心血管系統(tǒng)疾病?心臟病學高血壓冠心病?1二.心血管系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)：?心臟病學高血壓冠心病?21.心：由心肌組成的動力器官。有四個心腔(左、右心房、左、右心室)。內(nèi)有單向開放的瓣膜，保證血液在其中進行單向性流動。心臟是整個血液循環(huán)的發(fā)動機。（動畫：1心臟，2跳動的心臟，）主動脈?心臟病學高血壓冠心病?3冠狀動脈/靜脈心血管?心臟病學高血壓冠心病?4動脈有：左、右冠狀動脈。靜脈有：心最小靜脈、心前靜脈、冠狀竇及其屬支，即心大靜脈、心中靜脈、心傳導系?心臟病學高血壓冠心病?5?有竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、右束支、左束支、Purkinje纖維網(wǎng)。?心臟病學高血壓冠心病?6?心臟病學高血壓冠心病?7?心臟病學高血壓冠心病?82、肺循環(huán)：?心臟病學高血壓冠心病?91、體循環(huán)—

心血管系統(tǒng)疾病常見癥狀：?心臟病學高血壓冠心病?101

心悸 為心跳不適的感覺，2呼吸困難左心功能不全—肺瘀血，—呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難,迫坐呼吸，不能平臥，常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴重者可發(fā)生肺水腫。3

胸痛 心絞痛——位于胸骨后—壓迫性緊縮感或悶痛，—向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動、情緒激動或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞—胸痛—約半小時到數(shù)小時，與活動無關(guān)。4

水腫 右心功能不全表現(xiàn)，

右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。?心臟病學高血壓冠心病?11??5咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血常有咯血，先天性心臟病，??6暈闕高度的房室傳導阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴重心律失常所致暫時腦缺血，??7紫紺表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes）綜合征。缺氧表現(xiàn)心力衰竭—中樞性紫紺，右心衰竭—血流緩慢，組織攝氧過多—周圍性紫紺。過去有無風濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史（一）心臟是否擴大和擴大的性質(zhì)。（二）心臟有無細震顫。

（三）聽診時應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。

（四）血管的檢查——如肝頸靜脈回流試驗陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。

（五）其他部位的表現(xiàn)—如風濕熱——皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；?心臟病學高血壓冠心病?12二 體格檢查三、檢查一化驗

風濕檢查——抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等；高血壓——尿兒茶酚胺、VMA測定；

血脂測定——膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；?心臟病學高血壓冠心病?13動脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定，血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定，?心臟病學高血壓冠心病?14?二 血pH和堿剩余測定；三 急性心肌梗塞——放射免疫——測血 清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等四、心電圖檢查五、胸部X線檢查?六、心機械圖

包括心音圖、心尖搏動圖、頸動脈搏動圖及心電圖同步記錄七、超聲心動圖檢查八、放射性核素檢查九、心導管檢查和選擇性心血管造影十、動態(tài)心電圖十一、心向量圖?心臟病學高血壓冠心病?15循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷?心臟病學高血壓冠心病?16一、病因診斷二、 解剖部位診斷三、病理生理診斷四、心功能診斷根不同程度的活動量下產(chǎn)生的主觀癥狀，將心功能劃分為四級；第一級：有心臟血管疾病，但一切活動不受限制且無癥狀。

第二級：能勝任一般輕體力活動，但較重的體務(wù)活動可引起心悸、氣短等心功能不全癥狀。

第三級：休息時無任何不適，但做一般輕活動時即有心功能不全表現(xiàn)。

第四級：任何活動均有癥狀，即使在臥床休息時，亦有心功能不全癥狀，如心悸、呼吸困難及不能平臥等。高血壓病

Hypertension?心臟病學高血壓冠心病?17內(nèi)科常見病多發(fā)病之一，中國發(fā)病率為3-9%，歐美發(fā)病率10－20％有明顯的北高南低的地區(qū)差別。

分為：原發(fā)性高血壓（病因不明）繼發(fā)性高血壓?心臟病學高血壓冠心病?18血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mm

Hg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90?心臟病學高血壓冠心病?19病因?心臟病學高血壓冠心病?20高血壓病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素有：（1）年齡：40歲以上者發(fā)病率高。（2）食鹽 攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認為食鹽＜2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓；3－4g／日，高血壓發(fā)病率3％，4－15g／日，發(fā)病率15％，＞20g/日發(fā)病率30％。（3）體重 肥胖者發(fā)病率高。（4）遺傳半數(shù)高血壓患者有家族史。（5）環(huán)境與職業(yè)有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。高血壓病發(fā)病原理示意圖?心臟病學高血壓冠心病?21發(fā)病機理主要學說有高血壓的發(fā)病機理不詳，：一、交感腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進學說二、腎原學說 腎小球旁細胞分泌腎素。三、心鈉素學說四、離子學說臨

床

表

現(xiàn)?心臟病學高血壓冠心病?22一、緩進型高血壓分為緩進型和急進型，以緩進型多見。（一）早期表現(xiàn)早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，

或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀。

早期血壓僅暫時升高，隨病程進展血壓持續(xù)升高，臟器受累。（二）腦部表現(xiàn)?心臟病學高血壓冠心病?23頭痛、頭暈常見，高血壓危象（血壓200/120mmHg

）：

血壓急驟升高，多由于情緒激動，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療。高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，血壓突然升高引起急性腦循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。腦血栓，腔隙性梗塞—腦萎縮—老年癡呆癥。腦出血（卒中）（三）心臟表現(xiàn)?心臟病學高血壓冠心病?24肌肥厚長期血壓升高，左心室收縮負荷過度，心肌肥厚和合并心臟擴張則形成高血壓性心臟病。心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。體檢心尖搏動呈抬舉性，心濁音界向左下擴大。雜音，（四）腎臟表現(xiàn)?心臟病學高血壓冠心病?25?腎小動脈硬化。腎功能減退：夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。氮質(zhì)血癥及尿毒癥。（五）動脈改變?心臟病學高血壓冠心病?26持續(xù)的血壓升高—胸主動脈擴張和屈曲延長。—主動脈粥樣硬化—形成主動脈瘤。當主動脈內(nèi)膜破裂時，血液外滲可形成主動脈夾層動脈瘤。是高血壓病少見而嚴重的合并癥之一。

下肢動脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行，并存糖尿病病變嚴重者可造成肢體環(huán)疽。（六）眼底改變?心臟病學高血壓冠心病?27分四級。Ⅰ級：早期視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細，Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化，動靜脈交叉壓迫。Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出。Ⅳ級：視神經(jīng)乳頭水腫。二、急進型高血壓?心臟病學高血壓冠心病?28也稱惡性高血壓，占高血壓病的1％1緩進型突然轉(zhuǎn)變，2起病即為惡性型。

可發(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在130mmHg以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。

也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進展迅速多死于尿毒癥。高血壓病分期第一期確診高血壓，臨床無心、腦、腎損害征象。第二期確診高血壓，①體檢、X線、心電圖或超聲心動圖示左心室擴大。②眼底檢查，眼底動脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。第三期確診高血壓①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。?心臟病學高血壓冠心病?29診斷及鑒別診斷?心臟病學高血壓冠心病?30一、確定有無高血壓二、鑒別高血壓的原因 排除癥狀性高血壓。（一）腎臟疾病—腎性高血壓。1．腎實質(zhì)病變 2．腎動脈狹窄（二）內(nèi)分泌疾病1．嗜鉻細胞瘤 2．原發(fā)性醛固酮增多癥 3．皮質(zhì)醇增多癥（三）妊娠毒血癥（四）血管病變（五）顱腦疾病先天性主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者高血壓的治療?心臟病學高血壓冠心病?31高血壓病是慢性病，易復發(fā)，應(yīng)堅持長期合理治療，使血壓穩(wěn)定于近乎正常水平，避免高血壓對臟器的進一步損害治療目標最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險

1治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、血脂異常或糖尿?。?，并適當處理患者同時存在的各種臨床情況。血壓降至140/90

mm

Hg以下，老年患者的收縮壓降至150

mm

Hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80

mm

Hg以下。治療策略

中?；颊撸翰∏樵试S，先觀察血壓及其他危險因素數(shù)周，由醫(yī)師決定何時開始藥物治療。

很高危與高?；颊撸簾o論經(jīng)濟條件如何，必須立即藥物治療。

低?；颊撸河^察患者數(shù)月，后定是否開始藥物治療。?心臟病學高血壓冠心病?32非藥物治療（改變生活方式）?心臟病學高血壓冠心病?33要求認真改變生活方式：注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，戒煙，節(jié)制飲酒，堅持適量體力活動，防止體力過勞。適當?shù)捏w育鍛煉，散步、體操、太極拳、氣功等。

膳食適當限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，

講究心理衛(wèi)生，避免過度精神緊張，不僅是高血壓治療的重要手段，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。?心臟病學高血壓冠心病?34二、降壓藥物治療?心臟病學高血壓冠心病?35藥物治療原則（一）個體化（二）聯(lián)合用藥（三）分級治療一級 利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。二級 聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級。三級 聯(lián)合用藥，三種藥物并用。四級 三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?心臟病學高血壓冠心病?36目前應(yīng)用較多者巰甲丙脯酸（Captopril）。為可用于各期高血壓，劑量6.25mg－25mg口服，一日三次。依那普利（Enalapril,MK－421）

用法5mg，口服，每日二次，最大劑量

40mg/日肌丙抗增壓素（Saralasin）是血管緊張素Ⅱ拮抗劑（二）鈣拮抗劑：?心臟病學高血壓冠心病?37常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定），

具有強力擴血管作用，在高血壓治療中占有重要地位。劑量：10－20mg，每日3－4次。副作用較小，有時可有輕度擴張性頭痛，頭脹、面紅。本品與巰甲丙脯酸聯(lián)合應(yīng)用時，能增強降壓效果。異搏定治療高血壓療效高，副作用少，擴張周圍動脈降低血壓作用強，療效迅速，劑量40-80mg，每日3次，必要時0.075mg/kg，靜脈注射。尼群地平（Nitrendipine）

降低周圍血管阻力而降壓，對正常血壓影響很小，服藥后一小時開始降壓，療效可維持24小時，對血糖血脂均無不良影響，劑量10mg，口服每日1－2次，尼莫地平（Nimodipine）

本品容易透過血腦屏障，是一種強力腦血管擴張劑，既能降壓。又有預防腦卒中發(fā)作的作用。劑量10－30mg，每日2－3次。尼卡地平（Nicardipine）

擴張腦血管的作用較強，適用于高血壓合并腦血管病變者，劑量10-20mg，口服，每日3次。?心臟病學高血壓冠心病?38（三）血管擴張劑?心臟病學高血壓冠心病?39

直接松弛血管平滑肌，擴張血管，降低血壓。常用藥物有：1．硝普鈉（Sodium

Nitroprusside）2．長壓定（Minoxidil3．肼苯達嗪（Hydrolazine）（四）作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥1．中樞性交感神經(jīng)抑制藥（1）可樂寧（Clonidine）（2）甲基多巴（Methyldo