重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)情景3：

概述學(xué)習(xí)子情景1

重癥監(jiān)護(hù)治療的歷史歷史1958年美國巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個(gè)現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本性變革1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科的出現(xiàn)危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科開展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大的挑戰(zhàn)我國危重病醫(yī)學(xué)和ICU80年代以前各醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院就建立了不同規(guī)模的搶救室或搶救小組1982年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了我國第1個(gè)現(xiàn)代意義的ICU1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科(ICU)80年代末國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU1991年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院率先建立危重病醫(yī)學(xué)教研室，開展危重病醫(yī)學(xué)教育重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)〔CriticalCareMedicine〕SCCMdefinition：Criticalcaremedicineisthemultidisciplinaryhealthcarespecialtythatcaresforpatientswithacute,life-threateningillnessorinjury.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕的三要素〔三集中〕就是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。目的提高搶救成功率降低總醫(yī)療費(fèi)用減少住院日危重醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別兩個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，分屬不同的專業(yè)委員會(huì)危重病醫(yī)學(xué)的核心是連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療,因此治療的重點(diǎn)是“院內(nèi)搶救〞，治療時(shí)間較長；急診那么以“院前搶救〞為主，以快為主，短時(shí)間的醫(yī)療行為。危重病臟器功能支持的種類心臟及循環(huán)功能支持治療呼吸功能支持治療人工腎支持治療〔持續(xù)血液凈化〕腦功能支持治療人工肝支持治療營養(yǎng)代謝支持治療胃腸功能支持治療免疫功能支持治療ICU病人來源急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科ICU的分類與功能綜合性ICU：GICU?？艻CU：CCURICUEICUNICUPICU局部?？艻CU：SICU或麻醉科ICU動(dòng)態(tài)監(jiān)測，減少并發(fā)癥，降低死亡率，降低醫(yī)療費(fèi)用檢驗(yàn)完善傳統(tǒng)理論和技術(shù)，開展創(chuàng)新新的理論技術(shù)檢驗(yàn)護(hù)理理論，完善護(hù)理心理學(xué)臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及教學(xué)的優(yōu)良基地ICU的規(guī)模與組成綜合性醫(yī)院中占總床位數(shù)的2~5%〔?？撇》靠上鄬?duì)增加〕ICU醫(yī)生與護(hù)士之比1.5~2：1ICU護(hù)士與床位之比2~3：1病房與輔助空間之比1:1〔12~15M2/Bed〕—“生命島〞其他人員：麻醉師、呼吸治療師、化驗(yàn)員和儀器維護(hù)人員設(shè)備：床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車、血?dú)鈨x等現(xiàn)狀與開展歷史：二次大戰(zhàn)、哥本哈根開展：70年代美國90%的醫(yī)院都設(shè)立了ICU我國從70年代開始建立專業(yè)性ICU現(xiàn)狀：90年代西方國家開始重新審視和調(diào)整1994年衛(wèi)生部成立危重病學(xué)培訓(xùn)基地2004年將成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病專業(yè)委員會(huì)

2021年護(hù)士資源預(yù)計(jì)增加的6%而護(hù)士需求量卻增加40%；特別是監(jiān)護(hù)護(hù)士的空缺率將達(dá)20%！75%的監(jiān)護(hù)護(hù)士是全職，而監(jiān)護(hù)醫(yī)生僅將25%時(shí)間用于工作；隨著病人/護(hù)士比例的增加，病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)或搶救失敗率會(huì)隨之增加，護(hù)理人員對(duì)工作的厭煩以及對(duì)工作不滿增加!危重病護(hù)理的現(xiàn)狀又如何呢？——

人力資源的短缺情況

CritCareMed2004;32:1219–1222

JAMA2002;288:1987-1993ICU護(hù)士的素質(zhì)要求學(xué)習(xí)子情景2ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕ICU護(hù)士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變〔綜合〕能力最強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。專業(yè)證書在歐美護(hù)士畢業(yè)后還需進(jìn)行6-12個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕ICU護(hù)士必需訓(xùn)練有素，有為護(hù)理事業(yè)奮斗的獻(xiàn)身精神和開拓精神。要有多?？频尼t(yī)療護(hù)理和急救根底知識(shí)；掌握各種精密儀器的使用、管理，監(jiān)測參數(shù)和圖像分析及其臨床意義；相對(duì)專業(yè)化、固定化〔必須重視ICU護(hù)士的流動(dòng)及反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練〕。實(shí)際工作和接受新事物的能力要強(qiáng)。有效獲取知識(shí)的能力

扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)組織重癥監(jiān)護(hù)學(xué)術(shù)活動(dòng)組織重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理查房組織危重病人護(hù)理會(huì)診協(xié)調(diào)組織?？铺刈o(hù)小組實(shí)施定點(diǎn)定向輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)編輯下發(fā)重癥監(jiān)護(hù)簡訊促進(jìn)專科護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)對(duì)重癥病人系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的意識(shí)解決了專科重癥護(hù)理疑難問題提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善整體護(hù)理質(zhì)量ICU護(hù)理模式的變化與干預(yù)決策學(xué)習(xí)子情景31.護(hù)理專業(yè)觀念的整體變化護(hù)理實(shí)踐中注重人本觀和人文精神高等護(hù)理教育迅速開展護(hù)理效勞領(lǐng)域在不斷拓展和延伸構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理效勞(無縫隙護(hù)理)專科護(hù)理不斷開展臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重新構(gòu)架，表達(dá)以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作護(hù)理管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提高以護(hù)理科研引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平和管理水平2.ICU護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變功能護(hù)理責(zé)任制護(hù)理整體護(hù)理單純的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖麽t(yī)學(xué)模式單純?cè)簝?nèi)護(hù)理長期隨訪指導(dǎo)(包括臨終關(guān)心)3.ICU護(hù)理工作的程序

4.ICU護(hù)理干預(yù)決策的依據(jù)護(hù)士的護(hù)理評(píng)估報(bào)告復(fù)習(xí)生命體征、各系統(tǒng)監(jiān)測參數(shù)的變化信息類集，列出臨時(shí)〔潛在的〕問題按照主、次，及時(shí)修正，優(yōu)先解決例：圍手術(shù)期氣道受損的因素術(shù)前

年齡>70歲肥胖有呼吸道疾病長期臥床吸煙術(shù)中麻醉劑機(jī)械通氣高濃度氧體外循環(huán)手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后止痛不完善呼吸機(jī)輔助不當(dāng)鼻胃管留置過久排痰不充分肺膨脹不良分泌物的潴留或異物吸入肺外表活性物質(zhì)失活

全麻后咳嗽反射被抑制纖毛運(yùn)動(dòng)障礙切口疼痛術(shù)后胃腸脹氣術(shù)后肺部并發(fā)癥例：圍手術(shù)期氣道受損的因素例如：信息類集和可能存在的問題ICU中需掌握的特殊護(hù)理技術(shù)建立各種靜脈管道的技術(shù)〔如中心靜脈通道和swan-ganz導(dǎo)管插入技術(shù)等〕機(jī)械通氣的應(yīng)用急救或搶救技術(shù)〔窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)、心、腦、肺復(fù)蘇技術(shù)等〕急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù)頸穿鎖穿因原發(fā)病住院加重，并出現(xiàn)機(jī)械通氣指征原發(fā)病的治療+機(jī)械通氣撤機(jī)48小時(shí)轉(zhuǎn)出ICU、后續(xù)治療圍機(jī)械通氣期

監(jiān)護(hù)系統(tǒng)根本結(jié)構(gòu)ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測ICU中的監(jiān)測一般按臟器分系統(tǒng)、分級(jí)監(jiān)測，其中以心、肺、腎三臟器功能障礙〔三衰〕的監(jiān)護(hù)措施及手段作為重要，臨床上把合并有兩個(gè)臟器以上的功能障礙統(tǒng)稱為多臟器衰竭〔MSOF〕呼吸系統(tǒng)：包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、氣道壓力、有效順應(yīng)性及血?dú)夥治?。床旁配備肺氣量儀、經(jīng)皮02、C02測定儀、血?dú)夥治鰞x實(shí)現(xiàn)根本監(jiān)測心血管系統(tǒng)：包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素，實(shí)際的監(jiān)測是通過swan-ganz飄浮導(dǎo)管、持續(xù)心電示波和血壓測定儀三者實(shí)現(xiàn)的腎功能監(jiān)測：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的測定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白分析定量、代謝產(chǎn)物去除率以及24小時(shí)尿量的監(jiān)測其他系統(tǒng)：水電解質(zhì)平衡和代謝、中樞、血液、消化系統(tǒng)、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測等

ICU病人呼吸功能的監(jiān)測

呼吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥.

將血?dú)夥治雠c肺功能測定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題.

能夠在床邊測定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測常用指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻g歇性或連續(xù)性經(jīng)皮監(jiān)測PaO2，PaCO2動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積〔包括VT、VE、VC、FRC〕氣道壓力〔Paw〕肺順應(yīng)性〔Cl〕與氣道阻力〔Raw〕呼吸肌功能〔MIP、MEP〕呼吸形式監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測血壓、脈搏監(jiān)測心臟泵血功能監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心排血量監(jiān)測