腎上腺疾病的外科治療

腎上腺:兩側腎上極附近，體積不大，左側呈新月形，右側呈三角形。

組織學結構:皮質（cortex）,髓質（medulla）兩部分，在功能上是兩個系統(tǒng)。

皮質占90％。從外向內由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層功能不同的細胞結構組成。

皮質分泌類固醇激素

球狀帶:鹽皮質類固醇，主要是醛固酮，調節(jié)球鹽代謝；

束狀帶:糖皮質類固醇，主要是皮質醇，調節(jié)糖、蛋白質和脂肪代謝；

網(wǎng)狀帶:性激素，主要是雄激素。

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腎上腺髓質占10％，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。

腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。

皮質功能亢進可表現(xiàn)醛固酮癥、皮質醇癥及性征異常等。

髓質功能亢進可引起兒茶酚胺癥。

3第一節(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryhyperaldosteronism)，簡稱原醛癥。

以體內醛固酮自主或部分自主分泌增加，導致繼發(fā)性腎素分泌被抑制，產(chǎn)生以高血壓、低血鉀為特征的綜合征。

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原醛癥是指原發(fā)病變在腎上腺的疾病，即Conn綜合征。

20世紀50年代以后發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變也可在其他部位，也有其他不同病因的原醛癥，都以醛固酮分泌增加、腎素分泌被抑制為特點，故統(tǒng)稱為低腎素醛固酮增多癥(lowreninaldosteronism，LRA)。

5病因及病理

1．腎上腺皮質腺瘤腺瘤發(fā)生在腎上腺皮質球狀帶，稱醛固酮瘤。占原醛癥的64％～90％，其中單側單個腫瘤約占95％。左側略多于右側，男女發(fā)病國內報告無明顯差異，國外報告女性略多于男性。腫瘤平均直徑1.8cm，切面金黃色，呈圓形或卵圓形，有完整包膜。

2．腎上腺皮質腺癌約占1％，除分泌大量醛固酮外，還分泌糖皮質激素和性激素。腫瘤直徑都較大，發(fā)展快，確診時多已發(fā)生血行轉移，預后極差。

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3．原發(fā)性腎上腺皮質增生約占05％，組織學上類似特發(fā)性腎上腺皮質增生，但內分泌及有關生化測定酷似皮質腺瘤。

4．特發(fā)性腎上腺度質增生約占32％，表現(xiàn)為腎上腺皮質微結節(jié)樣增生(micronodularhyperplasia)或大結節(jié)樣增生(macronodularkhyperplasia)，腺體增大，增厚，重量增加。作一側腎上腺切除或腎上腺次全切除，僅有不到20％病人的癥狀得到改善，因此認為病因并不都在腎上腺，可能與下丘腦一垂體功能紊亂有關。此類病人對血管緊張素Ⅱ較敏感。

75．糖皮質激素可抑制性原醛癥罕見，有家族性，屬常染色體顯性遺傳。病因不明，除表現(xiàn)原醛癥外，嚴重者還合并性腺功能低下。用糖皮質激素治療可抑制ACTH的分泌，減少醛固酮的合成分泌，從而控制高血壓和低血鉀。

6、異位分泌醛固酮的腫瘤極為罕見，僅見于少數(shù)卵巢癌和腎癌的報告。原因可能是這些器官在胚胎發(fā)育過程中殘留少量腎上腺組織癌變后分泌醛固酮的功能增強。

8臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：高血壓、低血鉀。

高血壓：原醛癥病人均有，降血壓藥物效果不佳。

低血鉀：約70％病人中呈持續(xù)性，30％為間歇性。表現(xiàn)為肌無力，周期性麻痹。由于長期缺鉀，可引起心肌損害，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)心室肥大，心電圖呈低血鉀表現(xiàn)：多尿、夜尿增多、煩渴。

9診斷

診斷的主要依據(jù)是：

典型臨床癥狀；

實驗室檢查：低血鉀、高尿鉀、堿中毒、高醛固酮血癥、低血漿腎素活性；低鈉試驗陰性。實驗室檢查可明確病因。

影像學檢查可定位診斷。

10實驗室檢查

①體位試驗及血漿18-羥皮質酮(18-OHB)測定：正常人及非原醛癥高血壓病人站立4小時后腎素活性輕微增加，醛固酮可增加2～4倍；特發(fā)性皮質增生者增加至少33％，而腺瘤型無明顯增加。

②地塞米松抑制試驗：糖質激素可抑制的原醛癥，可采用該試驗，以后終生需服用小劑量地塞米松。特發(fā)性醛固酮增多癥及醛固酮瘤病人，醛固酮水平可被地塞米松一過性抑制，但時問短，不能降至正常水平。

11定位診斷

①B超：準確率約70％，小于1cm的腺瘤，低于CT。

②CT：直徑1cm以上的腺瘤，檢出率達90％以上。特發(fā)性皮質增生，CT常顯示腎上腺正?；蛟龃?。

③MRI：不比cT優(yōu)越。

④核素碘化膽固醇掃描：對診斷腺瘤、癌或增生有價值腺瘤比正常組織攝取更多的放射性標記物，用地塞米松后不被抑制。而增生的腎上腺攝取量正常，且可被地塞米松抑制；皮質癌則不顯示，特發(fā)性腎上腺皮質增生病人雙側均有輕度放射性濃集。

⑤腎上腺靜脈導管術：鑒別增生、腫瘤，創(chuàng)傷檢查。

12治療

依據(jù)不同的病因，選擇相應的治療方法。

1．手術治療

腺瘤：單純切除，可望完全恢復。

原發(fā)性腎上腺皮質增生：作一側腎上腺切除或腎上腺次全切除，手術療效滿意。

皮質癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤：應盡量切除原發(fā)病灶。

腹腔鏡對診斷明確的病例行腫瘤及腎上腺摘除，效果滿意，創(chuàng)傷小。

手術治療后血鉀可很快恢復正常，但血壓大多在術后1～6個月恢復。

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2．藥物治療

適應證為：有手術禁忌的原醛癥、特發(fā)性腎上腺皮質增生、糖皮質激素可控制的原醛癥、不能根治切除的腎上腺皮質癌。

常用藥物：安體舒通、氯氨吡咪、三氨蝶呤等。輔助藥物有甲巰丙脯酸、乙丙脯氨酸和硝苯吡啶。腎上腺皮質癌可應用雙氯苯二氯乙烷（mitotane，O，P’-DDD)來延長病人生存期?？诜┝康厝姿煽苫究刂铺瞧べ|激素可抑制的原醛癥的癥狀。

14第二節(jié)皮質醇癥

皮質醇癥（hypercortisolism）是指由于腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇引起的一組綜合征。

本病最早由HarveyCushing1912年描述，亦稱庫欣綜臺征(Cushing’ssyndrome)。與庫欣病(Cushing’sdisease)概念不同，后者專指垂體性皮質醇癥。

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病因及病理

1．ACTH依賴性皮質醇征（corticotropin-dependentCushing’ssyndrome）

①Cushing’s?。河捎诖贵w瘤或下丘腦-垂體功能紊亂導致垂體前葉分泌過量ACTH，引起雙側腎上腺皮質增生，分泌過量皮質醇。此病約占皮質醇癥的70％。目前認為與垂體微腺瘤，垂體ACTH細胞增生和鞍內神經(jīng)節(jié)細胞有關。16

②異位ACTH綜合癥（ectopiccorticotrophinsyndrome）：引起ACTH異位分泌最常見的病因為小細胞肺癌，約占50％，其他依次為胸腺瘤、胰島細胞瘤、支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌以及嗜鉻細胞瘤等。

本病約占皮質醇癥的10％～20％。

172．ACTH非依賴性皮質醇征（corticotropin-independent

Cushing’ssyndrome）

①皮質腫瘤：腺瘤和皮質癌分別占皮質醇癥的20％和5％左右。腫瘤自主分泌大量皮質醇，下丘腦促皮質素釋放激素（CRH）及垂體前葉ACTH細胞處于反饋抑制狀態(tài)，因此腫瘤以外的腎上腺，包括同側及對側，均呈萎縮狀態(tài)。腺瘤多為單個，直徑一般2～4cm。腺癌則較大，多發(fā)生淋巴及血行轉移，常分泌大量雄性激素。18

②腎上腺結節(jié)或腺瘤樣增生：少數(shù)病人雙側腎上腺呈結節(jié)或腺瘤樣增生，但ACTH不高，在中年人表現(xiàn)為巨結節(jié)狀，年齡較輕者呈小結節(jié)狀。這些結節(jié)具有自主分泌皮質醇的能力，病因尚不明了，其預防與腺瘤相仿。

19臨床表現(xiàn)

青壯年多見，20—40歲，約占70％。

典型表現(xiàn)：主要是由于長期高皮質醇血癥引起體內三大代謝和生長發(fā)育障礙、電解質和性腺功能紊亂等。

20常見癥狀有：

①向心性肥胖．表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊等，四肢無力及肌萎縮；

②皮膚菲薄，腹部和股部皮膚紫紋，血管脆性增加，出現(xiàn)瘀斑、骨質疏松、病理性骨折、傷口不易愈合等；

③糖耐量下降，約20％表現(xiàn)為糖尿病；

④高血壓，低血鉀；

⑤性腺功能紊亂，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或繼發(fā)性閉經(jīng)；男性性功能下降或勃起功能障礙。此外腎上腺雄性激素分泌增加的皮質醇癥可有痤瘡、女子多毛等；

⑥精神神經(jīng)異常：失眠、記憶力堿退、憂郁、躁狂等；

⑦生長停滯，青春期延遲。

21診斷

定性診斷（確定病因）：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和可靠的實驗方法作出。

定位診斷。22

l．定性診斷

①血、尿皮質醇及其代謝產(chǎn)物測定：血漿皮質醇高，失去晝夜節(jié)律。24小時尿游離皮質醇(UFC)濃度增高，17羥皮質類固醇增加，17酮類固醇也可增加。

②小劑量地塞米松抑制試驗：皮質醇癥病人不被抑制。

③胰島素誘發(fā)低血糖試驗：皮質醇癥病人低血糖后血漿皮質醇無明顯上升。

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2．病因診斷

①大劑量地塞米松抑制試驗：垂體性皮質醇癥80％～90％病人可被抑制，而腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征病人不被抑制。

②血漿ACTH測定：庫欣病和異位ACTH腫瘤病人ACTH水平高于正常水平，ACTH>50pg/ml提示為ACTH依賴性病變。顳骨巖部靜脈竇內ACTH濃度高于外周血中ACTH濃度．說明是垂體性高ACTH，比較左右兩側可確定微腺瘤的位置。

③甲吡酮試驗和CRH興奮試驗：甲吡酮試驗可鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征。前者血漿ACTH增高而皮質醇降低，后者ACTH不增高而皮質醇降低。CRH興奮試驗僅庫欣病血漿ACTH及皮質醇增高。

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3．定位診斷

①腎上腺檢查：B超檢查對腎上腺腺瘤診斷符合率約為80％．CT診斷率則更高。MRI對腎上腺檢查并不優(yōu)于CT。

②垂體檢查：蝶鞍側位攝片和正位體層攝片可發(fā)現(xiàn)較大的垂體腺瘤，CT蝶鞍體層掃描診斷垂體微小腺瘤的發(fā)現(xiàn)率為50％～60％，MRI對微小腺瘤的發(fā)現(xiàn)率可達90％以上。

③異位ACTH綜合征：診斷很困難，必要時可行靜脈插管分段取血測ACTH或相關肽，并對可疑部位作CT或MRI檢查。

25治療

皮質醇癥的病因不同，治療方法也不一樣，若不及時治療，病情逐新加重可導致死亡。26

1．垂體性皮質醇癥

手術顯微鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇切除垂體瘤：為近年治療庫欣病的首選方法，治愈率達85％以上，術后復發(fā)率低于10％。此法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可最大限度保留垂體分泌功能。

腎上腺切除術：是治療垂體性皮質醇癥的經(jīng)典方法。國外報告都采用雙側腎上腺全切除術，術后終生補充腎上腺皮質激素。國內多采用一側全切，另一側大部分切除，但保留多少較難掌握。上述兩種方法術后均有可能發(fā)生Nelson綜合征。

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2．腎上腺腫瘤

腎上腺皮質腺瘤：施行腺瘤摘除術，療效滿意，但術中及術后應注意補充皮質激素，以免發(fā)生腎上腺危象。腎上腺結節(jié)或腺瘤樣增生，按腎上腺腺瘤治療原則處理。

腎上腺皮質癌：手術治療為主。有遠處轉移者，盡可能切除原發(fā)腫瘤和轉移灶，以提高藥物治療或放射治療的效果。目前認為雙氯苯二氯乙烷不僅可抑制皮質醇的合成，還有直接破壞腫瘤組織的作用，效果最好。

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3．異位ACTH綜合征

首選治療方法：手術切除異位ACTH瘤。

關鍵在于定位診斷。若腫瘤體積小，發(fā)展緩慢，手術治療的效果好。若腫瘤較大，進展快，或有轉移，也應盡量手術治療。異位ACTH瘤定位不清或腫瘤無法切除，病人一般情況尚可．可施行雙側腎上腺全切或一側全切一側大部分切除，以減輕癥狀。

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4．藥物治療

藥物治療：只是一種輔助方法，主要用于術前準備或其他治療效果不佳時。

常用藥物有氨基導眠能(aminoglutethimide)、甲吡酮(metyrapone)、雙氯苯二氯乙烷等，它們都是腎上腺皮質合成皮質醇過程中某種酶的抑制劑。

另一類是直接作用于下丘腦．垂體水平的藥物，如賽庚啶和溴隱亭等。

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圍手術期激素：很重要，以防出現(xiàn)急性腎上腺危象。

術前肌注醋酸可的松100～200mg，每6小時一次；術中靜脈滴注氫化可的松100～200mg。

術后24小時再滴注100～200mg維持，以后逐漸減量，2周后減至20mg，并小劑量維持6～12個月。術后長期密切觀察，待下丘腦垂體．腎上腺功能逐步恢復后可停藥。

31第三節(jié)兒茶酚胺癥

兒茶酚胺癥：是嗜鉻細胞瘤（pheochrocytoma）與腎上腺髓質增生(adrenalmedullahyperplasia)的總稱。

共同特點：腫瘤或腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺（catecholamine，CA），引起高血壓、高代謝、高血糖等臨床表現(xiàn)。

32一、嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤是發(fā)生于嗜鉻細胞的腫瘤。嗜鉻細胞的分布與體內的交感神經(jīng)節(jié)有關。隨著胎兒的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質。

約90％嗜鉻細胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質。

10％發(fā)生在腎上腺外的交感神經(jīng)節(jié)細胞，主要見于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)和腹主動脈分叉處的主動脈旁器。

3390％以上的嗜鉻細胞瘤為良性腫瘤，呈分葉狀或球形，表面光滑有包膜，瘤體大小不一，可相當大。切面呈棕黃色或紅棕色，血管豐富，間質很少，常有出血、壞死，亦可發(fā)生退行性囊性變。

發(fā)生于雙側腎上腺者約占10％。

惡性嗜鉻細胞瘤約占5％～10％，組織學檢查常不能作為其確診依據(jù)，出現(xiàn)淋巴結、肝、骨、肺等轉移廈局部復發(fā)者才是真正的惡變。

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嗜鉻細胞瘤也是Ⅱ型多發(fā)性內分泌腫瘤(MENⅡ)中的一種主要病變。MENⅡ屬常染色體顯性遺傳，約占嗜鉻細胞瘤發(fā)病的5％～10％。對雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤病人應警惕MENⅡ的存在。

嗜鉻細胞瘤能自主分泌兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素作用于腎上腺能受體，影響相應的組織器官．引起一系列臨床表現(xiàn)。

35臨床表現(xiàn)

多見于青壯年，30～50歲．臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是由血液中兒茶酚胺增高所致。

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1．高血壓約占高血壓病的0.5％～1％，發(fā)作時血壓急驟升高，收縮壓可200mmHg以上，伴心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、視力模糊等，嚴重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象，常誤診為甲狀腺功能亢進、腦瘤。發(fā)作緩解后病人極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變、情緒激動、劇烈運動、咳嗽等誘發(fā)。膀胱部位的嗜鉻細胞瘤常在排尿時癥狀發(fā)作。發(fā)作頻率及持續(xù)時間不定，與瘤體大小無關。少數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等表現(xiàn)，可能與腫瘤壞死，瘤內出血，或發(fā)生嚴重心臟意外等有關。

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2．代謝紊亂：兒茶酚胺刺激胰島α受體，使胰島索分泌下降；作用于肝細胞α、β受體及肌肉的β受體，使糖異生及糖原分解增加，周圍組織利用糖減少，故血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺可引起基礎代謝增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。有合并糖尿病者切除嗜鉻細胞瘤，術后糖尿病也可治愈。少數(shù)病人可出現(xiàn)低血鉀。

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3．其他表現(xiàn)

少數(shù)病人表現(xiàn)為胃腸道癥狀，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、便秘、腸道散在潰瘍及壞死穿孔等。

常出現(xiàn)眼底改變，表現(xiàn)為視乳頭水腫、出血。

39定性診斷青壯年高血壓病人，特別是有典型發(fā)作病人應考慮該病的可能。

1．實驗室檢查

測定尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素和香草扁桃酸(VMA)：常用的特異性篩選試驗，在高血壓期，尿內兒茶酚胺含量可比正常值升高l0～100倍。24小時尿中VMA測定增高的陽性率可達90％。目前應用放射酶分析法測定血中NE、E、DA是診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法，有時可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細胞瘤。

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2．藥物試驗

對臨床可疑而兒茶酚胺不增高者應用藥物試驗有一定的診斷意義。

高血壓者：抑制試驗，可樂寧(clonidine)代替酚妥拉明(regitine)作抑制試驗效果更好。

血壓正常者：激發(fā)試驗，胰高血糖素(gIucagon)試驗比組胺激發(fā)試驗安全。

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3．影像學檢查

B超和CT：首選檢查方法，薄層掃描可發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm以下的腫瘤，還可根據(jù)腫瘤邊界情況，判斷有無浸潤、轉移等．對選擇治療方案有幫助。

腔靜脈分段取血檢查：對嗜鉻細胞瘤的定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤有較高的價值，可供CT定位掃描參考。

131I-間位碘芐胍(131I-MIBG)掃描：較準確的診斷方法，用藥后行全身掃描可顯示腫瘤所在部位，然后再作CT或MRI，以確定腫瘤大小及周圍關系。該法除用于診斷外，還可用于治療。

42治療

手術切除嗜鉻細胞瘤：是唯一有效的治療方法，術后可獲得良好效果。手術有一定的危險性。

成功的關鍵：術前充分準備、術中和術后的正確處理。

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1．術前準備

舒張血管、降低血壓、擴充血容量至關重要。

α腎上腺能受體阻滯劑酚芐明，劑量為10～20mg，每日2～3次，共2～6周。

α受體阻滯劑效果不佳：血管緊張素轉化酶抑制劑(巰甲丙脯酸或乙丙脯氨酸)和鈣離子通道阻滯劑(心痛定、異搏定、硝苯芐胺啶)可有良效。

心律失常者：β受體阻滯劑心得安(10mg，每日2～3次)控制，還可防止術中出現(xiàn)心動過速和心律失常。

442．術中處理

術前用藥：東茛菪堿及哌替啶，禁用阿托品。注意在體位變動、麻醉誘導和疼痛等情況下，有可能誘發(fā)高血壓危象。

目前多主張采用全身麻醉，維持血壓和心率平穩(wěn)。血壓過高時可靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明；出現(xiàn)心動過速或心律不齊可用β-受體阻滯劑和利多卡因。

術中應充分補液．根據(jù)中心靜脈壓加以調整。當腫瘤摘除后，需要加快輸血、輸液，必要時使用升壓藥如去甲腎上腺素，靜脈推注氫化可的松。45

手術切口：視診斷和定位準確程度以及腫瘤大小而定，一般采用第11肋間切口。確診為多發(fā)性、雙側或異位嗜鉻細胞瘤，以及腫瘤巨大與大血管關系密切時，可采用腹部切口和胸腹聯(lián)合切口。在充分良好的顯露下直視操作。

術中操作應輕柔．盡可能不擠壓腫瘤，可先結扎腫瘤周圍血管，然后將腫瘤完整切除。若腫瘤周圍形成厚的包裹，與周圍器官緊密粘連而無法分離時，可切開包裹行囊內腫瘤剜出術。

未能切除的惡性嗜鉻細胞瘤及轉移癌，可使用兒茶酚胺合成阻滯劑α-甲基酪胺酸來改善癥狀。131I-M1BG也可用來治療嗜鉻細胞瘤，在有效劑量下可產(chǎn)生放射治療作用。

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3．術后處理

密切觀察血壓變化

維持水電解質平衡

注意腎上