膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展

宜興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科戴吉回顧1定義2診斷3治療4Contents1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥2001年包括美國危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護學會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標準改朝換代（Sepsis2.0）

膿毒癥診斷的新標準：一般指標（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高缺陷1原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)2嚴重膿毒癥和膿毒癥休克認為膿毒癥一個連續(xù)的過程3SIRS標準缺乏特異性、且靈敏度低4術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”回顧1定義2診斷3治療4Contents

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標準。定義：機體對于感染的失控反應(yīng)所導致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）終極目標：以生物學指標和病理生理學機制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭

細胞代謝異常

新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時出現(xiàn)使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/LSepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克回顧1定義2診斷3治療4Contents既往診斷標準既往診斷標準膿毒癥和膿毒性休克診斷流程呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風險的成年患者進行評估。快速SOFA評分（qSOFA）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng)

—目標導向超聲—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他目標導向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導率分布。

NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計算出CO。其他檢測手段局部組織灌流指標（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞監(jiān)測指標CVP和PAWP前負荷

-右心室舒張末壓-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%提示病死率顯著增加

血乳酸

動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

CVP不能準確預(yù)測前負荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007PAWP不能準確預(yù)測前負荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007Kumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,12:235-240忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015DO2&VO2核心小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補液試驗結(jié)合CO是唯一準確的方法容量負荷試驗對血流動力學的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補液CVP升高反映器官灌注改善回顧1定義2診斷3治療

4ContentsEGDTIntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰(zhàn)？復(fù)蘇目標是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233改善灌注是導向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細胞氧利用障礙黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復(fù)蘇白金6h低血壓對目標復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平BUNDLEBUNDLE依從性越高，病死率越低液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存液體復(fù)蘇6S試驗：6%HES增加嚴重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；308:1566-1572液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCareMed（2014）40:1897-1905液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimental2015液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率NEnglJMed2014;371:1381-91液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高MAP目標值不降低死亡率NEnglJMed2014,150:1533-93心動過速心動過速心動過速心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應(yīng)性機體反應(yīng)----失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）炎癥反應(yīng)放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF宿主對膿毒癥的反應(yīng)膿毒癥時間愈長，T細胞和B細胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期——《新英格蘭醫(yī)學雜志》NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013膿毒癥時T細胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cuurOpinImmuno2013免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,CriticalCare.2013;17(1):118嚴重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013行為訓練減輕炎癥反應(yīng)timerelativetojump(hrs)timerelativetojump(hrs)蹦極會