ao微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板治療下肢股骨遠端骨折與脛骨近端骨折的臨床療效

下肢遠端骨折和脛骨近端骨折是常見的骨科損傷。由于靠近膝關節(jié)，解剖形態(tài)和骨折類型相對復雜，在臨床治療中非常困難。現(xiàn)今隨著生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高,患者對治療效果的要求也相應提高,促使我們在對下肢近膝關節(jié)的股骨遠端骨折與脛骨近端骨折的臨床治療上更需考慮全面,不僅要求牢固的骨折內(nèi)固定,而且要求盡量縮短術后臥床時間,盡可能減少干擾骨折愈合的因素,盡快恢復下肢及膝關節(jié)生理功能。因此,選擇合理內(nèi)固定系統(tǒng)和操作技巧對下肢近膝關節(jié)的股骨遠端骨折與脛骨近端骨折的治療及術后恢復至關重要。AO體系提出了骨折固定的四大原則為:①解剖復位,特別是關節(jié)內(nèi)骨折;②堅強內(nèi)固定;③無創(chuàng)外科操作技術以保護骨折端及軟組織的血運;④肌肉及骨折部位鄰近關節(jié)早期、主動、無痛的功能活動。AO堅強固定是在解剖復位的基礎上以骨折塊之間的加壓獲得的,消除骨折局部的微動,以獲得骨折Ⅰ期愈合。其優(yōu)點在于獲得精確的復位和早期功能康復訓練;但是,在實施過程中常常需要骨折端部位的廣泛顯露,剝離骨折片周邊的骨膜和軟組織,這不僅破壞了血運,也破壞了穩(wěn)定性。內(nèi)固定物與骨質(zhì)的緊密接觸導致骨質(zhì)疏松和骨萎縮,延遲愈合、感染和再骨折的風險增高。隨著骨折內(nèi)固定治療的發(fā)展,已從機械力學角度轉(zhuǎn)向生物學角度,其中最重要的是對微創(chuàng)技術的臨床應用:不剝離骨折端部位骨膜和軟組織,不強求骨折片解剖復位,提倡閉合復位和功能復位,有限切開進行內(nèi)固定。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)則是基于微創(chuàng)外科的原則,吸取交鎖髓內(nèi)釘技術與生物學接骨技術優(yōu)點而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng),彌補了傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定的不足,對下肢近膝關節(jié)的股骨遠端骨折與脛骨近端骨折的治療及術后恢復效果顯著。1數(shù)據(jù)和方法1.1脛骨平臺伴上段骨折本組患者共7例,男6例,女1例,年齡25～46歲,股骨髁上骨折2例,其中1例伴髁間分離;脛骨平臺伴上段骨折5例,其中1例脛骨中上段多段骨折,2例脛骨平臺塌陷明顯。7例分別應用股骨遠端LISS鋼板或脛骨近端LISS鋼板內(nèi)固定治療,術后均隨訪8～16個月。1.2股骨遠端骨折治療2例股骨髁上骨折病例,均行硬膜外麻醉,患者置于可透視X線的手術臺上,取仰臥位,患側(cè)髖關節(jié)下方墊一沙袋以防患肢外旋,于患肢大腿上部置一氣囊止血帶,在止血帶充氣之前將膝關節(jié)屈曲超過90°以使股四頭肌從止血帶下方拉伸,再充氣止血,這樣在術中可使膝關節(jié)作最大范圍的活動,利于手術操作;且在膝關節(jié)下方亦放置一支撐墊,利于術中膝關節(jié)屈曲活動。2例股骨髁上骨折患者行股骨遠端前外側(cè)入路,切口沿股骨干方向切開,遠端達膝關節(jié);1例股骨髁上骨折伴髁間分離病例,其切口適當延長,遠端距髕骨1cm處折向外側(cè)與髕韌帶平行至脛骨結(jié)節(jié)處,切開髂脛束前方纖維進入膝關節(jié)囊和滑膜,清除血腫,沖洗關節(jié),局部顯露充分;2例均在直視下使髁上和髁間骨折解剖復位后,將6孔和7孔LISS股骨遠端鋼板裝于螺釘孔軸心定位導向器上,經(jīng)股外側(cè)肌下插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁,不剝離骨膜。通過螺釘孔軸心定位導向器,經(jīng)皮切一小口,于最近側(cè)擰入1枚AO自鉆、自攻型鎖定螺釘,繼而分別先后于骨折近端共固定4枚和5枚鎖釘,在股骨髁部均固定4枚鎖釘。5例脛骨平臺及上段骨折病例,行硬膜外麻醉或加腰麻,仰臥在可透視手術臺上,于患肢大腿上部置一氣囊止血帶,在膝關節(jié)下方放置的支撐墊要較高,能使術中膝關節(jié)方便屈曲90°,利于術中膝關節(jié)屈曲活動和手術操作;5例均行脛骨近端前外側(cè)髕旁入路,進入膝關節(jié),清除血腫,沖洗關節(jié),關節(jié)顯露后,膝關節(jié)屈曲90°,這樣就可以利用小腿重量牽開膝關節(jié),更方便觀察關節(jié)面,先整復脛骨平臺,糾正塌陷,上抬骨折片;2例平臺明顯塌陷病例,塌陷關節(jié)面抬高后,骨折片下均植入人工骨,另3例均未植骨;完全恢復平臺高度,克氏針臨時固定,根據(jù)骨折具體情況選擇適當長度的LISS鋼板,分別將一個6～10孔長度不等的脛骨近端LISS鋼板裝于螺釘孔軸心定位導向器上,經(jīng)髕旁外側(cè)切口插入,沿脛前肌下貼脛骨外側(cè)面由近向遠插入至骨折遠端,不剝離骨膜。通過螺釘孔軸心定位導向器,先于近側(cè)脛骨平臺處擰入鋼板近端帶螺紋的強力自攻螺絲釘2枚,繼而先后分別于骨折近、遠端擰入枚數(shù)不等鎖釘固定。2例股骨遠端骨折病例與5例脛骨近端骨折病例,經(jīng)上述手術固定結(jié)束后,均被動活動膝關節(jié)以檢查固定牢固度與穩(wěn)定性,確定固定良好后后逐層縫合。1例單純股骨遠端骨折及3例脛骨平臺脛骨無明顯塌陷的脛骨近端骨折病例術后均放置1個引流條,術后第2天拔除;另1例股骨遠端骨折伴髁間分離及2例脛骨平臺脛骨明顯塌陷的脛骨近端骨折病例術后負壓引流24～48h,術后廣譜抗菌素使用3～5d,待疼痛減輕時,開始股四頭肌收縮及舒張、踝關節(jié)跖屈及背伸活動,以不感切口明顯疼痛為準。術后2w拆線,拆線后開始行膝關節(jié)主動和輔助的主動活動練習。7例均不同時間的使用了CPM作膝關節(jié)功能鍛煉,12w后逐漸下地負重練習,16w后基本完全負重,術后6個月后患肢活動功能幾近恢復正常,均于術后12～16個月取出內(nèi)固定物。2對線原位良好7例患者切口均愈合良好,術后X線片檢查骨折對線對位良好。術后隨訪8～16個月,隨訪復查X線片均見骨折愈合良好,查體患肢膝關節(jié)主、被動活動功能良好,屈伸范圍均超過100°。3liss鋼板的優(yōu)點下肢膝關節(jié)周圍骨折,即股骨遠端與脛骨近端骨折,是骨科常見骨折,其中比較復雜的骨折則是骨科臨床處理的一大難點,一般多需手術治療,且常伴有各類并發(fā)癥,療效不甚令人滿意。其主要并發(fā)癥包括切口感染、骨折畸形愈合、延遲愈合、骨不連、關節(jié)僵硬等;要盡可能的減少這些并發(fā)癥的發(fā)生,關鍵在于如何既保證骨折內(nèi)固定的相對穩(wěn)定性,又可以盡可能的減少干擾骨折愈合的因素,以及解決骨折周圍軟組織無張力覆蓋等問題。LISS正是符合微創(chuàng)外科原則的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng),LISS鋼板可以通過微創(chuàng)切口插入,螺釘在鋼板中能鎖定,這就保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性,降低了術后復位丟失的危險;由于鋼板與骨面沒有直接加壓接觸,減少了術中因擰緊螺釘而造成的復位丟失,減少了鋼板對骨接觸面血運的影響,以及鋼板兩端對骨面擠壓造成的骨量丟失,甚至術后該處的骨折發(fā)生。LISS鋼板符合人體生物學結(jié)構,進一步提高了鋼板與骨表面的貼合,減少了鋼板占有空間,不僅減少了軟組織術后縫合張力,也對術后患肢功能練習時維持骨折力線和穩(wěn)定性起到非常大的作用;操作手柄能穿透X線,通過使用術中床邊C型臂透視機,使經(jīng)皮插入螺釘更直觀容易。LISS鋼板治療股骨髁上骨折和脛骨平臺伴上段骨折的這些優(yōu)點,均來源于LISS在設計上的先進理念:LISS鋼板的設計,其形狀與股骨和脛骨的解剖相一致,LISS骨端區(qū)域的自攻或自鉆型鎖定螺絲釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確的設計,帶螺紋的強力自攻螺絲釘能緊緊鎖于鋼板頭部,在疏松的骨質(zhì)內(nèi)能獲得更好的把持力;LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性,同時LISS骨端區(qū)域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定鋼板,而且不會穿越髁間溝或穿至髕股關節(jié)面;LISS鋼板與骨面無直接接觸和壓迫,這個特點可以減少對骨面血運的破壞,加快骨折愈合;LISS鋼板的每個鎖定螺釘均可借助于精確的螺釘孔軸心定位經(jīng)皮擰入,因此在不暴露骨折區(qū)域的情況下,