肝膽外科門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)三腔兩囊管使用規(guī)范第二節(jié)食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)第三節(jié)門(mén)體分流術(shù)一、脾腎分流術(shù)二、腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)三、限制性門(mén)腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)第四節(jié)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)

第一節(jié)三腔兩囊管使用規(guī)范【適應(yīng)證】適用于一般止血措施難于控制的門(mén)靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張靜脈破裂出血.其止血率約80%，并發(fā)癥發(fā)生率10%?20%，再出血率25%?50%。1.經(jīng)輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物難以控制的出血。2.手術(shù)后、內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎術(shù)后再出血，一般止血治療無(wú)效者。3.不具備緊急手術(shù)的條件。4.不具備緊急內(nèi)鏡下行硬化劑注射或套扎術(shù)的條件，或內(nèi)鏡下緊急止血操作失敗者?！窘勺C】患者堅(jiān)決不接受三腔兩燧管壓迫止血治療，或患者神志不清，不能配合完成操作?！静僮鞣椒俺绦颉?.向患者說(shuō)明放置三腔兩囊管的重要性和必要性，爭(zhēng)取患者配合。2.行充氣試驗(yàn)檢査氣囊是否完好，檢査管腔是否通暢。3.用液狀石蠟充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常規(guī)由患者鼻孔置入。如果經(jīng)鼻孔置入困難或者預(yù)計(jì)需要壓迫牽引時(shí)間較久者，也可經(jīng)口腔置入。4.判斷置管是否到位：置管深度應(yīng)超過(guò)60cm，胃管內(nèi)以應(yīng)該可以抽出胃液或血液，或經(jīng)胃管注入空氣在劍突下聽(tīng)診確定。5.經(jīng)胃囊開(kāi)口注入空氣200ml，囊內(nèi)壓力達(dá)到50?70mmHg。向外牽引有彈性阻力感，表明胃囊已經(jīng)填壓于胃底和賁門(mén)部。可以通過(guò)滑輪裝置以0.5kg重物牽引，或者用0.5kg力牽引后直接用寬膠帶固定在鼻孔側(cè)下方。在三腔管引出病人體外處設(shè)標(biāo)記。6.通過(guò)胃管沖洗胃腔后觀察止血效果。如果出血不再繼續(xù)則食道囊不需充氣，否則食道囊需要充氣以壓迫食道下段。食道囊充氣100?150ml，囊內(nèi)壓力維持在35?45mmHg。經(jīng)過(guò)上述處理如果胃管內(nèi)仍然能抽出血液，則可能合并胃黏膜病變出血，可經(jīng)胃管用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥物和胃黏膜保護(hù)藥。7.三腔兩囊管一般放置24h。如果出血已經(jīng)停止，可先排空食道囊，稍事觀察無(wú)出血跡象后解除牽拉，再排空胃囊。再觀察12?24h，如確已止血，囑病人吞咽20ml液狀石蠟后，將三腔管緩慢拉出?！咀⒁馐马?xiàng)】1.置入三腔管治療的患者需要進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況，則要立即處理。2.置管時(shí)操作宜緩慢，切忌快而粗暴?；颊哳^偏向一側(cè)并開(kāi)通負(fù)壓吸引器，隨時(shí)吸出患者的嘔吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。3.囊內(nèi)壓力不足和牽引不當(dāng)是導(dǎo)致治療失敗的常見(jiàn)原因。置管期間要嚴(yán)密觀察氣囊有無(wú)漏氣和滑出，定時(shí)用水銀血壓計(jì)測(cè)定囊內(nèi)壓力。4.患者一旦出現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息時(shí)，應(yīng)注意是否力胃囊滑脫進(jìn)入食管壓迫氣管所致。應(yīng)立即解除牽引抽出囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管自動(dòng)排除氣體。5.患者置管后應(yīng)側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止發(fā)生吸入性肺炎。6.病人出現(xiàn)胸骨后不適、心律失常等癥狀時(shí)，先觀察三腔管的固定標(biāo)志是否向外移動(dòng)，另外需要觀察食管囊內(nèi)的壓力是否過(guò)高。此時(shí)可將食管囊氣體釋放，如果癥狀不見(jiàn)改善，應(yīng)先移除牽引物，移除外固定后，將胃囊退人胃腔后放氣。必要時(shí)可重新充氣壓迫。7.三腔兩囊管一般放置不超過(guò)3?否則食管和胃黏膜可因受壓過(guò)久而發(fā)生缺血、潰爛、壞死和穿孔。每隔12h應(yīng)將氣囊放空10?20min，如果出血繼續(xù)可以再充氣壓迫。放空胃囊前切記先解除牽引。8.經(jīng)三腔兩囊管壓迫止血后再出血發(fā)生率較高，應(yīng)盡早選用其他確定性的止血措施防止再出血，拔除三腔管后仍應(yīng)禁食觀察，然后逐步由流食、半流食過(guò)渡到軟食。第二節(jié) 食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致門(mén)靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血的患者均可進(jìn)行內(nèi)鏡治療?！窘勺C】食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者。2.肝硬化門(mén)靜脈高壓胃病出血者。3.已證實(shí)為胃靜脈曲張破裂出血者。4.凝血功能障礙及有關(guān)疾病。5. 已知或可疑食管穿孔的患者。6.循環(huán)不穩(wěn)定的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)必須禁食8?12h。(2)向患者說(shuō)明選擇內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)的理由，勿使患者過(guò)度恐懼和緊張。(3)急性出血患者應(yīng)建立好輸液途徑，備好1?2單位的同型血，以備急用。且手術(shù)操作一般應(yīng)在ICU床旁進(jìn)行。(4)口咽部做黏膜表面麻醉。術(shù)前給哌替啶25?50mg，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，一般在術(shù)前5?10min給藥。 (5)胃鏡、負(fù)壓吸引器和結(jié)扎器的選擇與準(zhǔn)備：可選用各種型號(hào)的前視型纖維胃鏡、電子胃鏡和醫(yī)用負(fù)壓吸引器；結(jié)扎器多選用多環(huán)結(jié)扎器。2.操作方法(1)病人取左側(cè)臥位，下頜放置彎盤(pán)一個(gè)，以便盛放操作過(guò)程中的血性液及口咽部分泌物，(2)護(hù)士站在病人的頭側(cè)，一手輕扶病人頭部，以保持頭輕度前屈位置，左手扶持好置入病入口中的牙墊。(3)完成必要的食管、胃十二指腸診斷性檢査，準(zhǔn)確記錄食管曲張靜脈的密度、走向、色彩、范圍、出血的部位，有無(wú)白色、紅色血栓和食管潰瘍等。(4)確立診斷并決定進(jìn)行食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后，退出胃鏡，并將選用的多環(huán)結(jié)扎器安裝在內(nèi)鏡的頭端。(5)再次置入帶有結(jié)扎器的胃鏡，將胃鏡送入胃內(nèi)后輕輕退出，恰在胃食管交界處Z線的上方，開(kāi)始搜尋曲張靜脈，將內(nèi)鏡與要結(jié)扎的靶靜脈呈接觸后，啟動(dòng)吸引器，產(chǎn)生8?13kPa(60?90mmHg)負(fù)壓，將靶靜脈吸入結(jié)扎器內(nèi)。(6)保持上述負(fù)壓，直至結(jié)扎器內(nèi)充滿吸入組織，轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器旋鈕，使橡皮圈釋放并結(jié)扎在吸入結(jié)扎器內(nèi)的曲張靜脈的基部。(7)停止抽吸，移動(dòng)內(nèi)鏡，緊靠原結(jié)扎點(diǎn)0.5?1cm處再進(jìn)行結(jié)扎，如此反復(fù)完成結(jié)扎手術(shù)。(8)由于結(jié)扎后的組織團(tuán)抉突出在食管膣內(nèi)，且食管有反射性痙攣，所以結(jié)扎從食管遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端進(jìn)行，結(jié)扎范圍一般包括食管胃交界處以上5cm內(nèi)，1次可結(jié)扎6?12個(gè)部位，一般此部位食管靜脈有效結(jié)扎后，食管中、上端靜脈曲張會(huì)立即減輕或消失。(9)若為活動(dòng)性出血，完成結(jié)扎后，除胃內(nèi)殘留積血反流入食管外，食管腔內(nèi)液體應(yīng)為清亮，無(wú)活動(dòng)性出血。(10)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏及一般情況。(11)禁食24h并予以輸液，24h后可進(jìn)食流汁，72h后可進(jìn)半流汁，1周后可進(jìn)軟食。(12)結(jié)扎后病人可出現(xiàn)短時(shí)間的胸骨后疼痛和吞咽不適，通常l~2d后自行緩解，一般不需特殊處理。(13)每隔12-14d再行結(jié)扎治療，直至曲張靜脈根治。根治后，一般應(yīng)于3--6個(gè)月后進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，若有靜脈曲張復(fù)發(fā)，應(yīng)予以再結(jié)扎直至再根治，以后每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡復(fù)查、【注意事項(xiàng)】1.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)應(yīng)在病人人院后6?8h進(jìn)行，在積極復(fù)蘇、輸液、輸血應(yīng)用升壓素的同時(shí)，待循環(huán)穩(wěn)定后就盡早安排內(nèi)鏡診斷性檢査，診斷一確定就予以內(nèi)鏡結(jié)扎治療。2.三腔兩囊管填塞可使80%?90%的病人止血，但放氣后，60%的病人會(huì)再出血，且有呼吸道等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)已少用。但在復(fù)蘇時(shí)，如不能控制食管靜脈曲張出血，力了搶救病人生命、爭(zhēng)取時(shí)間，穩(wěn)定病情仍需置入三腔兩囊管暫時(shí)止血，以等待進(jìn)一步內(nèi)鏡治療。3.在食管靜脈曲張出血時(shí)，如果大出血不能有效控制，氧飽和度不能維持在90%以上，甚至伴有肝性腦病，為防止誤吸，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管。4.內(nèi)鏡下觀察到結(jié)扎組織的變化是：結(jié)扎團(tuán)塊直徑力8?10mm，呈暗紅色，基底部可見(jiàn)一橡皮圈，10min后開(kāi)始發(fā)紺，4?10d開(kāi)始?jí)乃?，隨后壞死組織腐爛脫落：遺留基底部為白色，深1?2mm，直徑為10?12mm的圓或橢圓形潰瘍，2?3周后覆蓋上皮組織修復(fù)。為防食管狹窄，結(jié)扎后應(yīng)間隔12?14d再行第二次結(jié)扎，直至靜脈曲張根治。5.出血后，靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎根治，能減少?gòu)?fù)發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，每年復(fù)發(fā)性出血發(fā)生率可由80%減少至20%?30%，但是必須強(qiáng)調(diào)要達(dá)到靜脈曲張根治，往往需要連續(xù)幾次治療（通常是3?4次）。靜脈曲張可能復(fù)發(fā)，為了在再出血前發(fā)現(xiàn)并根治靜脈曲張，應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。6.急性靜脈曲張出血時(shí)，由于腸道菌群移位和腸道運(yùn)動(dòng)功能的紊亂，常易發(fā)生細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性地使用抗生素，提高治愈率，減少并發(fā)癥。7.約有10%的患者，結(jié)扎治療不能控制靜脈曲張出血，有下列情況應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)治療。I經(jīng)兩次以上結(jié)扎治療仍不能控制急性靜脈曲張出血。II胃靜脈曲張破裂出血。III不能為非手術(shù)治療控制的門(mén)脈高壓胃病大出血。IV內(nèi)鏡治療靜脈曲張，短期內(nèi)有復(fù)發(fā)性大出血，不能為內(nèi)鏡結(jié)扎控制者。第三節(jié)門(mén)體分流術(shù)一、脾腎分流術(shù)【適應(yīng)證】1.有明攝門(mén)靜脈高壓，伴有廣泛的食管和胃底靜脈曲張，并有嚴(yán)重的或反復(fù)多次曲張靜脈破裂大出血者。2.門(mén)靜脈高壓患者，影像學(xué)檢查未能顯示門(mén)靜脈或雖能顯示而直徑較細(xì)者。【禁忌證】1.木前影像學(xué)檢査或術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾靜脈直徑＜1cm者，或脾靜胂炎明顯、靜脈壁薄厚不均或十分脆弱者.2.急診出血者。3.以前曾行脾切除及斷流術(shù)者。4.肝臟功能Child分級(jí)C級(jí)者。5.術(shù)中操作不當(dāng)，破損及修補(bǔ)處較多者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：左側(cè)腹直肌切口、胸腹聯(lián)合切口、正中切口下端橫行折向左側(cè)（即L形切口）等均可，更常用的是左側(cè)肋緣下切口。2.進(jìn)腹后先測(cè)門(mén)靜脈壓力，然后探查肝、脾、網(wǎng)膜、左腎等情況，注意有無(wú)粘連、門(mén)靜脈的寬度及有無(wú)栓塞。3.游離脾臟，先結(jié)扎脾動(dòng)脈，自胃和橫結(jié)腸脾曲之間進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺體尾部，分離脾動(dòng)脈，以7-0絲線結(jié)扎之。結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極，結(jié)扎切斷脾腎韌帶，托出脾臟，依次切斷并縫扎脾膈韌帶、脾胃韌帶，完全游離脾臟。4.切除脾臟和游離脾靜脈：于切口外托住脾臟，于近脾門(mén)處依次分離脾靜脈主干及脾動(dòng)脈，鉗夾切斷，并分別以7-0絲線結(jié)扎。分離胰尾，若分離困難，可切除胰尾遠(yuǎn)端。脾切除后第二次測(cè)量門(mén)靜脈壓力。5.游離腎靜脈：于左腎門(mén)處切開(kāi)后腹臆，找到并顯露腎靜脈，貼近靜脈壁剝離前側(cè)約2/3周徑、4cm一段備吻合用。6.脾腎靜脈端側(cè)吻合：同時(shí)用兩把大平鑷夾持腎靜脈前壁，用三葉鉗的相應(yīng)一葉夾緊腎靜脈前壁約2/3周徑，將三葉鉗的另一葉張開(kāi)，拉下脾靜脈殘端，以越過(guò)鉗葉間2cm為宜。剪去脾靜雖殘端，并修剪切緣。松開(kāi)脾靜脈三葉鉗，放出血塊后再次扣緊，使殘端和腎靜脈近且無(wú)張力。尖刀刺破腎靜脈前壁，根據(jù)脾靜脈口徑，適當(dāng)擴(kuò)大腎靜脈切口。3-0細(xì)絲線牽引腎靜脈切口前緣，顯露后壁。以5-0無(wú)損傷不吸收縫線連續(xù)外翻縫合后壁，再連續(xù)外翻縫合前壁，針距1mm左右。完成前壁2/3吻合時(shí)，緩緩放松脾靜脈側(cè)三葉鉗：完全沖出積存血塊，迅速扣緊，用肝素稀釋液沖洗吻合口，繼續(xù)完成前壁的吻合。依次放開(kāi)腎靜脈、脾靜脈的三葉鉗，如有噴血點(diǎn)，可予以加縫一針。止血滿意后，進(jìn)行第三次測(cè)壓。7.縫合腹壁切口：生理鹽水沖洗腹腔后，確切止血。后腹膜切口不需縫合。左膈下置雙套管引流，術(shù)后接負(fù)壓吸引。逐層縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意改善肝功能，糾正凝血異常，術(shù)前應(yīng)置胃管、尿管。2.術(shù)中止血要徹底，靜脈吻合要淮確、迅速、輕巧，力求一次吻合滿意，盡量減少加針數(shù)量。3.術(shù)后不宜給予止血藥，術(shù)后胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)。二、腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)惻吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.有明顯門(mén)靜脈高壓，伴有廣泛的食管和胃底靜脈曲張，并有嚴(yán)重的或反復(fù)多次曲張靜脈破裂大出血者。2.門(mén)靜脈高壓癥出血已行脾切除術(shù)病人。3.門(mén)靜脈血栓形成肝外門(mén)靜脈高壓癥者?！窘勺C】1.腸系膜上靜脈血栓形成，壁厚薄不均和有靜脈周?chē)住?.小腸系膜肥厚、水腫、縮短，降低腸系膜靜脈的順應(yīng)性，吻合后張力大。3.慢性胰腺炎，胰頭腫大，十二指腸第二段降低，使腸系膜上靜脈與下腔靜脈間距離增大。4.腸系膜上靜脈分支過(guò)早、無(wú)可供吻合用的外科干。5.肝臟功能Child分級(jí)C級(jí)者。【操作方法及程序】1.切口：一般采用右側(cè)腹直肌切口、2.提起橫結(jié)腸，切開(kāi)橫結(jié)腸系膜根部的腹膜，顯露腸系膜上靜脈，檢査其擴(kuò)張程度，有無(wú)血栓形成及閉塞，若該靜脈壁厚，硬索狀，則不能行此手術(shù)。3.充分游離十二指腸第2、3段及胰頭，剪開(kāi)Treitz韌帶，便胰頭和十二指腸右移，縮短腸系膜靜脈與下腔靜脈間的距離。4.分離腸系膜上靜脈：從后側(cè)切開(kāi)腸系膜上，靜脈外面的結(jié)締組織，在鞘內(nèi)將腸系膜上靜脈叢血管床充分游離，上至胰頸后，下至其腸系膜血管的分支處。5.游離下腔靜脈，切開(kāi)橫結(jié)腸系膜腹膜后，鈍性分離法充分游離十二指腸第三段，并將其向右上牽起。剪開(kāi)下腔靜脈前方的結(jié)締組織，并妥善結(jié)扎下腔靜脈外鞘上的血管和淋巴管。游離下腔靜脈的長(zhǎng)度為6?7cm。6.吻合：以匹配的Satinsky鉗或下腔靜脈鉗部分夾持下腔靜脈前壁和腸系膜上靜脈后外側(cè)壁，對(duì)攏兩血管鉗進(jìn)行吻合，避免兩血管間有張力。吻合口佚徑一般為2cm，以5.0血管針線連續(xù)外翻縫合前、后壁。7.嚴(yán)密止血，逐層關(guān)腹。腹腔內(nèi)不放置引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在分離腸系膜上靜脈時(shí)，應(yīng)注意結(jié)扎其周?chē)鷶U(kuò)張的淋巴管，以免術(shù)后發(fā)生淋巴瘺或乳糜腹水。2.游離腸系膜上靜脈是本手術(shù)的關(guān)鍵，必須充分游離之。3.盡量減小吻合口間的張力。三、限制性門(mén)腔靜脈惻惻分流術(shù)【適應(yīng)證】1.適用于治療肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血靜止期伴脾大脾功能亢進(jìn)的患者。對(duì)于未曾發(fā)生過(guò)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，預(yù)防性實(shí)施本手術(shù)尚存爭(zhēng)議。2.對(duì)于肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血患者，經(jīng)短時(shí)間綜合非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取在出血后24h內(nèi)急診手術(shù)。3.對(duì)于曾行脾切除及其他手術(shù)而復(fù)發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血病人，如門(mén)靜脈通暢，無(wú)血栓形成者亦可施行本手術(shù)。4.患者的肝功能分級(jí)屬ChildA級(jí)或B級(jí)。【禁忌證】1.術(shù)前影像學(xué)檢査，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈血栓形成者。2.肝臟功能Child分級(jí)C級(jí)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：行兩側(cè)第十一肋頂點(diǎn)連線的上腹部橫切口，兩端達(dá)腋前線，已行脾切除未者，可采用右上腹經(jīng)腹直肌切口。2.進(jìn)腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈較粗大分支插管，測(cè)定自由門(mén)靜脈壓。探査有無(wú)腹水、肝脾大小及其硬變程度以及腹內(nèi)粘連情況。經(jīng)小網(wǎng)膜孔，探查門(mén)靜脈壁的厚薄、彈性及有無(wú)血栓，以估計(jì)行分流術(shù)的可行性。注意動(dòng)作輕柔。3.按常規(guī)方法行脾切除術(shù)后再測(cè)門(mén)靜脈壓。丁膽總管后方剪開(kāi)肝十二指腸韌帶表面，分離尋找門(mén)靜脈外側(cè)壁，一般游離門(mén)靜脈2/3周徑、3?4cm—段即可。切開(kāi)小網(wǎng)膜孔后面之后腹膜，鈍性分離擴(kuò)大切口，直至顯露下腔靜脈前壁。游離1/2周徑—段下腔靜脈，注意勿傷及肝下緣后方的細(xì)小肝短靜脈。4.在已分離好的門(mén)、腔靜脈壁上分別縫兩針6-0Proline線作為牽引線，針距12mm左右，以確定吻合口位置，使其方向與門(mén)靜脈走行方向一致。置放無(wú)損傷三翼血管鉗，將門(mén)、腔靜脈壁部分拉合鉗閉3用月形剪分別在牽引線間于門(mén)、腔靜脈壁上各剪一橢圓形小孔，其直徑為10?12rmn。用6-0Proline線連續(xù)外翻縫合門(mén)、腔靜脈后壁，一般針距1.5mm，縫合5?6針即可，前壁以6-0Proline線間斷外翻縫合5.6針。5.吻合完畢后，先開(kāi)放腔靜脈側(cè)三翼紺葉，再開(kāi)放門(mén)靜脈側(cè)鉗葉。如無(wú)漏血，即可輕提前壁縫合線，同時(shí)輕輕退出三翼鉗。如針距間有明顯漏血，于漏血處可修補(bǔ)1針。至于針眼處少量滲血，可用熱生理鹽水紗布?jí)浩燃粗埂Ｈ缓髮⒁褱?zhǔn)備好的套有長(zhǎng)32mm鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管（或化療泵導(dǎo)管）的7號(hào)絲線繞過(guò)吻合口后方，使導(dǎo)管正好位于吻合口處將絲線打結(jié)。導(dǎo)管即成為一直徑10mm的圓環(huán)套于吻合口上，以防術(shù)后吻合口擴(kuò)大。6.常規(guī)取肝組織活檢，再仔細(xì)檢査肝下和脾窩處無(wú)滲血后，脾窩置煙卷引流管，再測(cè)門(mén)靜脈壓，關(guān)腹?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前全面檢査估價(jià)心、肝、肺、腎功能；積極保肝治療，嚴(yán)重貧血、低白蛋白者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)輸血、血漿或白蛋白。2.術(shù)中注意精細(xì)操作，避免損傷血管、膽管等。3.術(shù)中注意嚴(yán)密結(jié)扎門(mén)、腔靜脈周?chē)虚_(kāi)組織，以免造成淋巴外漏。4..為防止術(shù)后發(fā)生門(mén)靜脈炎及吻合口血栓形成。不主張用止血藥，而用常規(guī)靜脈小劑量抗凝藥。第四節(jié)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)【適應(yīng)證】1.門(mén)靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級(jí)為I、II級(jí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)分級(jí)）或ChildA、B級(jí)。2.門(mén)靜脈高壓癥類(lèi)型：①肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲(chóng)病性、門(mén)脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門(mén)靜脈高壓癥；②成人肝外型門(mén)靜脈高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門(mén)靜脈高壓癥。3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48?72K肝功能屬I(mǎi)、II級(jí)，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù)：肝功能分級(jí)屬I(mǎi)、II級(jí)患者出血停止后2周左右，原屬I(mǎi)II級(jí)患者出血停止后3?4周、且功能改善至I、II級(jí)?！窘勺C】1.肝功能分級(jí)III級(jí)或child肝功能分級(jí)c級(jí)，即有黃疽、腹水、凝血機(jī)制障礙和肝性腦病等。2.門(mén)靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動(dòng)性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。【操作方法及程序】1.體位、切口：臥位，左肩背墊高30°左右，以利巨脾切除。左肋緣下切口，巨脾者一般采取上腹L形切口。估計(jì)有嚴(yán)重粘連者可考慮采用胸腹聯(lián)合切口。2.探査：先探査肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動(dòng)度等，同時(shí)應(yīng)關(guān)注肝臟的大小、硬化程度、脾臟的位置、有無(wú)占位病變等細(xì)節(jié)。3.首先要做全脾切除術(shù)。4.切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜上的血管：脾切除后，沿胃大彎上半的脾胃韌帶幾乎全部離斷，網(wǎng)膜囊的前壁已敞開(kāi)。為保留大網(wǎng)膜的血供（用作大網(wǎng)膜包腎和覆蓋腹后壁腹膜）和避免損傷橫結(jié)腸，可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包括胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。5.切開(kāi)膈下食管賁門(mén)前漿膜：在戳孔處用長(zhǎng)彎血管鉗自?shī)A層間的疏松組織進(jìn)鉗，先分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層，并順勢(shì)切斷賁門(mén)的前漿膜，即可顯露曲張的食管周?chē)o脈，有3?5支，予以逐一結(jié)扎切斷。食管周?chē)o脈多起始于胃底和胄體，并與胃左靜脈的食管支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周?chē)o脈緊貼食管壁，分布于食管下端，從胃底向上行走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。6.離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支：切開(kāi)肝胃韌帶、膈下食管賁門(mén)前漿膜和離斷結(jié)扎食管周?chē)o脈，即可顯露胃的漿膜、食管下端和胃小彎的右側(cè)壁。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞。切開(kāi)胃胰襞可顯露胃左靜脈主干，沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎的側(cè)壁向右下方行走。在食管胃交界處，靠近胃壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動(dòng)脈分支。先用7號(hào)線結(jié)扎，再用4號(hào)線貫穿縫扎。然后逐一結(jié)扎切斷胃支進(jìn)入胃壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門(mén)靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈—食管旁靜脈—半奇靜脈的分流。7.離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈：5-6支。穿支靜脈叢食管旁靜脈發(fā)出后呈垂直狀進(jìn)入食管下端，約長(zhǎng)0.5cm，一般較細(xì)。有重度食管靜脈曲張者，食管穿支靜脈較粗，直徑可達(dá)0.5cm。以紗布條向左前下方牽拉賁門(mén)和食管下端，長(zhǎng)彎血管鉗鉗夾胃左動(dòng)靜脈胃支的斷端并向右前下方牽拉，使胃左動(dòng)靜脈的胃支起始部與賁門(mén)食管下端分離，