心血管外科缺血性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范第1章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第2章左心室室壁瘤第3章心肌梗死后室間隔穿孔第4章冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄第5章冠心病合并心臟瓣膜病第一節(jié)冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全第二節(jié)冠心病合并瓣膜退行性病第三節(jié)冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病第1章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）適應(yīng)證】通常情況下，有下列病變之一者具備手術(shù)指征：1.50%以上狹窄的左主干或類左主干病變。2.冠狀動(dòng)脈三支病變，狹窄在70%以上。3.合并左心功能受損，通過心肌血運(yùn)重建可改善癥狀和心臟功能者。4.心臟介入治療后再狹窄或介入治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥。5.心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌及腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣太量反流等，6.無痛性心肌缺血（隱性冠心?。?、患者無癥狀，根據(jù)造影結(jié)果決定是否手術(shù)?！竟跔顒?dòng)脈搭橋的急診手術(shù)指征】1.發(fā)作心絞痛者，特別是不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，藥物治療無效者；伴心電圖和心肌酶學(xué)檢查提示心肌缺血不能改善，或心內(nèi)膜下心肌梗死者，應(yīng)急診手術(shù)。2.嚴(yán)重左主干病變伴心絞痛發(fā)作，有猝死危險(xiǎn)者。3.介入治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿破冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致出血，或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，伴血壓下降、頑固性心律失常等。4.急性心肌梗死后發(fā)生應(yīng)爭(zhēng)取在6h內(nèi)行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），開通梗死相關(guān)血管，必要時(shí)也可外科手術(shù)；心肌梗死已超過應(yīng)在2周后擇期手術(shù)，合并右心室梗死應(yīng)在4周后手術(shù)。5.急性心梗并發(fā)癥。如心肌破裂、心臟壓寒、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂所致二尖瓣反流等，應(yīng)盡早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）?！臼中g(shù)禁忌證】1.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管管腔＜1mm。2.反復(fù)發(fā)生心肌梗死，發(fā)展致終末期缺血性心肌病，而且靶血管差。3.嚴(yán)重的肺、肝、腎等多器官功能不全，不能耐受手術(shù)。4.左心室功能低下（如左心室射血分?jǐn)?shù)低于20%）、長(zhǎng)期處于慢性心衰等，不一定是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，如果通過左心室成形和冠脈搭橋能夠改善左心室功能，可采取手術(shù)治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.完善術(shù)前各項(xiàng)檢査。包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、冠狀動(dòng)脈造影以及了解患者的肝、腎、肺功能、頸動(dòng)脈是否有狹窄、大隱靜脈的條件等。若需要應(yīng)用撓動(dòng)脈，應(yīng)進(jìn)行Alien試驗(yàn)或超聲檢查。2.控制心肌氧耗和增加心肌灌注。術(shù)前患者服用的β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，ACEI和硝酸酯類藥物，均可應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)日。服用阿司匹林、波力維等作用于抗血小板的抗凝藥，術(shù)前應(yīng)停用5?7d。必要時(shí)皮下注射低分子肝素。3.左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%，左心室舒張終末壓＞2.7kPa（20mmHg）或左心室舒張末期容積＞103ml/Tn2，提示左心功能明顯受損，給予強(qiáng)心、利尿等藥物治療，以盡量改善心肌供血及增加心功能儲(chǔ)備。【操作方法及程序】CABG手術(shù)方式主要有常規(guī)體外循環(huán)心臟停跳下CABG（CCABG）和非體外循環(huán)心臟不停跳下CABG（OPCABG）。CABG的手術(shù)路徑主要是胸骨正中切口，也有一些微創(chuàng)小切口，如胸骨下端等。主要操作程序包括：1.冠脈搭橋材料的準(zhǔn)備最常用的是大隱靜脈，其他有乳內(nèi)動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、小隱靜脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等。由于乳內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于靜脈，應(yīng)首選與病變的前降支進(jìn)行吻合，2.冠狀動(dòng)脈旁路移植吻合（體外循壞下）升主動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán)。經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液。首先進(jìn)行橋的遠(yuǎn)端吻合。必要時(shí)選擇一支血管橋分別與2支或多支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行吻合（序貫式吻合）。近端吻合通常在升主動(dòng)脈開放后心臟復(fù)跳情況下進(jìn)行。如果升主動(dòng)脈壁鈣化或過短不宜夾側(cè)壁鉗，應(yīng)在主動(dòng)脈開放前做近端吻合。3.吻合完畢后撥開主動(dòng)脈側(cè)壁鉗，移植物排氣。檢查各吻合口后逐漸停機(jī)。【術(shù)后處理】冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)后治療的原則是維持心肌氧的供、需平衡，維持良好的肺功能，避免低氧血癥，預(yù)防低心排和心律失常，減少并有效治療主要并發(fā)癥。1.鎮(zhèn)靜、保溫術(shù)后鎮(zhèn)靜、止痛能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)引起的高血壓、心率增快，從而減少心肌的氧耗。常用鎮(zhèn)靜藥物有嗎啡或異丙酚靜脈泵入。2.加強(qiáng)術(shù)后呼吸管理，維持循環(huán)穩(wěn)定重癥患者應(yīng)放置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和肺楔壓，血管阻力和心臟排血量、靜脈氧飽和度（SvO2）等指標(biāo)，藥物難以控制的低心排血量應(yīng)盡早行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持。3.心律失常的防治應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，維持電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥、酸中毒及低鉀血癥。及時(shí)進(jìn)行血?dú)饧半娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)，特別要注意糾正低血鉀。術(shù)中安置臨時(shí)心肌起搏電極，也是一個(gè)防治室性心律失常的重要措施。4.預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死術(shù)中保證吻合口通暢，術(shù)后常規(guī)靜脈泵入硝酸甘油。5.術(shù)后抗凝冠心病術(shù)后血管橋早期阻塞與血栓形成有關(guān)，因此術(shù)后早期抗凝有利于吻合血管通暢。一般拔除氣管插管后開始口服阿司匹林0.1?0.3g，每日1次。行冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管條件差、術(shù)后有心肌缺血的患者，術(shù)后滲血減少后盡早用肝素抗凝，術(shù)后3h若胸腔引流液低于50ml/h，可靜脈或皮下給肝素抗凝。進(jìn)食后改服阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。如果患者同時(shí)行瓣膜置換術(shù)，只需服用華法林藥物抗凝。6.血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期首選靜脈泵入胰島素控制血糖。能進(jìn)食后恢復(fù)術(shù)前皮下注射胰島素或口服降糖藥物的治療方案。如果口服降糖藥效果不理想，改為皮下注射胰島素。7.腎功能衰竭防治限制入水量、使用利尿藥、避免成用腎毒性藥物，必要時(shí)透析治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.選擇靜脈橋時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期抗凝的重要性，參考術(shù)后處理。2.選擇撓動(dòng)脈作為旁路血管時(shí)，術(shù)后應(yīng)靜脈加用鈣通道阻滯藥（合心爽、尼卡地平），防止動(dòng)脈痙攣。3.建議術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行全向復(fù)査，包括調(diào)整藥物治療方案。4.應(yīng)告知患者冠狀動(dòng)脈搭橋是一種治標(biāo)的方法，術(shù)后仍需要進(jìn)行冠心病的防治。第2章左心室室壁瘤【適應(yīng)證】經(jīng)典的指征包括心絞痛、心力衰竭，反復(fù)發(fā)作的室性心律失常，有體循環(huán)橙塞史，室壁瘤內(nèi)有附壁血栓者，伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變和有跡象表明左心室功能漸漸惡化（左心室舒張末期容積增大、射血分?jǐn)?shù)下降，二尖瓣反流增加）的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)部分。一般應(yīng)在心肌梗死8周以后手術(shù)。【操作方法及程序】基本手氺操作方法見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)部分。室壁瘤處理包括：1.沿瘤壁邊界線保留1.0-1.5cm的纖維組織，切除其余瘤壁；清除附壁血栓。小的室壁瘤可直接縫合。較大的室壁瘤、但未超過左心室壁的50%，可用2-0的無創(chuàng)縫線穿過室壁瘤基底邊緣全層，行荷包縫合使左心室切口向心性縮小，然后再用“三明治”法縫合。2.巨大的室壁瘤應(yīng)采取補(bǔ)片成形術(shù)：在左心室缺損處用4?6cm的滌綸片沿室壁瘤邊緣先間斷褥式縫合1周，然后再連續(xù)縫合加固。3.合并頑間性室性心律夫常者，應(yīng)用心內(nèi)膜電生理標(biāo)測(cè)定位，切除異常傳導(dǎo)的心內(nèi)膜及瘢痕組織。4.室壁瘤切除同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植，根據(jù)冠狀動(dòng)脈的病變情況選擇目標(biāo)血管?！拘g(shù)后處理】術(shù)后早期除了采用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和適度的抗凝治療外，還需特別注意心功能的維護(hù)，應(yīng)加用強(qiáng)心、利尿治療。對(duì)患者的心排血量、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓進(jìn)行監(jiān)測(cè).對(duì)低心排的患者要應(yīng)用正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（TABP）治療。對(duì)于出現(xiàn)心律失常的患者及時(shí)應(yīng)用藥物治療。并準(zhǔn)備好電除顫器。頑固性室性心律失常者如能明確折返部位，可選擇射頻消融手段。少數(shù)患者可能需要安裝植入式除顫器?！咀⒁馐马?xiàng)】1.打附壁血栓的室壁瘤在阻斷主動(dòng)脈前，不要強(qiáng)行分離左心室壁和心包之間的粘連，以免血栓脫落引起栓塞。2.切口應(yīng)距前乳頭肌2?3cm遠(yuǎn)，以免乳頭肌損傷，影響功能。3.切除瘤壁組織時(shí)，盡吋能保留前降支，同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植以改善心肌血供。4.術(shù)中注意探查室間隔和乳頭肌，排除室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等。第3章心肌梗死后室間隔穿孔【適應(yīng)證】1.外科手術(shù)是治療室間隔穿孔的唯一有效方法。2.室間隔穿孔心力衰竭不能控制者應(yīng)早期手術(shù)，出現(xiàn)心源性休克者應(yīng)急診手術(shù)。3.若心力衰竭能控制者，等待4?6周后再手術(shù)，修復(fù)更可靠安全。【禁忌證】1.室間隔穿孔伴有左心室壁廣泛的缺血病變者。2.室間隔后部穿孔伴有嚴(yán)重心功能不全者，暫不宜手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同第52章“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”術(shù)前準(zhǔn)備。1.術(shù)前應(yīng)急診行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變情況。2.盡早建立血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)用藥。術(shù)前加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿藥物治療，同時(shí)應(yīng)用正性肌力藥和擴(kuò)血管藥，以減輕后負(fù)荷及左向右分流、增加心排血量。3.盡早應(yīng)用IABP輔助治療，以防止心功能和多器官功能衰竭?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)基本操作方法同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)部分。通常采取心肌梗死區(qū)切口，顯露穿孔部位。小的室間隔穿孔可將左、右心室壁和室間隔一起縫合，縫線穿過正常的心肌組織并用墊片加固。大的室間隔穿孔需用滌綸補(bǔ)片或Teflon補(bǔ)片修補(bǔ)，沿穿孔邊緣帶墊片間斷褥式縫合。縫合時(shí)縫合緣應(yīng)盡可能縫在正常心肌組織范圍內(nèi)。盡可能同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，以利于改善預(yù)后。如果乳頭肌斷裂，應(yīng)同時(shí)行二尖瓣置換?！拘g(shù)后處理】同第52章“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”術(shù)后處理?！咀⒁馐马?xiàng)】圍手術(shù)期積極預(yù)防低心排和多器官功能衰竭，除常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物外，需備用IABP或左心輔助裝置。第4章 冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄【適應(yīng)證】1.動(dòng)脈狹窄＞75%，或伴硬化斑塊潰瘍形成者。2.動(dòng)脈狹窄60%?75%，有腦卒中病史或短暫性腦缺血發(fā)作病史。3.若為雙側(cè)病變，應(yīng)先在病變嚴(yán)重側(cè)手術(shù)，使腦血液循環(huán)得到改善，然后再擇期行病變較輕側(cè)手術(shù)。4.分期手術(shù)。先行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，幾天后再行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。心臟情況不穩(wěn)，而無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可行反分期手術(shù)。目前多傾向于同期手術(shù)?！窘勺C】同第52章“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”禁忌證。【術(shù)前準(zhǔn)備】同“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”術(shù)前準(zhǔn)備。可行頸動(dòng)脈超聲、CT和MRI三維重建，明確狹窄部位及程度?！绢i內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)操作方法及程序】沿胸鎖乳突肌前緣做斜形切門，顯露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。阻斷頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈以及甲狀腺上動(dòng)脈，在阻斷動(dòng)脈前全身肝素化（0.5-1mg/kg）。切開頸動(dòng)脈并剝離增厚的內(nèi)膜。上端至頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜，下至頸總動(dòng)脈內(nèi)膜正常處離斷，血管內(nèi)側(cè)面用肝素生理鹽水反復(fù)沖洗，縫合動(dòng)脈切口?！拘g(shù)后處理】同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。術(shù)后除維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)外，避免血壓過高或過低。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流，一旦懷疑頸動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)立即打開切口探查。常規(guī)應(yīng)用阿司匹林治療。適當(dāng)利尿以減輕水腫，亦可予甘露醇脫水1次。【注意事項(xiàng)】同“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”注意事項(xiàng)。第5章 冠心病合并心臟瓣膜病第一節(jié) 冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】急性心肌梗死時(shí)乳頭肌斷裂引發(fā)的二尖瓣大量反流應(yīng)在心功能惡化前和血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)時(shí)積極手術(shù)治療，慢性二尖瓣關(guān)閉不全反流量在中度以上時(shí)應(yīng)給予矯正?！窘勺C】左心功能極差，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，伴血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者慎重手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】擇期手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備參考冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)。對(duì)急性心肌梗死后重度二尖瓣反流伴心功能不全時(shí)，應(yīng)積極內(nèi)科治療，必要時(shí)選擇主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和機(jī)械輔助呼吸。有條件情況下應(yīng)用術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)效果和心室室壁運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)重癥心功能不全患者備用IABP?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行。分別在主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈根部灌注停跳液后，首先行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)心端吻合。手術(shù)方法見冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。遠(yuǎn)心端吻合完畢后，經(jīng)房間隔或房間溝進(jìn)入左心房，M露二尖瓣。若僅是單純二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大而沒有明顯瓣葉和腱索異常，通?？蛇x擇二尖瓣成彤術(shù)。成形方法包括前和（或）后交界環(huán)縮。Carpentier環(huán)環(huán)縮和軟質(zhì)環(huán)環(huán)縮等。術(shù)畢通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)成形效果。二尖瓣置換方法見相關(guān)章節(jié)，最好選擇間斷縫合法。完成二尖瓣手術(shù)后，可在心臟復(fù)跳情況下完成移植物與主動(dòng)脈的近端吻合。術(shù)畢難以脫機(jī)者及時(shí)安置IABP?！拘g(shù)后處理】參考二尖瓣置換或成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。注重對(duì)術(shù)后心功能的維護(hù)，防止術(shù)后低心排血量的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】同二尖瓣和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。應(yīng)重視二尖瓣術(shù)后右心功能問題，注意液體的入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓。早期診斷和治療術(shù)后右心功能不全。第二節(jié) 冠心病合并瓣膜退行性病【適應(yīng)證】參考有關(guān)冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)適應(yīng)證。兩種病變同時(shí)存在時(shí)，只要其中一種病變有手術(shù)指征，則應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。一般認(rèn)為冠狀動(dòng)脈累及2支以上和（或）中度以上瓣膜病變，內(nèi)科治療效果不滿意時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療。【禁忌證】參考冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟瓣膜手術(shù)禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同單純冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)前準(zhǔn)備。強(qiáng)調(diào)的是這類患者多為高齡，術(shù)前除常規(guī)肝腎功能監(jiān)測(cè)外，應(yīng)了解和改善呼吸功能和腦部供血情況。有效控制高血壓、糖尿病、高脂血癥。【手術(shù)】同冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣退行性病通常需要瓣膜置換。部分二尖瓣退行性病可選擇瓣膜成形，但應(yīng)做好術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，一旦出現(xiàn)不滿意應(yīng)