第十四章

肝功能不全肝臟病變肝臟病變

概述

解剖和生理肝是人體最大的實質(zhì)性器官，重約1200-1500g

。

左右徑約

25cm

上下徑約

15cm

前后徑約

6cm肝實質(zhì)內(nèi)門V、肝A和膽管的通道分布大體一致，共同包裹在

Glisson

鞘內(nèi)，可由門V分布來代替，稱門脈系統(tǒng)

。肝血流

1500ml/min，占心排出量

1/4。血25%-30%→肝A，70%-75%→門V。氧40%-60%→肝A。肝臟病變肝臟病變代謝功能：

“由大變小

”

“由小變大”

糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝

生物轉(zhuǎn)化功能：

氨、藥物、毒物消化與吸收功能

膽汁對脂肪的消化和吸收

維持機體凝血及免疫功能

凝血因子、免疫球蛋白、補體

儲血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量

免疫防御功能

（肝巨噬細胞）人體化學工廠肝臟病變肝臟行使著許多對機體而言必不可少的功能

代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素

分泌：膽汁

合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶

解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物

枯否細胞：

肝實質(zhì)細胞：殺滅細菌、病毒，清除內(nèi)毒素肝臟病變肝臟疾病的常見病因和機制1－磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶半乳糖代謝代謝紊亂不能利用乳糖和半乳糖，中間產(chǎn)物損傷肝臟

肝臟病變肝臟疾病的常見病因和機制免疫因素

原發(fā)性膽汁性肝硬化常與其它免疫性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)類相關(guān)

癥狀以黃疸、瘙癢最為明顯，其中最突出的表現(xiàn)是瘙癢難忍

營養(yǎng)性因素肝臟病變肝臟疾病分類肝損傷

因右胸右上腹外傷

出血

肝膿腫

分細菌性和阿米巴性肝腫瘤

病毒肝炎，

肝硬化，黃曲霉素感染肝囊腫

包蟲病為棘球絳蟲所致.

非寄生蟲性有先,后天性,對肝功能

無明顯影響,較大時方需外科處理.肝臟病變肝硬化

肝組織彌漫性纖維化，并產(chǎn)生假小葉和再生結(jié)節(jié)

后果：血管受壓；門V高壓過程：肝小葉壞死---殘存肝小葉再生，并形成不規(guī)則結(jié)節(jié)樣肝細胞團---纖維結(jié)締組織增生，肝小葉重建形成假小葉肝臟病變原發(fā)性肝癌大小與數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，常伴隨肝硬化肝臟病變代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸出血

繼發(fā)性感染

肝性腹水

腎功能障礙

肝功能衰竭

肝功能不全

(hepaticinsufficiency)(hepaticfailure)肝性腦病肝實質(zhì)細胞和枯否細胞損傷肝臟病變肝功能不全（一）肝細胞損害與肝功能障礙1肝原性低血糖癥2低蛋白血癥

肝細胞數(shù)目減少或功能降低，白蛋白合成減少

低蛋白血癥促進肝性腹水形成3低鉀血癥滅活胰島素能力降低糖原儲備少

醛固酮滅活減少

腹水

有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多4低鈉血癥肝臟病變4低鈉血癥（稀釋性）

有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少腦細胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ADH滅活障礙肝功能不全細胞內(nèi)高滲肝臟病變2肝性腹水肝功能不全肝臟病變門靜脈解剖概要

其起止端均為毛細血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細血管網(wǎng)，終端為肝血竇狀隙。且門靜脈主干及較大的屬支均無瓣膜結(jié)構(gòu)。

門靜脈特點：1無瓣膜；兩端都為毛細血管網(wǎng)。2主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成

3門靜脈與腔靜脈之間存在較多的交通支。意義：門靜脈高壓時，

使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流至下腔靜脈。

1）、胃底、食管下段交通支。2）、直腸下端、肛管交通支。3）、前腹壁交通支。4）、腹膜后交通支。肝臟病變肝臟病變門V系統(tǒng)的外科解剖門、腔V間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點：1.門V及其屬支基

本上無靜脈瓣

裝置；2.門V系統(tǒng)兩端均為毛細血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底、食管下段

交通支；2.直腸下段、肛管

交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。

⒈冠狀V→食管V叢→半奇V→上腔V⒉臍V→腹壁上下V→上下腔V⒊直腸上V→痔V叢→髂V→下腔V⒋腸系膜V→腹膜后V叢

(RetziusV)→下腔V5.臟器→腹壁

(SappeyV)，脾膈、脾腎、胰腎6.肝竇前門V→肝A；門V分支→肝VPV高壓→側(cè)支循環(huán)開放肝臟病變肝臟病變1、門靜脈高壓癥

病因：

肝內(nèi):肝硬化(肝炎、血吸蟲、酒精)

肝癌,肝內(nèi)膽管疾病2、門靜脈高壓癥

病因：肝外:肝前后V炎癥,血拴/先天性疾病

主要因肝小葉纖維化壓迫肝竇，使其變窄或閉塞。

這些肝竇和竇后的阻塞使靜脈的血流受阻，使門靜脈壓力增加。

其次是肝小葉匯管區(qū)肝動脈小分支與門靜脈小分支之間有許多動靜脈交通支（動靜脈短路），肝竇受壓和阻塞時即大量開放，使壓力高的肝動脈血直接反注入壓力較低的門靜脈小分支。門靜脈高壓癥＞95%肝臟病變正常肝組織肝臟纖維增生肝臟病變1、脾充血腫大、脾功能亢進。2、交通支擴張（啟動側(cè)枝循環(huán)）：特別重要且表現(xiàn)明顯的是胃底、食管下段交通支的曲張，靜脈曲張及破裂出血。3、肝性腹水：

門靜脈壓力增高；

血漿膠體滲透壓降低：肝功下降，合成的白蛋白減少：血漿膠體滲透壓降低

肝淋巴循環(huán)失衡；肝血竇受擠壓，通透性增強，進入組織間隙

內(nèi)分泌因素：鈉水潴留門靜脈高壓癥PV血流受阻和淤滯，壓力＞2.3Kpa(24cmH2O)臨床表現(xiàn)

肝臟病變門V系統(tǒng)的外科解剖門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈肝臟病變血液大量淤積在臟器肝性水腫肝血竇受擠壓，通透性增強，進入組織間隙腸系膜靜水壓增大門體分流肝臟病變肝臟病變脾腫大伴有脾功能亢進肝臟病變腹壁靜脈怒張肝臟病變肝功能不全高膽紅素血癥：總膽紅素增高，臨床表現(xiàn)為黃疸

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙

血紅素

酯型膽紅素

毛細膽管肝細胞內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸攝取、運載和排泄障礙，肝臟內(nèi)淤積

（二）膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運載及排泄（至毛細膽管）均由肝細胞完成。

肝臟病變

毛細膽管結(jié)合膽紅素（無色）（棕色）肝臟病變圖19-5肝臟病變病毒、藥物黃疸肝臟病變肝臟病變

圖19.-10原料：肝膽汁:膽囊膽汁水分多,比重小透明,澄清,偏堿性水分少,比重大黃褐色/金黃色有苦味膽汁酸肝臟病變結(jié)合型膽汁酸游離型膽汁酸圖19-12藥物：秋水仙堿等造成膽汁在肝內(nèi)淤積，進而造成毒物在肝臟累積。

肝臟病變肝功能不全（三）凝血功能障礙十分常見，自發(fā)性出血

如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障礙：（四）生物轉(zhuǎn)化功能障礙

藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒

解毒功能障礙，毒物入血增多

激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）

凝血因子合成減少

不能清除纖溶物質(zhì)，纖溶亢進

抗凝血因子減少

：蛋白C、凝血酶—Ⅲ等抗凝血因子主要在肝臟合成，肝功能障礙可使這些抗凝物質(zhì)明顯減少，易誘發(fā)DIC

血小板數(shù)目明顯減少

肝臟病變肝

掌出

血肝臟病變肝功能不全（五）肝Kupffer細胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血腸源性內(nèi)毒素血癥肝臟病變側(cè)支循環(huán)細菌毒素直接入血肝臟病變（六）肝星形細胞與肝纖維化肝功能不全肝星形細胞：占肝細胞總數(shù)5%；貯脂；存在于肝血

竇間隙，胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖

表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化

蛋白合成旺盛，收縮能力增強

合成大量的I型膠原纖維

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達降低；金屬蛋白酶組

織抑制物(TIMP)表達增強輪流開放肝臟病變【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發(fā)于嚴重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。第二節(jié)

肝性腦病肝臟病變

病因

機理

分類急性嚴重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟外源性腦病肝臟病變早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝臟病變輕微性格、行為改變一期肝臟病變睡眠障礙、行為失常肝臟病變

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)肝臟病變昏

睡、精

神

錯

亂

肝臟病變肝性昏迷(hepaticcoma)肝臟病變臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變

肝昏迷=肝性腦??？精神錯亂行為異?；杷杳愿闻K病變

二、肝性腦病的發(fā)病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說肝臟病變食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨尿素從血液中彌散至腸腔之后分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學說NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.生理情況下體內(nèi)氨的來源腸道產(chǎn)氨肝臟病變肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（

2NH3+CO2→尿素+H2O消耗

4ATP）NH3NH3ATP肝臟病變正常人血氨的來源與去路氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

NH3鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸NH3尿素（血液）肝臟病變氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨增高的原因肝臟病變

產(chǎn)生增多①肝硬化(門靜脈血流高壓）--腸道粘膜淤血，蠕動減慢→細菌活躍→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→少尿--胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解產(chǎn)生氨↑④代酸時通氣過度導致呼堿，使用碳酸酐酶抑制劑，腎小管泌H+減少，氨不能轉(zhuǎn)變成氨根離子。（泌氨能力下降）⑤腸道pH的影響：腸腔在偏酸條件下對血氨吸收降低血氨增高的原因肝臟病變氨清除不足

①

代謝障礙導致鳥氨酸循環(huán)ATP不足

②

鳥氨酸循環(huán)的酶活力降低③門體分流（側(cè)枝循環(huán)建立）氨不經(jīng)過肝臟的鳥氨酸循環(huán)被清除。血氨增高的原因肝臟病變上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能嚴重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：肝臟病變中心論點肝功能嚴重受損

尿素合成障礙血氨水平升高進入腦組織中氨增多腦功能障礙氨中毒學說肝臟病變丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADHNADH進入氧化呼吸鏈產(chǎn)生ATPATP---底物水平磷酸化乙酰膽堿KGDH肝臟病變高血氨的毒性作用：1.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3NADNADHATP

丙酮酸脫羧酶膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸NADNADHKGDH肝臟病變高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3

+NH3NADNADHNADNADHATP琥珀酸α-酮戊二酸葡萄糖NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH肝臟病變高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A

+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH肝臟病變

①-酮戊二酸被消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATPKGDH2腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多肝臟病變血氨增多引起肝性腦病的機制3氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用

①干擾神經(jīng)細胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性

影響鈉離子的細胞外分布，進而影響突觸后膜的興奮性②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細胞肝臟病變囊泡與前膜融合遞質(zhì)釋放入突觸間隙Ach與受體結(jié)合Na+通道打開，內(nèi)流（K+外流）后膜產(chǎn)生動作電位神經(jīng)興奮AP肝臟病變氨中毒學說的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常

部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷

程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床

表現(xiàn)無相關(guān)性肝臟病變（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說

由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導致昏迷。肝臟病變中心論點肝功能嚴重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積

（競爭真性遞質(zhì)

取代）神經(jīng)沖動傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷肝臟病變假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。血液腦肝臟病變正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺肝臟病變（三）血漿氨基酸失衡學說

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝

肝功能障礙

芳香族氨基酸釋放入血

芳香氨基酸降解減少

胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑肝臟病變苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥

化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa芳香族氨基酸支鏈氨基酸AAA競爭入腦增多酪氨羥化酶肝臟病變真性遞質(zhì)由于被抑制減少假性遞質(zhì)增加5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。

血漿氨基酸失衡學說

---假性神經(jīng)遞質(zhì)補充肝臟病變（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合---細胞外氯離子內(nèi)流—神經(jīng)原出現(xiàn)超極化抑制昏迷

肝清除能力↓GABA抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障肝臟病變氮負荷增加：

高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全

血氨增多血腦屏障通透性增強：

缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強

鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等

三、肝性腦病的誘發(fā)因素肝臟病變四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一)去除誘因

嚴格限制蛋白質(zhì)攝入量

防止食道下端靜脈破裂出血

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑

保持大便通暢

肝臟病變（二）降低血氨◆減少氨的生成和吸收

禁食蛋白質(zhì)，飲食以糖類為主

（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)

左旋多巴

（四）補充支鏈氨基酸

復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植

口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收肝臟病變

是指肝硬化患者在失代償期

所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重

癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。第三節(jié)

、

肝腎綜合征(HepatorenalSyndrome)肝臟病變一、肝腎綜合征的類型(ClassificationofHepatorenalSyndrome)(一)、肝性功能性腎衰竭:患者腎臟無器質(zhì)性病變,但腎血流量明顯減少,腎小球濾過率降低,而腎小管功能正常(二)、肝性器質(zhì)性腎衰竭:器質(zhì)性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸

源性內(nèi)毒素血癥和大出血有關(guān)。肝臟病變二、肝腎綜合征的發(fā)病機制腎血管收縮腎血流量↓G