呼吸衰竭護(hù)理查房廣東省深圳市XX醫(yī)院及案例分析總是聆聽(tīng)

常常安慰

偶然治愈目錄|CONTENTS病歷介紹01臨床表現(xiàn)02醫(yī)治護(hù)理03健康指導(dǎo)04患者基本信息|檢查結(jié)果|基本診斷PARTONE病歷介紹患者信息患者主訴查體結(jié)果對(duì)癥醫(yī)治患者XX，男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于x年入住呼吸內(nèi)科?；颊?0年前因受涼后顯現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來(lái)，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴隨胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾屢次住院醫(yī)治。1周前再次受涼后顯現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液醫(yī)治后癥狀無(wú)緩解。為進(jìn)一步診治，急來(lái)我院，門(mén)診收入院：1.Ⅱ型呼吸衰竭；2.慢性支氣管炎急性發(fā)作；3.慢性阻塞性肺氣腫；4.慢性肺源性心臟病;5.否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病病史;6.入院時(shí)患者測(cè)生命體征：T36.8℃，P114次/分，R26次/分，BP130/80mmHg;平車(chē)推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫。遵醫(yī)囑給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，報(bào)病重，氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。醫(yī)治給予抗感染、祛痰、平喘、改進(jìn)循環(huán)等對(duì)癥醫(yī)治。入院后患者咳嗽、氣短癥狀較前減輕。pH：PCO2：PO2：HCO3-：BE：SPO2：血?dú)夥治龀Ａ吭豄:Na:Ca：Cl：7.3770mmHg35mmHg39.5mmol/L-8.5mmol/L62.5%3.8mmol/L140.3mmol/L2.04mmol/L93.3mmol/L肝功能總蛋白數(shù)值：57.9g/L白蛋白數(shù)值：37.2g/L球蛋白數(shù)值：20.7g/L總膽紅素?cái)?shù)值：20.2umol/L7凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間：15.3秒凝血酶原時(shí)間比值：1.28凝血酶時(shí)間：15.5秒部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CT檢查結(jié)果：胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈“網(wǎng)格狀”改變，部分支氣管壁增厚，呈“雙軌狀”。雙肺上葉可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形低密度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度鈣化影?？v膈內(nèi)未見(jiàn)腫塊及腫大淋巴結(jié)。各種原因引發(fā)的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能堅(jiān)持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭定義：氣管右主支氣管左主支氣管右肺左肺上葉中葉下葉水平裂斜裂肺尖上葉下葉呼吸衰竭分類(lèi)：按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰3按起病緩急程度急性呼衰：突發(fā)病例介紹所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見(jiàn)2按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2著落或正常Ⅱ型呼衰：

PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg1呼吸衰竭病因分類(lèi)胸廓與胸膜病變氣胸、胸廓畸形神經(jīng)肌肉病變重癥肌無(wú)力肺組織疾病肺結(jié)核、肺水腫肺血管病變:肺栓塞氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘呼吸衰竭病變進(jìn)程：氣道阻力增加胸壁、胸腔膜結(jié)構(gòu)完全性的破壞肺實(shí)質(zhì)、簡(jiǎn)質(zhì)病變肺或胸膜彈性改變呼吸肌功能障礙脊髓前角細(xì)胞受損呼吸中樞障礙腦部疾病神經(jīng)肌肉接頭阻滯下傳運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)受阻臨床癥狀|發(fā)病機(jī)制|對(duì)機(jī)體的影響PARTTWO臨床表現(xiàn)肺通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加氧耗量增加呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制：肺通氣功能障礙：在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能堅(jiān)持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙、肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳、Ⅱ型呼吸衰竭。PACO2=0.863VCO2/VAVCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量通氣/血流比例失調(diào)：V/Q(4L/5L)=0.8V/Q＞0.8時(shí)無(wú)效腔通氣V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧嚴(yán)重V/Q失調(diào)可導(dǎo)致CO2潴留disproportion肺動(dòng)-靜脈樣分流增加：肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，就直接流入肺靜脈。癥狀一肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引發(fā)的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。癥狀二肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引發(fā)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加。原因彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散進(jìn)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引發(fā)的低氧血癥。彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液的接觸時(shí)間氣體彌散能力氣體分壓差心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值氧耗量增加：氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一01發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量02氧耗量增加可使肺泡氧分壓降落03氧耗量增多患者同時(shí)伴隨通氣功能障礙，會(huì)顯現(xiàn)嚴(yán)重缺氧。04呼吸衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難精神神經(jīng)癥狀發(fā)紺血液循環(huán)系統(tǒng)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂發(fā)紺：是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處顯現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相干,貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引發(fā)的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引發(fā)的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。急性缺氧：可迅速顯現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙。CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、乃至譫語(yǔ)。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、乃至昏迷等。CO2潴留、體表靜脈充盈、皮膚潮紅、暖和多汗、球結(jié)膜充血水腫、心率增快、血壓升高、腦血管擴(kuò)大，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛；嚴(yán)重缺氧、酸中毒、周?chē)h(huán)衰竭、血壓降落、心律失常，乃至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、體循環(huán)淤血。肝功能非常、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血；腎功能不全、尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型；上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消逝。呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、三重酸堿失衡、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：消化和泌尿系統(tǒng)癥狀缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)中樞神經(jīng)的影響：缺氧：反應(yīng)遲鈍、煩躁、意識(shí)障礙、腦水腫；CO2潴留：失眠、煩躁、CO2麻醉。對(duì)呼吸的影響：缺氧刺激外周化學(xué)感受器、通氣量；CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器；急性CO2潴留顯現(xiàn)Kusmaul呼吸。對(duì)心臟、循環(huán)的影響：使HRBp心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮。[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制，對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響：缺氧致組織侵害；PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣；低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度。對(duì)酸堿安穩(wěn)和電解質(zhì)的影響：常引發(fā)代酸和高血鉀癥；慢性呼衰常伴低氯血癥；血?dú)夥治隹煽隙娊赓|(zhì)酸堿失衡類(lèi)型。醫(yī)治八原則|氧療護(hù)理|護(hù)理目標(biāo)PARTTHREE醫(yī)治護(hù)理保持氣道通暢：吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))：Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰連續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)。糾正電解質(zhì)酸堿安穩(wěn)紊亂：呼酸：增加通氣量(慎用堿劑)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因。增加通氣量，減少CO2潴留：呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣。并發(fā)癥的防治：如休克、上消化道出血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理；積極處理原發(fā)病或誘因醫(yī)治的八個(gè)原則：保護(hù)腦細(xì)胞功能休息和營(yíng)養(yǎng)氧療的護(hù)理：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人：給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管連續(xù)吸氧,以免缺氧糾正過(guò)快引發(fā)呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑，可稍提高給氧濃度。給氧進(jìn)程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙加深，須謹(jǐn)慎二氧化碳潴留。公道運(yùn)用氧療，氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸安穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消逝。氧濃度高于60%，連續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可能顯現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。產(chǎn)生各類(lèi)癥狀的原因：氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)清算呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲降落、胃腸道淤血有關(guān)焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)知識(shí)缺少：與對(duì)疾病的病程和醫(yī)治不了解、文化層次低有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完全性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛伏并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理目標(biāo)一：患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改進(jìn)護(hù)理措施氣體交換受損的原因：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)。囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒服體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑吸氧，給氧進(jìn)程中視察氧療成效，若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。周密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，增進(jìn)痰液排出。通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)。護(hù)理目標(biāo)二：患者的呼吸道通暢，呼吸形狀得到糾正護(hù)理措施清算呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。保持病室空氣新鮮，逐日病室內(nèi)透風(fēng)1-2次，每次15-30min。指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒服體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。對(duì)于身體衰弱而無(wú)咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。痰多昏迷者，一樣將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開(kāi)，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。囑病人多飲水，逐日保持?jǐn)z取量在2000ml以上。護(hù)理目標(biāo)三：患者得到情感交換，焦慮情緒減輕；攝取足夠的液體和電解質(zhì)。護(hù)理措施焦慮與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。心理護(hù)理：給病人關(guān)心體貼，講授呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合醫(yī)治護(hù)理。評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及飲食習(xí)慣，不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管置管或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。緩解焦慮：聽(tīng)音樂(lè)、看電視、看書(shū)等休閑活動(dòng)。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)醫(yī)治的重要性。給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、避免便秘、腹瀉；少食多餐。保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒服進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。護(hù)理目標(biāo)四：患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取的重要性。護(hù)理措施知識(shí)缺少與對(duì)疾病的病程和醫(yī)治不了解、文化層次低有關(guān)。向病人講述和說(shuō)明疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要醫(yī)治和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技能；向病人講授氧療的注意事項(xiàng)及氧療對(duì)疾病的作用。教會(huì)病人如何配合醫(yī)治和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予說(shuō)明和指導(dǎo)。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能錘煉等。操作前向病人做好說(shuō)明，并說(shuō)明其目的和意義，以及注意事項(xiàng)。護(hù)理目標(biāo)五：患者能較好的進(jìn)入日?；顒?dòng)。護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范疇內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)；根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗；飲食上要高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。對(duì)于衰弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人：①向病人講授活動(dòng)對(duì)身體復(fù)原的重要意義；②鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長(zhǎng)期臥床容易引發(fā)的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情答應(yīng)時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)六：患者的皮膚完全性得到保護(hù)。護(hù)理措施皮膚的護(hù)理需要更多的視察、耐心和長(zhǎng)期保護(hù)。勤視察、勤推拿、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換；一樣1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。保護(hù)骨隆突處和支持身體間隙處，必要時(shí)給予氣墊床連續(xù)減壓護(hù)理皮膚；避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。增進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位推拿；改進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)七：著落乃至排除潛伏并發(fā)癥。護(hù)理措施潛伏并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血。視察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度；視察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚暖和多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)；監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿安穩(wěn)狀態(tài)。視察嘔吐物和糞便性狀；視察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)覺(jué)，應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理?；疽髚呼吸訓(xùn)練|咳嗽指導(dǎo)PARTFOUR健康指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息,病情復(fù)原后,應(yīng)依照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。配合氧療,了解氧療在疾病醫(yī)治中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)劑氧流量。（1-2升/分）飲食上以高蛋白、高維生素,易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí),宜少食多餐。盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌控咳痰技能。預(yù)防感冒、戒煙，戒酒；若有咳嗽加重，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。出院后，連續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒錘煉和呼吸功能錘煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)?；疽螅汉粑?xùn)練和有效咳嗽指導(dǎo)：呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體平均地通過(guò)縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌放松，盡量將其呼出；呼氣與吸氣時(shí)間比為