ICU患者腹膜透析治療技術(shù)要點腹膜透析（PD,以下簡稱腹透）自1923年由Ganter首先用于臨床以來，由于其操作簡單、實用有效、價格低廉、不必全身肝素化、不需特殊設(shè)備、不需專門訓練人員和使用安全等許多優(yōu)點，已成為治療急性或慢性腎衰竭和某些藥物中毒的有效措施。腹膜透析方法隨透析液交換周期的不同，分為連續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、間歇性腹膜透析（IPD）和不臥床持續(xù)性腹膜透析（CAPD）。臨床上治療慢性腎功能不全以CAPD使用最為廣泛?！净驹怼扛鼓な蔷哂型肝龉δ艿纳锇胪改?，不僅有良好的滲透和擴散作用，還有吸收和分泌功能。成人的腹膜面積為2.0?2.2m2，比兩側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5n）2）和一般的血液透析膜面積（0.8-1.0m2）大。彌散是溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運動，是腹膜透析清除廢物的主要機制。根據(jù)多南凡平衡原理，在半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度不等時，則高濃度一側(cè)的溶質(zhì)，如其分子量較小，可通過半透膜向低濃度的一側(cè)彌散，而水分子則向滲透壓高的一側(cè)滲透，最后達到半透膜兩側(cè)的平衡。大分子物質(zhì)，如大分子蛋白、血細胞等則不能通過。根據(jù)這種原理，將透析液灌入腹膜腔后，血漿中的小分子物質(zhì)如濃度高于透析液者,就會彌散入透析液內(nèi)，而透析液中濃度高的物質(zhì)則可從透析液內(nèi)進入組織液和血漿內(nèi)；若透析液的滲透壓高于血漿，則血漿中過多的水分便滲透至透析液內(nèi)。因而做腹透時，通過向腹腔內(nèi)反復灌入和放出透析液，就可使潴留在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物得到清除、水和電解質(zhì)得到平衡而達到治療的目的?！具m應證】腹膜透析指征與血液透析相同，但與血液透析相比，以下患者更適合于腹膜透析：大于65歲的老年人；原有心血管疾病；糖尿病患者；有明顯出血傾向的患者；反復血管造痿失敗的患者?！窘勺C】腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下都能夠應用，但有時選擇血液透析更為適宜。.絕對禁忌證(1)腹腔感染或腫瘤等所致腹腔廣泛粘連或纖維化。(2)腹壁廣泛感染、嚴重燒傷或皮膚病。.相對禁忌證(1)腹部手術(shù)后3d內(nèi)，腹腔留置引流管。(2)腹腔局限性炎性病灶。(3)腹腔內(nèi)容積嚴重減小，如高度腸梗阻、晚期妊娠、腹腔巨大腫瘤等。(4)嚴重呼吸功能不全。（5）精神病患者或不合作者。（6）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者。（7）疝氣、腰椎間盤突出者。【常用方法】用于急性腎衰竭的腹膜透析治療方法有4種。.急性間歇性腹膜透析（AIPD）交換次數(shù)多、留腹時間短。通常每次灌入2?3L透析液，留腹半小時左右。多使用透析機器（APD）進行交換。.持續(xù)平衡腹膜透析（CEPD）與治療慢性腎衰竭的持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）相似，根據(jù)需要清除的液體量和氮質(zhì)血癥的情況決定透析的劑量，一般每天約交換4次，每次留腹4?6h,可以用機器進行交換，也可以人工進行。.潮式腹膜透析（TPD）開始在患者腹腔內(nèi)灌入一定量的透析液量（如3L）,以后每次引流出部分液體，而在腹腔內(nèi)存留1.0?1.5L液體，之后再灌入部分液體（潮式方法）。用這種方法，每次灌入和引出的液體量僅相當于腹腔容量的一半。此法可以縮短交換時間，提高總的溶質(zhì)清除率。20世紀60年代以來，大量研究觀察了不同腹膜透析方式治療急性腎衰竭的有效性，大多數(shù)研究都顯示腹膜透析能夠較好地清除體內(nèi)毒素和水分，維持體內(nèi)平衡。2002年有研究比較了TPD和CEPD.結(jié)果顯示在輕、中度高分解代謝的急性腎衰患者中，均能采用這兩種方法，而TPD的患者溶質(zhì)清除更多。.持續(xù)流動腹膜透析（CFPD）這項新技術(shù)要求置入兩根特殊設(shè)計的腹膜透析管或一根特殊的雙腔管，其中一條用于灌入腹膜透析液，一條用于腹膜透析液的引出。CFPD腹腔內(nèi)保留較大容量（2?3L）的透析液，并通過腹膜透析液的連續(xù)注入和引出，使持續(xù)再循環(huán)流量達200?300ml/min。透析液體外凈化速率超過跨腹膜的溶質(zhì)清除率，并保持腹腔內(nèi)的溶質(zhì)濃度最低，維持腹膜兩側(cè)的高濃度梯度差以最大限度地轉(zhuǎn)運清除溶質(zhì)，因此其跨膜溶質(zhì)清除高于一般腹膜透析。CFPD作為一種新技術(shù)與既往簡易的腹膜透析已有了很大不同，但臨床還存在一些技術(shù)問題及感染發(fā)生率較高等問題仍有待完善?！静僮鬟^程】.腹膜透析管常用的透析管是Tenckhoff透析管，是一種甲基乙烯硅膠管，表面光滑，有一定的硬度和彈性，不易屈曲和被阻塞。成人用的透析管全長35?40cm,內(nèi)徑2.4mm,外徑4.6nmi。全管分為腹腔段、皮下段和體外段等3部分。.透析管置管方法（1）穿刺法：患者排空膀胱，穿刺前先向腹腔內(nèi)注入腹膜透析液1000ml,可以減少穿刺時損傷腹腔臟器的機會。穿刺點在下腹部正中或腹直肌外緣處，局麻后以尖刀在皮膚上作一小口，用套管針徐徐刺入腹腔，并令患者作鼓腹動作,進入腹腔時有一落空感，拔出針芯即可見透析液流出；將裝有導絲的腹膜透析管從套管針腔送入腹腔，待腹膜透析管內(nèi)端插至膀胱直腸窩時，患者有排便或排尿感，之后退出套管針及導絲。在腹部打一皮下隧道，將腹膜透析管外端從隧道內(nèi)穿過，用縫線同定即可。（2）切開法：排空膀胱，常規(guī)消毒。切口選擇在腹正中線或旁正中線臍下3cm處。局麻下逐層切開皮膚直達腹膜，在腹膜上切一小孔。透析管內(nèi)插一根有一定弧度的不銹鋼絲或銅制的導絲，再將透析管插入膀胱（子宮）直腸窩。此時患者有便意感。荷包縫扎腹膜，建立皮下隧道4?6cm,后段經(jīng)手術(shù)切口的外上方穿出皮膚，最后縫合切口.腹膜透析方法1976年P(guān)opovich首創(chuàng)CAPD,后來Oreopoulos將之加以改進，將透析液由瓶裝改為塑料袋裝，既減少了感染率又便于患者活動及工作。從此CAPD很快在全世界廣泛開展起來。其具體方法是將兩袋1000ml塑料透析袋通過“Y”形管及一段連接管與Tenckhoff透析管相連接。連接管外置滾輪夾，用以夾閉管道。將透析液加熱至37C,懸掛于高于腹腔1m處，透析液依重力經(jīng)導管進入腹腔。lOmin后，待口袋流空，將透析袋折疊并系在腰間。透析液在腹腔內(nèi)停留4h（夜間為8h）,然后將原折疊在腰間的透析袋打開，放置在低于腹腔1m處，松開夾子，借助于重力及虹吸作用，使腹腔內(nèi)存留的透析液流入袋中。最后將透析液及袋子一同棄去。重新再連接含2L透析液的新袋，完成一次液體交換。如此循環(huán)往復，每天4次。操作過程必須嚴格無菌操作。CAPD的透析過程在24h內(nèi)持續(xù)進行，提高了透析效率。每周累積透析時間達168h,其累積清除率很高，尤其對中分子物質(zhì)的清除作用較血液透析強，有利于改善病情?！静l(fā)癥】.插管并發(fā)癥傷口出血、腹腔少量出血、內(nèi)臟穿孔、輕度腸梗阻、透析液外漏、隧道內(nèi)透析管扭曲、透析液引流不暢、透析管堵塞、透析管移位等。.腹膜炎是持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)中最為常見的并發(fā)癥，包括細菌性、真菌性、結(jié)核性、化學性、嗜酸細胞性腹膜炎。感染多來自于透析管道，偶然來自血液、腸壁和女性生殖系統(tǒng)。.營養(yǎng)缺失綜合征持續(xù)非臥床腹膜透析患者均有不同程度的蛋白質(zhì)、氨基酸及水溶性維生素的丟失，故可以引起低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、水腫和抵抗力低下，臨床表現(xiàn)為全身不適、虛弱、食欲不振、嗜睡，嚴重時昏迷和抽搐。所以腹膜透析患者必須注意加強營養(yǎng)攝入，蛋白不低于每天0.75-1.0go并要經(jīng)常補充維生素。.水、電解質(zhì)紊亂透析液負平衡可以使水分進入血管內(nèi),增加血容量，引發(fā)肺水腫、腦水腫。治療可用高滲透析液加以脫水。長期應用高滲透析液脫水過多，可使血容量減少而發(fā)生低血壓，治療可輸注生理鹽水或血漿。.高血糖、高脂血癥與肥胖連續(xù)使用高滲透析液時，由于葡萄糖的吸收使血糖升高，如果利用和處理糖的能力不佳（如糖尿?。稍斐裳沁^高，甚至發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。另外，由于患者長期自腹腔吸收大量的葡萄糖，可使體重增加、血脂升高。.肺部感染發(fā)生率為25%,由于橫膈抬高及患者長期臥床，影響肺的換氣功能而發(fā)生肺不張、肺炎、支氣管炎及胸腔積液。.腹痛腹膜炎、腹部過度膨脹、高滲葡萄糖的刺激、透析液pH配制不當或溫度太低、透析管位置不當或位移等，均可引起腹痛。.腹脹主要是由于不適應，在早期可以產(chǎn)生腹脹。另外,腸蠕動減少，腸腔積氣也可以