護(hù)理文書(shū)質(zhì)量存在問(wèn)題及整改措施護(hù)理整改措施；

1、入院指導(dǎo)明確，加強(qiáng)安全意識(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

2、對(duì)于新入院的患者，由接診護(hù)士對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，確認(rèn)是否為壓瘡高?；颊?，采取相應(yīng)的護(hù)理措施

3、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確護(hù)士崗位職責(zé)。

4、修訂?？谱o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和相應(yīng)的制度。

5、完善修訂健康教育制度及相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)責(zé)任床的健康教育力度。

6、從護(hù)士的儀表儀容、組織紀(jì)律、服務(wù)質(zhì)量、溝通與協(xié)調(diào)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理落實(shí)情況、三基三嚴(yán)等方面進(jìn)行績(jī)效考核。

7、制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃與內(nèi)容、考核等。

8、完善分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵。

10、組織學(xué)習(xí)危重患兒護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

11、完善危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

12、制定觀察了解和處置患兒用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

13、組織學(xué)習(xí)科室儀器、設(shè)備使用制度與操作流程。

14、加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)士對(duì)專科健康宣教、出院指導(dǎo)的內(nèi)容。

15、完善制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和病例討論制度。

16、修訂護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

17、制定護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理流程。

18、完善緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程及組織培訓(xùn)演練。

19、制定新生兒室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

20、制定計(jì)劃新生兒室護(hù)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)考核。

21、加強(qiáng)新生兒室的工作人員對(duì)新生兒工作流程熟悉。

22、擬定新生兒室感染控制原則及工作流程。

護(hù)理文書(shū)質(zhì)量存在問(wèn)題及整改措施

1資料與方法

隨機(jī)抽取2007年1月至2009年1月我院五個(gè)科室的病歷,每科每月2份,采取優(yōu)先抽取危重病人病歷,不足再抽取其它病歷的方法,共抽取240份。

2護(hù)理記錄存在的問(wèn)題

3原因分析

3.1護(hù)理人力資源缺乏,護(hù)理工作繁瑣,部份護(hù)理人員缺乏書(shū)寫責(zé)任心,致使病情記錄不及時(shí)、不連貫、不完整等。

3.1.1病情記錄不及時(shí)、評(píng)估不完整,如新病人、手術(shù)病人、危重病人未按等級(jí)護(hù)理要求的記錄頻次進(jìn)行記錄。

3.1.2有問(wèn)題未采取措施,或措施落實(shí)后未記錄,如:已發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間地板太滑有跌倒的危險(xiǎn)因素,卻無(wú)預(yù)防跌倒系列措施。

3.1.3護(hù)理措施落實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄,如給患者做完藥透、牽引等治療后,卻無(wú)效果評(píng)價(jià)。

3.1.4健康教育內(nèi)容無(wú)記錄或不完整,如糖尿病病人缺乏飲食、運(yùn)動(dòng)方面宣教或宣教后未記錄飲食控制及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果等。

3.1.5書(shū)寫馬虎,修改記錄不規(guī)范,如書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字,采用刮、粘、涂、等方法掩蓋,而沒(méi)在錯(cuò)字上劃雙線,再進(jìn)行更正。

3.1.6未正確使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,如“發(fā)驚”、“繼觀”、“支張”等。

3.1.7護(hù)理記錄前后不一致,例如:患者治療后回家,體溫單卻繪制正常生命體征,而未寫“患者不在”。

3.1.8記錄內(nèi)容缺乏客觀性,如病人發(fā)熱、腹痛、大便稀,可能與進(jìn)食不潔有關(guān)。

3.1.9未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色,護(hù)理措施缺乏?？菩?、針對(duì)性,如糖尿病、腎病病人只按疾病常規(guī)施護(hù)而忽視“同病異護(hù)”“因人施護(hù)”和“因需施護(hù)”。

3.1.10體溫單未按要求測(cè)繪,異常體溫測(cè)量和體溫曲線繪制不符合標(biāo)準(zhǔn)。

4改進(jìn)方法:

4.1加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí),充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫的緊迫性及重要性:認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),并在工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。具體做到:

4.1.1加強(qiáng)書(shū)寫責(zé)任心,按規(guī)范要求認(rèn)真書(shū)寫,注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性。

4.1.2培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的,做你所寫的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)。

4.1.3有病人投訴并產(chǎn)生糾紛時(shí),讓護(hù)士參加旁聽(tīng)會(huì),讓她們自我感受、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4.2建立護(hù)理輔助支持系統(tǒng),減輕護(hù)士工作壓力。

4.3不斷更新護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及書(shū)寫相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí):

4.3.1加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及護(hù)理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),重視在職護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,練好過(guò)硬的業(yè)務(wù)技術(shù)基本功。

4.3.2加強(qiáng)《護(hù)理病歷書(shū)寫規(guī)范》的學(xué)習(xí),通過(guò)學(xué)習(xí),熟練掌握書(shū)寫的內(nèi)容和要求,力求做到記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面。

4.4注重護(hù)士觀察能力、思維能力、文字表述能力的培養(yǎng),是寫好護(hù)理文件的關(guān)鍵。

4.5良好的溝通是醫(yī)護(hù)患和諧的基礎(chǔ),也是寫好護(hù)理文件的前提。

4.6建立護(hù)理病歷質(zhì)控體系和完整的監(jiān)控機(jī)制:

4.6.1個(gè)人自查。每完成一次記錄,本人認(rèn)真檢查核對(duì)一遍再簽名,樹(shù)立“我簽名我負(fù)責(zé)”的觀念。

4.6.2護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)理病歷質(zhì)量管理納入護(hù)理管理的重要議事日程,每周隨機(jī)抽樣檢查,每月對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控并分析匯總,提出整改意見(jiàn)。

4.6.3護(hù)理部不定期抽項(xiàng)檢查,每季度全面檢查,并記錄,評(píng)價(jià)和反饋措施。

5結(jié)果

我院通過(guò)以上不斷持續(xù)改進(jìn),逐步規(guī)范了護(hù)理記錄的書(shū)寫:為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料,為醫(yī)療診治提供依據(jù);為護(hù)士觀察病人病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示,從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性、為病人實(shí)施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn);規(guī)范了護(hù)士的行為,保障了護(hù)理安全,提高了護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書(shū)質(zhì)量存在問(wèn)題及整改措施護(hù)理整改措施：

1、組織管理：根據(jù)本院實(shí)際情況，以對(duì)各項(xiàng)護(hù)理管理制度和流程進(jìn)行了實(shí)際修改。

2、護(hù)理質(zhì)量管理：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)所有護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充健全。

3、護(hù)理安全管理：加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識(shí)宣教，提高護(hù)理安全管理意識(shí)。手術(shù)室備用藥品已分類放入原包裝盒內(nèi)，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標(biāo)簽。加強(qiáng)“簡(jiǎn)易呼吸器”使用操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷為護(hù)士提供學(xué)習(xí)訓(xùn)練機(jī)會(huì)。

4、加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理，每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)一次：各種疾病的護(hù)理常規(guī)知識(shí)，要求每人都能熟練掌握并以測(cè)試合格為準(zhǔn)；再通過(guò)晨間提問(wèn)和抽考的方式督促護(hù)士多多巡視，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

5、住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表已經(jīng)開(kāi)始使用。

院感管理整改措施：

1、院感辦資料正在逐步完善中。

2、檢查結(jié)束后即將手術(shù)間進(jìn)行整理，多余的物品移出手術(shù)間；空氣消毒機(jī)維護(hù)、保養(yǎng)和相關(guān)檢查記錄已與廠家取得聯(lián)系，他們將會(huì)按規(guī)定要求來(lái)我院進(jìn)行檢查；呼吸機(jī)螺紋管已改用一次性的了，無(wú)需再消毒使用。

3、手術(shù)室無(wú)菌包的化學(xué)指示膠帶上六項(xiàng)標(biāo)示已按規(guī)范填寫完整，并按要求貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。