2021年心血管疾病診治新進展

內(nèi)科

1整理課件目錄content2021年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南更新要點2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點2021年ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新要點2021ACC年會最新學(xué)術(shù)傳遞HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望010203042整理課件一、2021年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南更新要點〔一〕新指南首次提出建立質(zhì)量控制體系1.回憶分析整個中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量2.回憶分析每個術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量3.引入風(fēng)險調(diào)控措施4.對復(fù)雜病例進行同行評議5.隨機抽取病例做回憶分析3整理課件推薦用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCOREII和SYNTAXII危險評分系統(tǒng)〔二〕評分標準評估危險的變量數(shù)驗證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項)冠狀動脈造影因素(項)CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級別降低推薦級別升高新增推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件4整理課件血運重建策略選擇〔三〕穩(wěn)定性冠心病1.病變直徑狹窄≥90%，可直接干預(yù)2.當病變直徑狹窄<90%,建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲藏分數(shù)≤0.8的病變進行干預(yù)3.前降支近端病變的單支病變和雙支病變PCI的證據(jù)級別由IIaB上升為IA和IB4.SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦等級由IIaB上升為I,B5.左主干和三支病變的適應(yīng)癥推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評分標準5整理課件SCAD：優(yōu)化患者血運重建的推薦，

低中危患者PCI推薦級別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級針對預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動脈直徑狹窄＞50%aIC針對癥狀

任一冠狀動脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級類別等級無前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評分≤22分IBIBSYNTAX評分22~32分IIaBIBSYNTAX評分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評分≤22分IBIASYNTAX評分>22分IIIBIASCAD患者血運重建推薦SCAD患者血運重建方法推薦對合并左主干和〔或〕前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評分〔I，B〕和SYNTAXII〔IIa，B〕評分評估中、遠期風(fēng)險，選擇適宜的血運重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時?？芍苯痈深A(yù)；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進行干預(yù)。a冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心病；FFR：血流儲藏分數(shù)；LVEF:左心室射血分數(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-206整理課件非ST段抬高ACS〔四〕推薦類別等級極高?；颊?，包括：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；④心肌梗死機械并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進行緊急冠狀動脈造影（＜2h）IC高?；颊撸ǎ孩偌♀}蛋白升高；②心電圖ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）；③GRACE評分＞140分。推薦早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）IA中?；颊?，包括：①糖尿?。虎谀I功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦109分<GRACE評分<140分；⑧無創(chuàng)性負荷試驗時再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴重程度（如SYNTAX評分），由心臟團隊或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會診制定血運重建策略ICeGFR：估算的腎小球濾過率〔estimatedglomerularfiltrationrate〕；LVEF：左室射血分數(shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)細化緊急冠脈造影人群，推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-207整理課件非PCI中心推薦根據(jù)患者危險分層及早轉(zhuǎn)運

〔非ST段抬高ACS〕極高危建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI中危建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低?？紤]轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-208整理課件危險評分系統(tǒng)更新特點及原因更新評分更新原因和評分特點EuroSCOREII評分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計了血運重建的死亡風(fēng)險，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過18項臨床特點評估院內(nèi)病死率SYNTAX評分根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評分在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）的風(fēng)險評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-209整理課件STEMI：

繼續(xù)強調(diào)減少時間延誤是實施再關(guān)注治療的關(guān)鍵減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸〔FMC〕至PCI的時間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。推薦類別等級對于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90minIA對于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當預(yù)計FMC至PCI的時間延遲<120min時，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國國情，可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間<120minIIbB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療10整理課件基于我國國情，

推薦無法及時行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動溶栓如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動溶栓治療〔I，A

〕早期薈萃分析、近期Fast-MI注冊研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，對STEMI患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件11整理課件推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，

溶栓失敗后補救性PCI推薦級別增加溶栓后PCI推薦類別等級建議所有患者溶栓后24h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24h內(nèi)行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對IRA行血運重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴重心力衰竭時建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建IB建議對溶栓失敗患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急診補救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證據(jù)時建議急診PCIIA溶栓成功后血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動脈造影IIaAPCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2012整理課件推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動脈非梗死相關(guān)動脈PCI推薦類別等級多支病變STEMI患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下

擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA的PCI，可與直接PCI同時完成

IIb B新推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動脈13整理課件新指南的重要更新優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升細化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容14整理課件手術(shù)入路：優(yōu)選橈動脈徑路股動脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的開展，目前在我國大多項選擇擇經(jīng)橈動脈徑路〔血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少〕，應(yīng)作為首選推薦〔I，A〕。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2015整理課件輔助技術(shù)：強調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，

推薦IVUS、FFR或OCT輔助技術(shù)特點推薦IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值，尤其是對高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對選擇性的患者（無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學(xué)嚴重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評估（I，A）對多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學(xué)變化更有價值，但對判定斑塊負荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準確OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入（IIb,C）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲藏分數(shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像16整理課件支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險者優(yōu)選新一代DES指南推薦以下患者優(yōu)選新一代DES推薦類別等級臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架（包括BMS或DES）內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療17整理課件中國人群研究：

新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT

2研究：BP-SES

1年療效不劣于DP-SES1ABSORBChina研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT2研究：前瞻性、多中心、隨機、非劣效性、真實世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架〔BP-SES〕或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架〔DP-SES〕，比較兩種支架的有效性和平安性。共隨訪12個月，主要終點事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時間〔天〕靶病變失敗率〔%〕ABSORBChina研究：前瞻性、隨機、多中心研究，納入480例有1-2個新發(fā)冠脈缺血病變且準備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架〔BVS〕或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架〔CoCr-EES〕，評估BVS和CoCr-EES相比的平安性和有效性。隨訪1年，主要重點事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失。將晚期管腔喪失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。BVS

CoCr-EES

1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失〔mm〕0.19±0.38mm

0.13±0.38mm

97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.HanYL,etal.JAmCollCardiolIntv2021;7:1352–602.GaoRL,etal.JAmCollCardiol2021;66:2298–309BP-SES：6.1%

DP-SES：6.3%

非劣效性P值=0.000218整理課件其他術(shù)中操作問題術(shù)中操作推薦藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄（I，A）血栓抽吸裝置對于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗結(jié)果，不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸（III，A）在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動或機械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的（IIa，C）不推薦對所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)（III，A）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（III，A）對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可應(yīng)用IABP支持（IIa,B）ACS合并機械性并發(fā)癥的患者，發(fā)生血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時可考慮置入IABP（IIa,C）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2019整理課件支架血栓的預(yù)防和處理：強調(diào)充分DAPT的重要性支架血栓的預(yù)防措施術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對高危患者或病變，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險選擇適宜的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架〔必要時選擇后擴張球囊〕，盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強調(diào)術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的處理措施支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸入48h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高剩余血小板反響性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像20整理課件支架脫栽的處理，

強調(diào)術(shù)前預(yù)判和預(yù)處理病變的重要性術(shù)前充分預(yù)判病變特點及預(yù)處理病變〔如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等〕，是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，假設(shè)指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠端，輕微擴張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。假設(shè)因支架近端變形無法撤回指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2021整理課件圍術(shù)期出血預(yù)防和處理，

建議平衡出血和缺血風(fēng)險進行個體化處理出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險進行個體化評價。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評估出血來源；檢測全血細胞計數(shù)、凝血指標、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時行藥物的抗栓活性檢測；對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補液和輸注紅細胞；必要時盡早使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；假設(shè)出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險，盡快停用抗栓藥物。假設(shè)上述方法效果不滿意，可進一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1mg/80~100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50mg；魚精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用藥缺乏8h者，可以硫酸魚精蛋白1mg/100抗Xa活性劑量注射，無效時可追加0.5mg/100抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險，適時恢復(fù)適度的抗栓治療。出血的預(yù)防措施所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險〔I，C〕，建議應(yīng)用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險建議采用橈動脈路徑〔I，A〕對出血風(fēng)險高的患者〔如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等〕，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測ACT，以防止過度抗凝出血的處理中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；ACT：激活全血凝固時間；LMWH：低分子肝素22整理課件SCAD：根據(jù)支架類型確定雙抗時間SCAD抗血小板治療推薦類別等級抗血小板治療預(yù)處理

已知冠狀動脈病變且決定行擇期PCI的患者，術(shù)前6h以上PCI，給予氯吡格雷300~600mg；術(shù)前2~6h，給予氯吡格雷600mgIA長期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦確定行

PCI，可考慮重新給予300~600mg氯吡格雷的負荷劑量IIbC擇期支架置入前服用阿司匹林負荷劑量100~300mg，其后100mg/d維持IBPCI術(shù)中抗血小板治療

如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理，推薦口服負荷劑量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC緊急情況下考慮使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治療

BMS置入后至少接受4周DAPTIA因計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4-6周IIaB因出血風(fēng)險高、不能耐受12個月DAPT，或12個月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4至6周IBDES植入后接受6個月DAPTIB高出血風(fēng)險患者，DES置入后可考慮縮短DAPT（＜6個月）IIbA高出血風(fēng)險、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予1~3個月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個月以上IIbC停氯吡格雷后，推薦阿司匹林行終生抗血小板治療IA對患者進行抗血小板治療重要性的教育，以提高依從性IC中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20SCAD：穩(wěn)定性冠心病；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療23整理課件NSTE-ACS：推薦首選替格瑞洛，療程突破1年限制NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對缺血風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用GPIIIaC未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑24整理課件STEMI：盡早給予P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛STEMI抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就診時給予

P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運行直接PCI治療的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑25整理課件以下特殊風(fēng)險人群首選替格瑞洛糖尿病患者：對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛〔負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d〕與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月

。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝及血小板高反響性者：如無出血高危因素，首選替格瑞洛。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20CKD：慢性腎臟疾??；ACS：急性冠脈綜合征26整理課件新指南的重要更新優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升細化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容27整理課件圍術(shù)期及術(shù)后管理：細化術(shù)后隨訪內(nèi)容推薦類別等級對某些特定患者（從事危險行業(yè)，如飛行員、駕駛員或潛水員，以及競技運動員；需參與高耗氧量娛樂活動；猝死復(fù)蘇；未完全血運重建；PCI過程復(fù)雜；合并糖尿??；多支病變術(shù)后非靶血管仍有中等程度狹窄），建議早期復(fù)查冠狀動脈造影CT或血管成像IIaCPCI術(shù)后>2年的患者應(yīng)常規(guī)行負荷試驗IIbC負荷試驗提示中高危（低負荷出現(xiàn)缺血、試驗早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運動異?；蚩赡娴墓嘧⑷睋p）的患者應(yīng)復(fù)查冠狀動脈造影IC高?；颊撸ㄈ鐭o保護左主干狹窄）PCI后無論有無癥狀，術(shù)后3~12個月復(fù)查冠狀動脈造影IIbC中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2028整理課件二、2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點指南顯著特點：心衰分為射血分數(shù)下降的心衰，射血分數(shù)中間值的心衰，射血分數(shù)保存的心衰。29整理課件二、2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點指南嚴重強調(diào)：對于急性心衰，需要迅速識別五種威脅生命的疾病或伴隨臨床情況〔CHAMP〕急性冠脈綜合征〔acuteCoronarysyndrome〕高血壓急癥(Hypertensionemergency)心律失常(Arrhythmia)急性機械性病因(acuteMechanicalcause)急性肺栓塞(acutePulmonaryembolism)30整理課件預(yù)防或延緩臨床型心衰的發(fā)生和死亡的治療建議1.治療高血壓2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治療3.戒煙，限酒4.用恩格列凈治療2型糖尿病5.EF異常應(yīng)用ACEI6.SCAD應(yīng)用ACEI7.EF異常的有心梗史的患者應(yīng)用b-受體阻滯劑8.急性心梗40天以后、EF≤30%;經(jīng)最正確藥物治療非缺血性擴心病EF≤30%的患者植入ICD31整理課件射血分數(shù)降低的心衰患者的藥物治療1.有病癥的EF降低者：b-阻滯劑+ACEI2.病情穩(wěn)定的有病癥的EF降低者：ACEI+b-阻滯劑3.經(jīng)過1和2的治療仍有病癥的EF降低者加用醛固酮受體拮抗劑4.有充血性心衰病癥或體征者加用利尿劑5.經(jīng)過1、2、3的治療仍有病癥的EF降低者用Entresto替代ACEI6.經(jīng)過1、2、3的治療仍有病癥的EF<35%且竇性心率≥70/min患者加用伊伐布雷定7.不能耐受ACEI或者ARB的有病癥EF降低者，應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯8.經(jīng)過1、2、3的治療仍有病癥的竇性心率患者，應(yīng)用地高辛32整理課件三、ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新1.指南更新主要限于冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療2.雙抗治療時要平衡缺血和出血風(fēng)險3.不管單抗還是雙抗，推薦小劑量阿司匹林〔75-100mg〕4.SCAD植入DES的雙抗治療至少六個月，BMS患者聯(lián)合氯吡格雷至少一個月5.ACS患者雙抗治療一年，以后單抗治療6.ACS患者優(yōu)選替格瑞洛7.ACS患者CABG后雙抗治療至少一年，以后單抗治療8.接受溶栓STEMI雙抗治療患者氯吡格雷至少14天，最好12個月9.BMS患者接受非心臟擇期手術(shù)，推遲支架術(shù)后30天，DES患者6個月以后10.如行外科手術(shù)而需停用雙抗的支架植入術(shù)患者，如可能還應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗33整理課件四、2021ACC年會最新學(xué)術(shù)傳遞

HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望

34整理課件心血管疾病始終是全球最主要的死亡原因WorldHealthOrganization.Thetop10causesofdeath.FactsheetN310.UpdatedMay2021.Availableat::///mediacentre/factsheets/fs310/en/.AccessedAugust31,2021.缺血性心臟病卒中COPD下呼吸道感染氣管支氣管肺癌HIV/AIDS腹瀉糖尿病道路傷害高血壓早產(chǎn)兒并發(fā)癥結(jié)核病缺血性心臟病卒中高血壓2002-2021心血管疾病始終是全球最主要的致死性疾病全球前10位致死性疾病百分比分布35整理課件HOPE-3研究的理論依據(jù)LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.2007年啟動HOPE-3研究：在無CVD病史的中危個體中，評估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點事件既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體36整理課件研究目的在既往無CVD的中危人群中，評價各項治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mg/天進行降壓治療瑞舒伐他汀10mg/天進行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.37整理課件HOPE-3全球入組29%來自中國YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]21個國家228家中心12705例研究對象

3691例來自中國參與本項研究的國家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國、哥倫比亞、捷克共和國、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國、馬來西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國，烏克蘭38整理課件中危人群的入組、排除標準入組標準排除標準

男性≥55歲，女性≥65歲至少合并下列一項CV風(fēng)險因素：腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90近5年內(nèi)經(jīng)常抽煙HDL-C低水平（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）血糖異常（空腹血糖受損、糖耐量減低，或單純控制飲食治療的早期糖尿?。┰缙谀I功能不全直系親屬早發(fā)CHD家族史（男性<55歲，女性<65歲）動脈粥樣硬化CVD或高血壓癥狀出現(xiàn)研究用藥的適應(yīng)癥或禁忌癥慢性肝?。ǜ斡不虺掷m(xù)性肝炎）或肝功能異常（ALT或AST＞3ULN）炎性肌?。ㄈ缙ぜ⊙谆蚨喟l(fā)性肌炎）或肌酸激酶>3ULN中度腎功能不全，定義為血清肌酐＞180mmol/L（2.0mg/dL）或eGFR<45mL/min/1.73m2采用環(huán)孢素或貝特類藥物治療其他干擾研究進行的嚴重情況或參與其他實驗用藥治療LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%39整理課件研究流程YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]在21個國家228個研究中心篩選CV中危人群入選者〔n=15469〕合格者〔n=14682〕接受兩個活性研究藥物治療1977退出研究〔13.5%〕：509例〔3.5%〕因副作用483例〔3.3%〕因個人意愿844例〔5.7%〕因依從性不佳141例〔1.0%〕其他原因隨機分組〔n=12705〕隨機分組6周后開始隨訪〔平均5.6年〕，每6個月評估依從性、副作用和合并使用藥物及終點事件2007年5月啟動入選和篩選4周活性藥物單盲洗脫期瑞舒伐他汀

10mg(n=3181)坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀

10mg+坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3180)撫慰劑(n=3168)隨機分組后的治療和隨訪流程簡單，對于實際臨床操作具有更好的參考價值40整理課件降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一撫慰劑組，

顯著降壓、降LDL-CYusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]撫慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪收縮壓〔mmHg〕撫慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪LDL-C〔mg/dl〕均值Δ=6.2/3.2

mmHgP<0.001均值Δ=33.7mg/dl〔0.87mmol/L)P<0.00141整理課件降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一撫慰劑組，

主要復(fù)合終點發(fā)生率顯著降低第一主要復(fù)合終點累積發(fā)生率第二主要復(fù)合終點累積發(fā)生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.