胎膜早破的診斷和處理指南胎膜早破的定義胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM（pretermprematureruptureofmembrane，PPROM）。足月單胎PROM發(fā)生率為8％；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%~20%，

PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一。PROM的診治，尤其是PPROM的處理策略，一直是產(chǎn)科臨床工作中的棘手問題。PROM的病因和高危因素足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM（Ⅱ/B級(jí)）。1.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。2.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。胎膜早破的診斷臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時(shí)濕潤(rùn)，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。胎膜早破的診斷輔助檢查：（1）陰道酸堿度測(cè)定：正常陰道液pH值為4.5~6.0，羊水pH值為7.0~7.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊試紙測(cè)定，如果后穹隆有液池，且試紙變藍(lán)可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會(huì)造成pH試紙測(cè)定的假陽(yáng)性。pH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽(yáng)性率為17%（Ⅱ/B級(jí)）。（2）陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽(yáng)性。其診斷PROM的敏感度為51%~98%，假陽(yáng)性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時(shí)使用（Ⅱ/B級(jí)）。胎膜早破的診斷輔助檢查：（3）生化指標(biāo)檢測(cè)：對(duì)于上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦，可采用生化指標(biāo)檢測(cè)。應(yīng)用最多是針對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1），胎盤α微球蛋白1（PAMG-1）。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%~30%的假陽(yáng)性率，所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（4）超聲檢查：對(duì)于可疑PROM孕婦，超聲檢測(cè)羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時(shí)孕婦還有過陰道排液的病史，在排除其他原因?qū)е碌难蛩^少的前提下，應(yīng)高度懷疑PROM，可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測(cè)手段診斷PROM。胎膜早破的并發(fā)癥足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，

50%的孕婦在胎膜破裂后12h內(nèi)自行臨產(chǎn)

20%的孕婦在12~24h內(nèi)臨產(chǎn)

25%的孕婦在24~72h內(nèi)臨產(chǎn)

5%的孕婦72h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時(shí)間越長(zhǎng)，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。胎膜早破的并發(fā)癥早產(chǎn)PROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。有約50%的PPROM在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。預(yù)防和檢測(cè)絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥，互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，應(yīng)注意識(shí)別和預(yù)防。破膜時(shí)間越長(zhǎng)，絨毛羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項(xiàng)的臨床表現(xiàn)或指標(biāo)異常都不能診斷。單純一項(xiàng)指標(biāo)異常應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測(cè)。預(yù)防和檢測(cè)絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)：建議每4~8小時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查預(yù)防和檢測(cè)絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染PROM是B族溶血性鏈球菌（GBS）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的防治。若之前有過篩查并且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療。若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時(shí)間≥18h或孕婦體溫≥38℃也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療。對(duì)PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽(yáng)性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染預(yù)防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4h直至分娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2g靜脈滴注，然后每4小時(shí)1g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對(duì)青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時(shí)1g直至分娩。（3）對(duì)頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500mg，每6小時(shí)1次靜脈滴注；或克林霉素900mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次。足月PROM的處理足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)評(píng)估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。足月PROM的處理引產(chǎn)方法對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染？。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測(cè)宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑PPROM的評(píng)估和處理根據(jù)孕周大小可將PPROM分為：無生機(jī)的PPROM（<24孕周）遠(yuǎn)離足月的pprom（孕24~31周+6）（可以分為孕24~27周+6和28~31周+6）近足月的pprom（孕32~36周+6）（分為孕32~33周+6和孕34~36周+6）PPROM的處理總則對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。PPROM的處理總則確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個(gè)方面進(jìn)行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長(zhǎng)孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。PPROM的處理總則（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國(guó)仍然采用≥28孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況。PPROM的處理總則（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。對(duì)于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會(huì)發(fā)生RDS，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者PPROM的處理流程期待保胎過程中的處理促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生，且不會(huì)增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ/A級(jí)）。應(yīng)用指征：

<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。

≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，建議對(duì)孕34~34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。期待保胎過程中的處理糖皮質(zhì)激素具體用法：

地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射（國(guó)內(nèi)常用劑量為5mg），每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。給予首劑后，24~48h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7d。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時(shí)間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過2次。對(duì)于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測(cè)血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥?？股氐膽?yīng)用導(dǎo)致PPROM的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時(shí)沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對(duì)于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值是肯定的，可有效延長(zhǎng)PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（Ⅰ/A級(jí)）。抗生素的應(yīng)用具體應(yīng)用方法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為，氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴48h，阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。但由于我國(guó)抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個(gè)體情況選擇用藥和方案。宮縮抑制劑的使用PROM發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的宮縮，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長(zhǎng)孕周，此外，長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。隨機(jī)對(duì)照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對(duì)于孕周小于32周的PPROM孕婦，有隨時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。常用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。個(gè)體化選擇宮縮抑制劑，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)孕婦及胎兒帶來的不良反應(yīng)。期待過程中的監(jiān)測(cè)保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對(duì)于監(jiān)測(cè)的最佳頻率達(dá)成共識(shí)，目前的監(jiān)測(cè)手段包括定期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測(cè)，保胎時(shí)間長(zhǎng)者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。分娩方式PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊絨炎。對(duì)于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)