的標尺護理價值評價的基礎我國的護理成本核算現(xiàn)況1、簡單的收支結算基礎上2、只計算護理人力、護理材料等直接成本3、護理管理、護理教育等間接成本涉及較少4、預防護理、觀察護理的經濟價值均未得到體現(xiàn)5、醫(yī)院護理人員對護理經濟知識知之甚少，知識結構不足6、

護理服務與價格分離，如一級護理成本回收率偏低，護理服務價格沒有得到護理體現(xiàn)7、

護理社會效益與經濟效益分離，國內護理重社會效益輕經濟效益，兩者長期分離國內外護理成本核算方法床日成本核算法相對嚴重度測算法患者分類法病種分類法項目成本核算法靜脈輸液成本的直接構成靜脈輸液材料成本靜脈輸液人力成本三靜脈治療護理質量與醫(yī)療成本之平衡靜脈治療護理質量與醫(yī)療成本的關系靜脈治療高效護理與醫(yī)療成本的平衡策略質量與成本的關系策略傳統(tǒng)觀念：認為改進質量是需要付出成本的，所以，保持高質量并不是一件合乎效益的事情，因此，質量不需要越高越好。現(xiàn)代觀念：在質量水平的初級階段，成本是會上升，但提高質量的可靠性，盡可能降低相應費用，就可實現(xiàn)質量與成本的最佳結合。質量的意義質量意味著市場利益和財富質量出現(xiàn)問題，很有可能被市場無情淘汰要在競爭中求生存、求發(fā)展，就必須不斷提升質量水平提高醫(yī)療護理質量是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的內在要求高效的醫(yī)療質量是醫(yī)院生存的前提和發(fā)展胡保證靜脈治療護理質量與醫(yī)療成本的關系靜脈治療高成本1、輸液過程的損失和返工費用加大了服務的成本（如一針穿刺不成功）2、護理技術不穩(wěn)，使得并發(fā)癥增加衡量醫(yī)院醫(yī)療服務效率的一個重要方面就是降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療質量靜脈治療高效護理與醫(yī)療成本的平衡策略建立專業(yè)化隊伍制定技術操作規(guī)范與實踐規(guī)范INS：《輸液治療護理實踐標準》衛(wèi)生部:《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》制定質量評價標準進行效益分析，降低物力成本善于創(chuàng)新，主動開發(fā)護理市場防止糾紛的發(fā)生，減少意外賠償費的支出靜脈輸液小組的核心工作目標實現(xiàn)對臨床靜脈治療護理風險的評估與預防建立靜脈治療護理質量控制體系和制度。通過對靜脈治療全過程的質量控制，最大限度減少輸液反應的發(fā)生運用PDCA循環(huán)管理靜脈輸液質量，如穿刺技術、操作訓練、并發(fā)癥預防等突破傳統(tǒng)質量管理觀念，引入零缺陷管理模式廣東省靜脈治療護理安全質量十大目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯誤1、建立及落實輸液不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序。2、嚴格執(zhí)行雙人核對制度，核對病人時至少采用兩種以上辨別病人身份的方法。3、每季度持續(xù)質量改進，發(fā)生輸液不良事件時及時進行分析。目標二：提高PICC置管安全性1、管理層面：建立與落實PICC置管技術準入、告知、不良事件的上報以及PICC會診制度，制定PICC置管及維護的操作流程及考核標準。2、培訓方面：護理部對PICC?？谱o理技術有規(guī)范培訓計劃，專責護士定期接受相關培訓。3、創(chuàng)新技術：條件許可的盡量使用B超引導下PICC穿刺技術。4、開設PICC導管?？崎T診，提供專項技術。5、建立PICC質控小組，每季度召開會議一次，持續(xù)質量改進。6、根據(jù)《臨床護理文書規(guī)范》，使用PICC?？谱o理單。目標三：安全使用高危藥物1、有健全的高危藥物使用制度，有配置細胞毒性藥物的安全防護指南，并對護士進行相關培訓。2、細胞毒性藥物在配置中心集中配置，無配置中心時使用垂直層流生物安全柜配置。3、高危性藥物，如高濃度電解質、細胞毒性藥物等應單獨存放、標識醒目。4、病人使用強刺激性高危藥物時，床邊應掛“防外滲安全警示”標識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施及出現(xiàn)藥物外滲時的應急預案，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲?？谱o理記錄單。5、強刺激性高危藥物建議使用中心靜脈導管輸入。如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書。6、藥物殘渣和沾染藥物有關裝置的處理：應按照職業(yè)安全和健康管理綱要中有關有害廢棄物處理的條款執(zhí)行。目標四：防范與減少臨床輸血風險1、建立及落實輸血不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告輸血不良反應事件。2、嚴格落實輸血雙人核對制度，減少輸血錯誤的發(fā)生。3、在實施輸血治療前取得病人同意并簽署知情同意書。4、全血和/或成分血應從血庫或專門存放血液的低溫冰箱中取出30分鐘內輸入，并在規(guī)定時間內輸完。5、除生理鹽水外，任何藥物及液體不能加入全血和/或成分血中。6、按照《臨床護理文書規(guī)范》，使用安全護理單。7、輸血后的血袋應及時送回輸血科保存。目標五：減少輸液微粒的產生1、藥物的配置：配置環(huán)境符合要求，最好使用超凈臺或靜脈配置中心完成配藥工作。2、采用密閉式輸液，禁止開放式輸液：所有的輸液管必須配有終端過濾器。3、規(guī)范輸液配伍管理，同時添加幾種藥物時要先確認藥物間有無配伍禁忌。4、改進安瓿的切割與消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿鋸痕長為1/4周，開啟安前對折斷的部位進行消毒。5、加藥時避免使用過粗針頭及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加藥，并嚴格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復使用。6、建議使用無針系統(tǒng)。目標六：提高輸液速度的準確性1、根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥物性質等進行合理調節(jié)。2、靜脈輸液速度一般以手動流速控制裝置調節(jié)，若病人年齡、狀況和治療對輸液速度要求較高時，應當用電子輸液設備（包括調節(jié)器、輸注泵、輸液泵）3、加強輸液巡視及做好床邊交接班，及時發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。目標七：防范與減少導管相關性感染的發(fā)生1、感染率的標準計算方法：感染的輸液通路數(shù)*1000導管天數(shù)的總數(shù)嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用消毒的產品；2、進行中心靜脈導管置管時應使用手套，并實施最大限度的無菌屏障；3、實施操作前后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；4、進行靜脈穿刺及導管維護時，按要求進行皮膚消毒并正確使用敷料；5、肝素帽／注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方可連接注射；肝素帽／注射接口至少每天更換一次，輸注血液、TPN后應及時更換；6、輸注不同藥液時，及時正確沖洗導管；7、建立導管維護指南，正確使用導管維護專用記錄單；８、每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，持續(xù)質量改進。目標八

：正確選擇穿刺部位及血管通道器材

1、在醫(yī)療機構的制度、程序與實踐指南中，應明確規(guī)定穿刺部位的選擇原則；由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風險，下肢靜脈不應作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位；2、動評估病人，根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀正確選擇血管通道器材：強刺激性藥物、腸外營養(yǎng)、Ph值低于5或高于9以及滲透壓大于600mOsm/L的液體或細胞毒性藥物建議使用中心靜脈導管輸注；3、接受了乳腺手術和腋下淋巴結清掃的術后病人，有可能存在瘺管或其他的禁忌癥，在他們的上肢放置留置工具前要咨詢醫(yī)師并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行；4、不得在置有血管通道器材的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導管所處位置的遠心端使用。目標九：防范與減少護士針刺傷的發(fā)生

1、建立及落實預防針刺傷的安全指引、應急預案及上報制度與程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告及處理針刺傷事件；2、進行相關知識培訓，提高護士自我防范意識與技能；3、建議使用無針系統(tǒng)；4、嚴格按照《醫(yī)療廢物處理條例》，所有受血液污染的一次性／或銳器應棄于不透水、防刺穿、防打開的安全容器中。目標十

：提高PICC置管病人帶管的安全性1、建立和落實PICC置管病人的健康教育和安全指引，專責護士能熟練指導病人和處理導管相關并發(fā)癥；

2、建立PICC