STEMI不同再灌注策略下的

抗凝選擇STEMI患者再灌注治療策略1.2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志,2015,43（05）:380-393.2.WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.2014;35:2541-2619必要時行PCI治療2直接PCI抗凝選擇1溶栓及溶栓后PCI抗凝選擇主要內(nèi)容不同抗凝藥的劑量—效應(yīng)預(yù)測關(guān)系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝選擇輔助溶栓治療抗凝選擇溶栓后PCI抗凝選擇直接PCI抗凝選擇比伐盧定最新發(fā)布的循證證據(jù)依諾肝素最新發(fā)布的循證證據(jù)PCI使用UFH檢測ACT的重要性——

ACT水平與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系A(chǔ)CT>325秒

出血的獨立預(yù)測因子(OR1.6,95%CI1.1–2.2per100units;p=0.049)CI=置信區(qū)間;

MI

=心肌梗死;

UTVR

=

緊急目標血管血運重建;

OR=比值比.1.Brener,S.J.etal.Circulation2004;110:994-998依諾肝素：抗凝效果具有可預(yù)測性抗Xa因子IU/ML時間（小時）2.Sanchez-PenaP.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73比伐盧定：抗凝效果具有可預(yù)測性3.RobsonR.JInvasiveCardiol.2000;12(supplF):33F-36F.主要內(nèi)容不同抗凝藥的劑量—效應(yīng)預(yù)測關(guān)系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝選擇輔助溶栓治療抗凝選擇溶栓后PCI抗凝選擇直接PCI抗凝選擇比伐盧定最新發(fā)布的循證證據(jù)依諾肝素最新發(fā)布的循證證據(jù)中國STEMI患者行直接PCI，

滿足指南D2B*<90分鐘的患者比例僅為24.3%D2B：指患者從入院就診到急診PCI治療的時間間隔共有109家醫(yī)院參與，每個省將有代表性地入選至少一家省級醫(yī)院、一家地市級醫(yī)院和一所縣醫(yī)院。該研究截至到2014年3月底，共分析16023例患者，其中73.5%為STEMI患者，STEMI患者42.6%采取急診PCI治療，D2B的中位時間為165min，滿足指南D2B90min的患者只有24.3%。中國急性心肌梗死注冊研究(CAMIRegistry)初步結(jié)果：/detail/565965.html(D2B)中位時間為165分鐘滿足指南D2B<90分鐘的患者比例為24.3%30.8%28.1%23.3%15.4%17.ChristianJuhlTerkelsen,etal.JAMA.2010;304(7):763-771.一項隨訪研究，共納入2002年至2008年丹麥西部的3個PCI中心的6209例直接PCI患者，平均隨訪3年。評估系統(tǒng)、D2B時間延遲等對STEMI患者死亡的影響。*D2B：指患者從入院就診到急診PCI治療的時間間隔D2B*時間每延遲1小時，死亡率均顯著上升死亡率（%）延遲時間（分鐘）隨訪時間（年）盡早溶栓可挽救更多患者生命溶栓越早，35天時死亡率越低18.BoersmaE,etal.Lancet.1996;348:771-75.治療開始時間（小時）溶栓更好安慰劑更好Breslow-day檢驗P=0.001本研究納入了1983-1993年發(fā)表的22篇溶栓與安慰劑的對比研究（共計50246例患者），并做了替代性分析。旨在明確是否更早期的溶栓治療能帶來額外的臨床獲益。研究顯示：患者發(fā)病后1小時內(nèi)溶栓治療，35天時亡率最低（RR48%,95%CI31,61）；發(fā)病后2小時內(nèi)溶栓治療獲益最為顯著（RR44%,95%CI32,53）。比值比院前溶栓＞院內(nèi)溶栓19.Morrisonetal.JAMA,May2000;283:2686-2692GUSTOV研究顯示：

溶栓藥物聯(lián)合GPI與單用溶栓藥相比，并未降低死亡風(fēng)險20.Lancet.

2001

Jun16;357(9272):1905-14安全性評價：腦卒中或顱內(nèi)出血發(fā)生率，單用rPA組和聯(lián)合用藥組間沒有差別療效：半量溶栓藥物聯(lián)合GPI與單用標準劑量溶栓藥物，未降低死亡風(fēng)險研究簡介：GUSTO

V是一個大型臨床試驗，比較了聯(lián)用減量溶栓藥物+GPIIb/IIIa受體拮抗劑與標準劑量溶栓藥物的療效，觀察前者能否明顯減少死亡率。20個國家的820家醫(yī)院參與試驗，共有16588例急性心肌梗死患者入選。ASSENT-3研究顯示：

依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療，優(yōu)于UFH（綜合療效和安全性）21.ASSENT-3Investigators,Lancet,2001;338:605-13研究簡介：ASSENT-3研究是對ST段抬高的急性心肌梗死所采取的3種不同治療方案的安全性和有效性進行考察，3種方案分別是：全劑量的替奈替普酶(TNK-tPA)加依諾肝素（n=2040）；半劑量的TNK-tPA加普通肝素加阿昔單抗（n=2017）；全劑量的TNK-tPA加普通肝素（n=2038）主要療效終點：依諾肝素優(yōu)于UFH主要療效終點+主要安全終點：依諾肝素優(yōu)于UFHExTRACT-TIMI25研究：

依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療，顯著減少死亡和非致死性再梗22.NEnglJMed2006;354.10.1056/NEJMoa060898

03691215051015202530死亡/心梗(%)依諾肝素9.9%UFH12.0%RRR=17%p<0.001天該研究在48個國家進行、采用雙盲設(shè)計，對比了依諾肝素和普通肝素療效和安全性。共納入2萬多例急性STEMI患者。結(jié)果顯示：1）與UFH相比，依諾肝素顯著降低30天主要終點事件發(fā)生率達17%。2）關(guān)于安全性方面：盡管依諾肝素增加出血發(fā)生率，但權(quán)衡療效和安全性后，依諾肝素較UFH有更佳臨床凈獲益。因此，在2007年美國FDA基于該研究良好的臨床凈獲益結(jié)果，批準了依諾肝素用于STEMI溶栓抗凝治療的適應(yīng)證。薈萃分析：溶栓抗凝依諾肝素vs.UFH摘自MontalescotG教授幻燈依諾肝素更好UFH更好依諾肝素更好UFH更好可用于輔助抗凝的藥物有：依諾肝素（I/A），UFH（I/C），磺達肝癸鈉（I/B）2013ACCF/AHASTEMI管理指南：依諾肝素、UFH（I/C）、磺達肝癸鈉被推薦用于溶栓輔助抗凝、未提及比伐盧定23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.薈萃分析結(jié)果顯示：溶栓后24小時內(nèi)行PCI可顯著降低再梗、死亡/再梗、復(fù)發(fā)性缺血發(fā)生率安全性評價：早期PCI治療較標準治療未顯著增加大出血（OR:0.93,96%CI:0.67-1.34,P=0.70）一項包含CARESS-IN-AMI、GRACIA-1、CAPITAL-AMI、SIAM-III、TRANSFER-AMI、WEST、NORDISTEMI7項關(guān)于STEMI患者溶栓后盡早行PCI（溶栓后24小時內(nèi)）與標準治療對比的薈萃分析，共納入STEMI患者2961例。結(jié)果顯示：早期PCI組更有效降低30天再梗（OR:0.55;95%CI:0.36-0.82,P=0.003）、死亡/再梗（OR:0.65;95%CI:0.49-0.88,P=0.004）及復(fù)發(fā)性缺血（OR:0.25;95%CI:0.13-0.49,P<0.001）發(fā)生率。24.BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:2156-2169.死亡-再梗

再梗

標準治療更好

早期PCI更好

標準治療更好

早期PCI更好

標準治療更好

早期PCI更好

標準治療

早期PCI標準治療

早期PCI標準治療

早期PCI研究研究研究復(fù)發(fā)性缺血

2014ESC/EACTS心肌血運重建指南1：患者溶栓成功后，最好在3-24小時內(nèi)行冠脈造影（IIa/A）2013

ACCF/AHASTEMI管理指南2：患者溶栓成功后，最好在3-24小時內(nèi)行冠脈造影，必要時行PCI（IIa/B）10.WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.2014;35:2541-2619.23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.權(quán)威指南推薦：

溶栓后3-24小時應(yīng)給予常規(guī)冠脈造影，必要時行PCI2015年我國急性STEMI指南

溶栓后3-24小時應(yīng)給予冠脈造影和血運重建治療25.中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。中華心血管病雜志.2015;43(5):380-39326.NEnglJMed2013;368:1379-87.STREAM研究：

比較STEMI患者藥物-介入灌注策略和PPCI癥狀發(fā)作3小時內(nèi)、且無法在1小時內(nèi)接受直接PCI的患者直接PCI藥物-介入<75y:替奈普酶（全量）無溶栓根據(jù)當?shù)氐闹委熞?guī)范進行抗栓治療標準直接PCI阿司匹林氯吡格雷:負荷300mg+75mgQD依諾肝素:30mg

IV+1mg/kgSCQ12hECGat90min:ST回落≥50%YESNO6-24h內(nèi)PCI若有CABG指征行CABG立即冠狀動脈造影和補救PCI主要終點:30天內(nèi)死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死救護車/急診室PCI醫(yī)院l阿司匹林氯吡格雷:75mgQD依諾肝素:0.75mg/kgSCQ12h≥75y:替奈普酶（半量）藥物介入策略：溶栓是過程而非治療終點！STREAM研究的30天主要復(fù)合終點顯示：

依諾肝素用于藥物-介入抗凝，與直接PCI組主要療效終點無差異*主要復(fù)合終點：30天內(nèi)死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死藥物-介入組和直接PCI組主要療效終點發(fā)生率無差異直接PCI（n=948)14.3%藥物-介入（n=944)12.4%隨訪時間（天）主要復(fù)合終點事件*發(fā)生率（%）26.NEnglJMed2013;368:1379-87.ExTRACT-TIMI25研究：依諾肝素用于STEMI患者

溶栓后PCI抗凝，顯著降低缺血事件發(fā)生率RRR=23%P<0.001Enox10.7%UFH13.8%03691215051015202530死亡和非致死性再梗(%)DaysTIMIMajororMinor4.6%vs.4.0%P=0.327.GibsonCM,etal.JAmCollCardiol.2007;49:2238-2246.該研究在48個國家進行、采用雙盲設(shè)計，對比了依諾肝素和普通肝素療效和安全性。共納入2萬多例急性STEMI患者,對4676例行PCI的亞組分析結(jié)果顯示：1）依諾肝素較UFH顯著降低30天的死亡或非致死性再梗發(fā)生風(fēng)險。2）安全性方面，依諾肝素不增加大出血風(fēng)險。溶栓后PCI:溶栓時使用UFH的患者，PCI術(shù)中繼續(xù)使用UFH，靜脈推注給藥并聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑以維持治療性ACT（Ⅰ/C）溶栓時使用依諾肝素的患者，PCI術(shù)中繼續(xù)使用依諾肝素（Ⅰ/B）：距最后一次給藥時間＜8h，無需再次給藥；距最后一次給藥時間8-12h,追加0.3mg/kgi.v.

權(quán)威指南

對STEMI患者溶栓后PCI使用依諾肝素輔助抗凝的推薦2013

ACCF/AHASTEMI管理指南23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.28.AhuadGuerreroA,etal.JAMA.2006;295:1519-1530.P<0.001OASIS-6研究是一項隨機、雙盲研究，納入來自41個國家447個醫(yī)學(xué)中心的12092例STEMI患者，分為磺達肝癸鈉組（n=6036)及對照組（n=6056），旨在評估磺達肝癸鈉的療效。主要療效終點是隨訪30天的死亡或心梗復(fù)合終點，主要安全性終點是嚴重出血發(fā)生率及獲益/風(fēng)險平衡。OASIS-6直接PCI亞組分為UFH或安慰劑組（n=1898）和磺達肝癸鈉組（n=1890），隨訪30天時死亡/心梗發(fā)生率兩組無顯著差異（UFH組4.9%vs.磺達肝癸鈉組6.0%，P=0.12）；嚴重出血發(fā)生率兩組相似（UFH組9例vs.磺達肝癸鈉組16例）；導(dǎo)管相關(guān)血栓形成發(fā)生率磺達肝癸鈉組更高（UFH組0例vs.磺達肝癸鈉組22例，P<0.001）OASIS-6：磺達肝癸鈉用于STEMI患者PCI輔助抗凝治療主要終點與UFH相當，但導(dǎo)管相關(guān)血栓形成發(fā)生率更高隨訪30天時死亡和心梗發(fā)生率P=NS導(dǎo)管相關(guān)血栓形成022患者數(shù)（例）死亡、心梗發(fā)生率2013ACCF/AHASTEMI管理指南：

磺達肝癸鈉不應(yīng)單獨用于STEMI溶栓后PCI輔助抗凝;

比伐盧定未提及不推薦磺達肝癸鈉單獨用于STEMI溶栓后PCI輔助抗凝（Ⅲ：HARM/C）指南中未提及比伐盧定23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.主要內(nèi)容不同抗凝藥的劑量—效應(yīng)預(yù)測關(guān)系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝選擇輔助溶栓治療抗凝選擇溶栓后PCI抗凝選擇直接PCI抗凝選擇比伐盧定最新發(fā)布的循證證據(jù)依諾肝素最新發(fā)布的循證證據(jù)HORIZONS研究（2008年）：

顯著降低死亡風(fēng)險、增加支架血栓

被2012ESCSTEMI指南I/B級推薦30-DayEventRates(%)P<0.001P=0.005P=0.03P=0.954.StoneGWetal.NEnglJMed2008;358:2218-2230;5.StoneGWetal.Lancet2011;377:2193-2204;6.StegPGetal.EurHeartJ2012;33:2569-2619EUROMAX研究（

2013年）：

未顯著降低死亡風(fēng)險，同時增加支架血栓風(fēng)險比伐盧定組未顯著降低死亡風(fēng)險比伐盧定顯著增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險HR:6.11(1.37–27.24)0.0077.DOI:10.1056/NEJMoa1311096薈萃分析：比伐盧定vs.UFH

（對HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRAVE-4和HEAT-PPCI研究的薈萃分析）8摘自MontalescotG教授幻燈2015ACC大會presentation死亡心血管事件再梗死支架內(nèi)血栓大出血n=8156死亡和大出血：兩組無顯著差異比伐盧定顯著增加支架內(nèi)血栓比伐盧定vs.UFHMATRIX研究（2015年）MATRIX

（比伐盧定vs.肝素）：與普通肝素相比，比伐盧定并未降低主要心臟不良事件（MACE），應(yīng)用比伐盧定治療的患者出血并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高兩組MACE事件發(fā)生率無差異比伐盧定組BARC嚴重出血顯著降低比伐盧定組支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高9.摘自M.Valgimigli,MD2015ACC會議MATRIX研究presentation/10.1016/S0140-6736(15)60292-6兩組的GPI應(yīng)用比例：比伐盧定組為：4.6%UFH組為：25.8%P=0.048P=0.23P=0.10比伐盧定vs.UFH最新指南對于比伐盧定的推薦級別

發(fā)生了新的變化10.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu278；6.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192014ESC/EACT心肌血運重建指南：IIa級別推薦2012ESCSTEMI管理指南：I級別推薦FINESSE研究：

LMWH用于STEMI患者直接PCI抗凝有顯著凈獲益研究終點OR95%CIPTIMI大出血0.560.31–0.990.04Death/complicationsofMItoday90(1°)*0.730.52–1.030.0790天死亡0.590.35–0.990.0430天死亡/心梗0.580.35–0.960.0330天死亡、MI、緊急血運重建或難治性缺血0.470.31–0.720.0005凈獲益(死亡/MI/卒中/大出血)0.640.45–0.910.0111.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.3,NO.22010:203–12依諾肝素vs.UFH研究簡介：一項雙盲、對照研究，評估依諾肝素用于直接PCI抗凝的風(fēng)險和獲益。共納入2452例進行直接PCI或易化PCI的STEMI患者，759例納入依諾肝素組；1693例納入UFH組。LMWHvs.UFH的療效和安全終點（調(diào)整OR值）ATOLL：依諾肝素用于直接PCI抗凝2011年發(fā)布了意向治療分析結(jié)果（Intent-to-Treat）2013年發(fā)布了完全遵循治療方案分析結(jié)果（Per-protocol）12.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372依諾肝素vs.UFHATOLL研究主要終點主要終點：死亡、心肌梗死、手術(shù)失敗或大出血Intent-To-Treat：有下降趨勢、無顯著差異Per-protocol：顯著降低Intent-To-TreatPer-protocolRRR=17%P=0.06RRR=23%P=0.0112.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL:大出血和死亡發(fā)生率Intent-To-TreatRRR=8%P=NSPer-protocolRRR=54%P=0.05Intent-To-TreatRRR=40%P=0.08Per-protocolRRR=64%P=0.03依諾肝素vs.UFH大出血死亡率12.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：老年亞組分析（年齡≥75歲）ZhenyuLiu,etalAngiology.

2016Feb9.pii:00033197166295412016ATOLL研究老年亞組分析（年齡≥75歲）顯示：

用于老年患者直接PCI抗凝，依諾肝素是UFH外的又一安全選擇ZhenyuLiu,etalAngiology.

2016Feb9