超聲對早期妊娠失敗診斷的研究進(jìn)展

在過去的20.30年中，通過超聲和血清人毛膜（hcg）測量指標(biāo)成為診斷和治療早期妊娠疾病的基礎(chǔ)。這兩種技術(shù)的使用不僅使妊娠的診斷更為提前,也使妊娠相關(guān)并發(fā)癥的診斷變得更準(zhǔn)確。這兩種技術(shù)為宮內(nèi)妊娠的診治帶來了革命性變化,同時(shí)也顯著降低了異位妊娠的發(fā)病率及死亡率。但使用或解釋不當(dāng)則會導(dǎo)致無意間的胚胎損害,如宮內(nèi)妊娠被誤診為異位妊娠而使用甲氨蝶呤(MTX),從而導(dǎo)致流產(chǎn)或畸胎。實(shí)際上,這種情況在臨床并不少見。早期妊娠婦女出現(xiàn)下腹疼痛或陰道流血時(shí),可能的診斷主要有存活的宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠失敗及異位妊娠3種。血清HCG和超聲檢查是其鑒別診斷的主要手段。血清HCG診斷妊娠具有很高的靈敏性及特異性,但由于存活的宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠失敗及異位妊娠3者之間的血清HCG水平存在很大的重疊,因此單純的血清HCG檢測不能作為鑒別診斷的可靠依據(jù)。超聲檢查仍是對以上問題進(jìn)行鑒別診斷的重要手段及關(guān)鍵。臨床上有許多標(biāo)準(zhǔn)已被用于妊娠失敗的診斷,如超聲下一定大小的胚胎仍無可顯示的心管搏動等。但任何診斷標(biāo)準(zhǔn)都將或多或少的受到假陽性及假陰性的影響。顯然,早期妊娠失敗的診斷中假陽性診斷(將正常的可存活宮內(nèi)妊娠誤診為妊娠失敗)導(dǎo)致的后果比假陰性診斷(未能成功的診斷出妊娠失敗)嚴(yán)重得多。因假陽性診斷的患者常需采取藥物或手術(shù)治療,給原本可存活的宮內(nèi)妊娠帶來嚴(yán)重的損害;而對假陰性診斷的患者頂多導(dǎo)致治療的延遲(一般也就幾天時(shí)間)。因此,理想的早期妊娠失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能消除診斷的假陽性,也就是需具有100%的診斷特異性和陽性預(yù)測值。同時(shí)具有高靈敏性和高特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種理想狀態(tài),但如前所述,對于早期妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)確保盡可能高的特異性更為重要。近年研究發(fā)現(xiàn),既往妊娠失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出都是基于較小樣本量的研究。因此,都不能很好地避免假陽性的出現(xiàn)。由于早期妊娠疾病的診治涉及放射科、婦產(chǎn)科及急診科等多個(gè)領(lǐng)域,因此傳播新的診斷信息并建立新的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非易事。目前許多過時(shí)的診斷建議及指南仍大行其道,使得早期妊娠失敗的診斷混雜不堪。為規(guī)范早期妊娠失敗的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會成立了專門的研究小組(theSocietyofRadiologistsinUltrasoundMultispecialtyPanelonEarlyFirstTrimesterDiagnosisofMiscarriageandExclusionofaViableIntrauterinePregnancy),并于近期公布了新的早期妊娠失敗的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。該新標(biāo)準(zhǔn)可達(dá)到近100%的診斷特異性,從而盡可能的減少了對正常妊娠的不必要損害。現(xiàn)就將該新的診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹如下。在經(jīng)陰道超聲下,正常宮內(nèi)早期妊娠的表現(xiàn)一般呈一個(gè)相對可預(yù)見的發(fā)展模式:約于孕5周可見到1個(gè)帶圓形或橢圓形光環(huán)的無回聲妊娠囊,在孕5周半時(shí)可見到1個(gè)長約3~5mm的圓形卵黃囊,而約于孕6周可見胚胎及心管搏動。因此,理論上,對于各種偏離預(yù)期發(fā)展模式的胚胎均有可能是妊娠失敗。超聲下診斷妊娠失敗的常用標(biāo)準(zhǔn)有:當(dāng)胚胎生長到一定大小時(shí)(常用頭臀長度表示),仍無心管搏動;當(dāng)妊娠囊達(dá)到一定大小時(shí)(常用孕囊平均直徑表示),仍無可顯示的胚胎;在某一特定的時(shí)間點(diǎn)仍無可顯示的胚胎。該新診斷標(biāo)準(zhǔn)也以上述3點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn),分別對其進(jìn)行了規(guī)定,同時(shí)也并提出了一些可疑妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。1妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)自20世紀(jì)80年代中后期經(jīng)陰道超聲被廣泛運(yùn)用之初,許多研究就開始尋找一個(gè)能確保在經(jīng)陰道超聲下可探測到胚胎心管搏動的頭臀長度(crow-rumplength,CRL)截?cái)嘀?cutoffvalue),并確定為4mm和5mm。盡管這些研究的樣本量都較小,但CRL為5mm時(shí),超聲下仍無可顯示的心管搏動已被廣泛推薦作為診斷妊娠失敗的陽性標(biāo)準(zhǔn)。有些研究的原始數(shù)據(jù)顯示,利用CRL為5mm作為截?cái)嘀翟\斷妊娠失敗,具有100%的特異性及約50%的靈敏性。但最近一項(xiàng)系統(tǒng)評估卻顯示,由于既往的研究樣本量較小,其診斷特異性的95%可信區(qū)間波動較大,約為90%~100%。這表明以CRL為5mm作為截?cái)嘀翟谠\斷妊娠失敗時(shí)出現(xiàn)假陽性診斷的可能性較大。這可解釋,為什么CRL為5~6mm且無心管搏動的胚胎,隨后卻被證實(shí)為可存活的宮內(nèi)妊娠。而且超聲下CRL的測量也受檢查者檢測水平的影響。研究表明,不同檢查者間存在約±15%的測量誤差(觀察者間測量變異)。因此,對于同一位受檢者,當(dāng)1個(gè)檢查者測量的CRL為6mm(上述截?cái)嘀档纳舷?時(shí),另一檢查者測量時(shí)可能會增加約15%,達(dá)到6.9mm。因此,新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為,以CRL為7mm時(shí)經(jīng)陰道超聲下仍無可顯示的心管搏動作為妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)將更謹(jǐn)慎明智。因?yàn)橛纱水a(chǎn)生的診斷特異性和陽性預(yù)測值可達(dá)100%(或接近100%)。而由于通常在超聲可顯示胚胎時(shí)即可探測到心管搏動,因此對于CRL小于7mm但無心管搏動者,應(yīng)懷疑但不能確診為妊娠失敗。2妊娠失敗的診斷價(jià)值隨著妊娠的進(jìn)展,孕囊的大小(孕囊矢狀徑、橫徑及前后徑的平均值)也將逐漸增加。許多研究也在尋找正常妊娠時(shí)可確保經(jīng)陰道超聲下胚胎可顯示的孕囊平均直徑截?cái)嘀?。由于早期研究得出的截?cái)嘀凳?6mm和17mm,因此孕囊平均直徑為16mm時(shí)仍無可顯示的胚胎成為了診斷妊娠失敗的陽性標(biāo)準(zhǔn)。盡管這些早期研究的原始數(shù)據(jù)顯示,利用孕囊平均直徑為16mm作為截?cái)嘀翟\斷妊娠失敗具有100%的特異性及約50%的靈敏性。但近期一項(xiàng)系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn),由于樣本量較小,其診斷特異性的95%可信區(qū)間波動較大,約為88%~100%。這就可解釋,為什么孕囊平均直徑為17~21mm時(shí)仍無可顯示胚胎的患者,隨后卻被證實(shí)為可存活的宮內(nèi)妊娠。而且超聲下孕囊平均直徑的測量也受檢查者檢測水平的影響。研究表明不同檢查者之間存在約±19%的測量誤差(觀察者間測量變異)。因此對于同一位受檢者,當(dāng)1個(gè)檢查者測量的孕囊平均直徑為21mm(上述截?cái)嘀档纳舷?時(shí),另一檢查者測量時(shí)可能會增大約19%,達(dá)到25mm。因此新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為,以孕囊平均直徑為25mm(而不是16mm)時(shí)經(jīng)陰道超聲下仍無可顯示的胚胎作為妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)將更謹(jǐn)慎明智。因?yàn)橛纱水a(chǎn)生的診斷特異性和陽性預(yù)測值可達(dá)100%(或接近100%)。而當(dāng)孕囊平均直徑為16~24mm時(shí)仍無可顯示的胚胎者應(yīng)懷疑但不能確診為妊娠失敗。3妊娠失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)并非所有失敗的妊娠均可長成至7mm長的胚胎或25mm大的妊娠囊,因此選擇其他的妊娠失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)十分重要。此類標(biāo)準(zhǔn)中,最有用的是在某一特定的時(shí)間點(diǎn)超聲下無可顯示的胚胎。但基于非正常生長的孕囊及胚胎來預(yù)測妊娠失敗已被證實(shí)并不可靠(意思是任意單次的超聲檢查結(jié)果并非完全可靠,應(yīng)多次聯(lián)合考慮)。末次月經(jīng)后6周無可顯示的帶心管搏動的胚胎雖可被懷疑為妊娠失敗,但利用末次月經(jīng)確定的時(shí)間(無藥物輔助的自然妊娠者)來確診妊娠失敗很不可靠。盡管存在約±半周的變異,但通常妊娠早期的許多事件是精確存在及可重復(fù)的。如經(jīng)陰道超聲下孕5周時(shí)可見妊娠囊,孕5周半時(shí)可見卵黃囊,孕6周時(shí)可見胚胎及心管搏動。因此基于這些連貫性事件就可很好地解釋表1中那些時(shí)間相關(guān)性的妊娠失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)。如初次超聲檢查時(shí)可見有卵黃囊的孕囊,而11天后再次超聲檢查仍無帶心管搏動的胚胎,即可確診為妊娠失敗。4經(jīng)陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管妊娠早期的許多超聲征象,如空羊膜、增大的卵黃囊及過小的妊娠囊也都被認(rèn)為異常,但由于這些征象并未被廣泛的研究,因此它們在該新標(biāo)準(zhǔn)中都暫被列為是可疑妊娠失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn),而非確診妊娠失敗的依據(jù)(表1)。綜上所述,該新標(biāo)準(zhǔn)在既往研究的基礎(chǔ)上,根據(jù)新的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)對早期宮內(nèi)妊娠失敗的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新。新標(biāo)準(zhǔn)包含了4個(gè)確診標(biāo)準(zhǔn)及8個(gè)可疑診斷標(biāo)準(zhǔn),并分別對其進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。但需強(qiáng)調(diào)的是,標(biāo)準(zhǔn)中所指的超聲檢查均特指經(jīng)陰