2016年6月飛行安全培訓(xùn)上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS01上半年飛行部安全形勢安全指標(biāo)達(dá)成情況上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2016年5月19日，埃及航空一架A320-200飛機(jī)，執(zhí)行法國巴黎至開羅MS-804航班，機(jī)上乘客56人，機(jī)組10人。飛機(jī)在距開羅西北210海里處應(yīng)答機(jī)信號從雷達(dá)上消失，目前埃及政府已證實(shí)飛機(jī)墜入地中海。2016年5月1日，東方航空四川分公司空客319機(jī)型/B—6430號機(jī)執(zhí)行----成都康定MU5443航班，在康定機(jī)場15號跑道進(jìn)近著陸過程中，右主輪撞壞引進(jìn)燈，飛機(jī)在跑道外接地，復(fù)飛后返航，在成都雙流機(jī)場安全落地，飛機(jī)受損，人員安全。東方航空A319飛機(jī)在康定機(jī)場進(jìn)近著陸過程中路道外接地事件埃及航空墜機(jī)事故02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2016年4月27日凌晨04:40，奧凱航空公司B737/B-2117貨機(jī)執(zhí)行廣州-西安航班，在白云機(jī)場19號跑道起飛時，因飛機(jī)方向發(fā)生偏轉(zhuǎn)，機(jī)組中斷起飛，在修正方向的過程中，飛機(jī)側(cè)滑打轉(zhuǎn)，側(cè)出跑道。飛機(jī)前輪和右主輪陷入草地，右發(fā)觸地，前起落架防扭臂斷裂，右前輪輪轂破裂，造成19號跑道暫停使用，飛機(jī)于27日09:00拖出，該跑道于10:00重新開放。奧凱航空公司不安全事件02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例寧波機(jī)場13號跑道盲降進(jìn)近觸發(fā)地形警告事件圖1：寧波機(jī)場13號跑道盲降進(jìn)近剖面圖事情經(jīng)過：3月12日和4月6日，某航E190飛機(jī)和某航B737飛機(jī)分別使用寧波機(jī)場13號跑道盲降進(jìn)近，兩個航班的機(jī)組均錯誤的將過IF點(diǎn)后的目標(biāo)高度調(diào)至700米/2300英尺并開始下降，進(jìn)而突破750米的程序限制高度和740米的最低超障高度并觸發(fā)地形警告。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例寧波機(jī)場13號跑道盲降進(jìn)近觸發(fā)地形警告事件圖3：4月6日B737飛機(jī)進(jìn)近軌跡圖2：3月12日E190飛機(jī)進(jìn)近軌跡02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例寧波機(jī)場13號跑道盲降進(jìn)近觸發(fā)地形警告事件事件原因：這兩起事件都是機(jī)組未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)近程序，違規(guī)穿越SDF高度限制，提前下降至盲降高度所致。安全建議:（一）機(jī)組在執(zhí)行寧波航班前應(yīng)加強(qiáng)航前準(zhǔn)備，充分了解寧波機(jī)場的地形地貌和運(yùn)行特點(diǎn)。機(jī)組進(jìn)近時要嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)近程序，聽清管制指令，并嚴(yán)格按照進(jìn)近圖中的限制高度飛行。（二）機(jī)組應(yīng)加強(qiáng)駕駛艙資源管理，在進(jìn)近階段要明確左右座分工，做好協(xié)同配合，在設(shè)置高度時嚴(yán)格執(zhí)行公司高度交叉檢查程序，確保高度設(shè)置正確。（三）機(jī)組應(yīng)強(qiáng)化復(fù)飛意識，在進(jìn)近過程中如果觸發(fā)地形警告，應(yīng)嚴(yán)格按公司手冊要求執(zhí)行復(fù)飛程序，切勿盲目蠻干。（四）建議寧波空管進(jìn)一步完善指揮程序，提高服務(wù)質(zhì)量，尤其是在中間進(jìn)近階段加強(qiáng)對飛機(jī)高度的監(jiān)控，并作出適時的提醒。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例空中TCAS告警事件近期，陜西轄區(qū)發(fā)生多起航空器TCAS告警事件，對保證飛行安全帶來較大風(fēng)險。陜西監(jiān)管局對此類事件進(jìn)行了調(diào)查，分析了引發(fā)飛行沖突的原因，提出了針對性的安全建議。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例關(guān)于一起錯誤理解管制指令造成跑道侵入事件發(fā)生的原因事件經(jīng)過3月18日，南航大連分公司A319/B-6039號飛機(jī)執(zhí)行清州-大連CZ8444航班。21:05（北京時間），機(jī)組開好車申請滑出。清州機(jī)場地面管制給指令：“中國南方8444，24號右跑道，滑行經(jīng)過B3，高度表29.87”。機(jī)組復(fù)誦正確，但將指令錯誤理解為可以由B3進(jìn)跑道，沿跑道滑至24R跑道頭，在B3左轉(zhuǎn)滑進(jìn)跑道過程中，與正在落地滑跑的大韓航空B738飛機(jī)發(fā)生嚴(yán)重危險沖突，南航飛機(jī)機(jī)頭侵入跑道15米，大韓飛機(jī)主動向左偏了6米，兩機(jī)相遇時，大韓飛機(jī)右翼尖離南航飛機(jī)機(jī)頭約3米。幾乎造成雙機(jī)在跑道上相撞。構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候。主要原因：機(jī)組錯誤理解地面管制指令，在未聯(lián)系塔臺管制、未獲得塔臺進(jìn)入跑道許可的情況下進(jìn)入跑道；機(jī)組在執(zhí)行進(jìn)入跑道轉(zhuǎn)彎動作前，SOP落實(shí)不嚴(yán)格，并受地面霧的影響觀察不仔細(xì)，沒有注意到跑道上有一架飛機(jī)已經(jīng)落地，在減速滑跑。次要原因：清州機(jī)場地面管制發(fā)布的指令，偏離了國際民航組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)用語，在飛機(jī)滑行直至滑過等待線進(jìn)入跑道期間，地面管理也未發(fā)出制止指令，也未要求機(jī)組轉(zhuǎn)到塔臺頻率。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例關(guān)于一起錯誤理解管制指令造成跑道侵入事件機(jī)組在執(zhí)行國際航班前要加強(qiáng)飛行前準(zhǔn)備，認(rèn)真研究境外機(jī)場，尤其是軍民合用機(jī)場的運(yùn)行和通話特點(diǎn)；1、機(jī)組國外運(yùn)行與空中交通管制員通話過程中，要嚴(yán)格使用國際民航組織航行服務(wù)程序DOC4444號文件《空中交通管理》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)通話用語和程序；安全建議2、機(jī)組在執(zhí)行國際航班前要加強(qiáng)飛行前準(zhǔn)備，認(rèn)真研究境外機(jī)場，尤其是軍民合用機(jī)場的運(yùn)行和通話特點(diǎn)；3、機(jī)組要認(rèn)真落實(shí)公司標(biāo)準(zhǔn)操作程序，對重要的指令進(jìn)行重復(fù)和交叉證實(shí)；特別是在雙方均為非母語國家的機(jī)場通話中，對于關(guān)鍵的指令信息模糊時，必須要及時確認(rèn)證實(shí)。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例機(jī)組人為差錯導(dǎo)致未按管制指令飛行事件背景：2014年至今，深圳轄區(qū)運(yùn)輸航空公司發(fā)生機(jī)組人為差錯導(dǎo)致未按管制指令飛行事件18起。事件類型：導(dǎo)航數(shù)據(jù)輸入錯誤（飛錯進(jìn)離場程序、誤聽管制指令）、調(diào)錯飛行高度（聽錯、忘調(diào)場壓、公英制轉(zhuǎn)換）、跑道選擇錯誤（調(diào)錯盲降頻率、臨時更換跑道）存在的問題：1.機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)程序（機(jī)組通話、交叉檢查等）執(zhí)行有偏差，沒有嚴(yán)格執(zhí)行SOP。2.駕駛艙資源管理（CRM）存在不足，機(jī)組注意力分配、分工不合理，遇到突發(fā)情況應(yīng)對慌亂。3.機(jī)組安全意識不高，遺忘、調(diào)錯等差錯較多，對不清晰或存在疑問的指令沒有及時相互或向管制員證實(shí)。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例機(jī)組故意抹除CVR信息事件2016年1月7日，某公司A320飛機(jī)執(zhí)行曼谷-浦東航班，落地滑入機(jī)位后，因機(jī)組未按程序設(shè)置停留剎車，導(dǎo)致雙發(fā)關(guān)車后飛機(jī)出現(xiàn)位移，滑過停機(jī)線，直到主輪壓到附近的輪擋后停下，前輪超出停機(jī)線約9米。事發(fā)后，該公司按照《民用航空安全信息管理規(guī)定》及時上報信息并對事件展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了機(jī)組存在故意刪除CVR信息、隱瞞相關(guān)事實(shí)的情況。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例1、越南越捷航空A320在成都雙流機(jī)場進(jìn)近過程中嚴(yán)重低于安全高度：3月20日，越南越捷航空A320執(zhí)行芽莊至成都的VJC5316航班，機(jī)組2人，乘務(wù)組5人，機(jī)上旅客179人（均為中國國籍），凌晨2點(diǎn)左右，在成都雙流機(jī)場02L跑道盲降進(jìn)近過程中，機(jī)組判斷和操作錯誤，以非正常的大下降率快速下降高度。QAR譯碼顯示，該機(jī)低于下滑道后，在最低安全高度以下連續(xù)飛行了47秒。距跑道頭約12公里時，飛機(jī)無線電高度僅為555英尺（169米）。比正常高度630米低了461米。險些釀成可控飛行撞地。構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候。其他典型事件2.未按要求復(fù)飛：4月9日，某航一架A330飛機(jī)在羽田機(jī)場著陸時，塔臺管制員預(yù)先給了該機(jī)落地指令，但是考慮到跑道上的飛機(jī)可能不能及時脫離，要求該機(jī)立即復(fù)飛，但飛行員卻直接著陸。幸好前面的飛機(jī)已經(jīng)脫離跑道。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例其他典型事件4、著陸跳躍4月12日，廈門航空飛機(jī)白云機(jī)場著陸跳躍。5、刮碰事件

4月18日，南航B77F飛機(jī)在芝加哥被平臺車刮蹭右前貨艙操作蓋板。6、爆胎4月22日，南航B738飛機(jī)起飛過程大速度中斷后輪胎爆裂，襟翼腹板損傷。7、刮碰事件4月23日，南航B788飛機(jī)左側(cè)發(fā)動機(jī)被白云機(jī)場登機(jī)橋活動端工作梯碰撞。3、落地后發(fā)現(xiàn)一個前輪丟失4月11日，東南亞某航空公司在南寧落地后，發(fā)現(xiàn)丟失一個前輪。02

上半年行業(yè)內(nèi)典型案例其他典型事件8、與行李裝載車刮碰4月25日，國內(nèi)某航空公司一架B737-800客機(jī)在孟加拉國達(dá)卡國際機(jī)場準(zhǔn)備推出時被行李裝載車撞上，液壓系統(tǒng)滲漏。9、拖動時發(fā)生刮蹭4月26日，某航一架B737飛機(jī)在昆明機(jī)場清洗完飛機(jī)后從709拖動到719機(jī)位時，左翼小翼刮蹭到機(jī)場監(jiān)控桿，導(dǎo)致航空器左翼損傷超標(biāo)。10、爆胎4月26日晚20:03分左右，某航一架飛機(jī)在?？诿捞m機(jī)場落地后，左側(cè)主輪爆胎，由于飛機(jī)未完全脫離跑道，造成海口機(jī)場跑道一時無法起降，期間所有航班備降。11、遭遇風(fēng)切變連續(xù)出現(xiàn)警告4月26日，某航一架飛機(jī)執(zhí)行廈門至武夷山航班，因航路雷雨返航廈門。飛機(jī)遭遇風(fēng)切變，出現(xiàn)低速警告。機(jī)組執(zhí)行風(fēng)切變改出程序。飛機(jī)下降時，再次遭遇反向的風(fēng)切變，出現(xiàn)超速警告和坡度警告，持續(xù)7-8秒。上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS04

上半年飛行部安全工作項(xiàng)目進(jìn)度表GPWS-Glideslope警告0203

上半年飛行部典型事件B2598飛機(jī)執(zhí)行O36891（寧波-香港）航班，在香港進(jìn)近至無線電高度223英尺時，飛機(jī)低于下滑道1.3393個點(diǎn)，觸發(fā)GPWS-Glideslope警告，持續(xù)2秒B2941飛機(jī)執(zhí)行O36892（廈門-香港）航班，在香港進(jìn)近至無線電高度165英尺時，飛機(jī)低于下滑道1.37個點(diǎn)，觸發(fā)GPWS-Glideslope警告，持續(xù)1秒。0103

上半年飛行部典型事件B2956飛機(jī)執(zhí)行無錫-北京（O36946）航班，在北京著陸過程中觸發(fā)“著陸坡度大”三級事件，峰值坡度-7.03度（左坡度）。事件經(jīng)過著陸坡度大B2598飛機(jī)執(zhí)行北京-深圳（O36909）航班，在深圳著陸過程中觸發(fā)“著陸坡度大”三級事件，無線電高度24英尺時峰值坡度6.68度（左坡度）。事件經(jīng)過在平飄過程中，機(jī)組壓盤量過大是導(dǎo)致坡度大的主要原因。由于著陸過程有30度的左側(cè)風(fēng)，在無線電高度26英尺時飛機(jī)有13海里/小時的左側(cè)風(fēng)，機(jī)組向左壓盤（駕駛盤位置由右壓盤量6.48轉(zhuǎn)至左壓盤26.5），導(dǎo)致飛機(jī)產(chǎn)生一個7.03度的左坡度。原因分析在著陸對正跑道過程中，機(jī)組壓盤量過大是導(dǎo)致坡度大的主要原因。無線電高度70英尺至24英尺，飛機(jī)航向從156度轉(zhuǎn)至159度（跑道方向155度），此時有7海里/小時的40度右側(cè)風(fēng)，24英尺操縱盤位置由左壓盤34轉(zhuǎn)至右壓盤12，飛機(jī)左坡度6.68度，此后飛機(jī)航向開始對正跑道，此過程機(jī)組修正動作過大導(dǎo)致著陸坡度大事件觸發(fā)。原因分析上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS04關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論事件一2016年3月18日，B-2941飛機(jī)執(zhí)行O36891航班（寧波-香港）。機(jī)組在2700米爬升到4200米的過程中發(fā)現(xiàn)左發(fā)EGT超限，EGT超溫紅燈亮。機(jī)組發(fā)現(xiàn)后，立即人工干預(yù)，收回左發(fā)油門，把左發(fā)EGT控制在限制值以內(nèi)，紅燈熄滅。在飛機(jī)左發(fā)溫度和狀態(tài)可控的情況下，機(jī)組按規(guī)定執(zhí)行了相應(yīng)的QRH檢查單。在完成檢查單以后,確保飛機(jī)溫度不再超限的情況下，機(jī)組及時通過ACARS在空中與公司AOC取得聯(lián)系。在AOC的建議下，機(jī)組考慮到公司成本，同時飛機(jī)EGT溫度可控的情況下，決定繼續(xù)飛向目的地機(jī)場，并于早上7:30在香港機(jī)場安全落地，期間并未再次出現(xiàn)左發(fā)EGT超溫現(xiàn)象。機(jī)組落地后，填寫了TLB,并將飛機(jī)的故障如實(shí)向AOC。事件二2016年3月22日，B-2924飛機(jī)執(zhí)行O36938航班（深圳-沈陽。從深圳機(jī)場起飛后，根據(jù)管制員指令爬升到9500m巡航，巡航十分鐘左右，第一部自動駕駛突然脫開，左座立即人工駕駛。機(jī)組立即做出判斷，系統(tǒng)信號牌IRS燈亮，右側(cè)慣導(dǎo)FAULT燈亮，右座EADI上指引消失，機(jī)組判定右側(cè)慣導(dǎo)故障，執(zhí)行IRS故障快速檢查單，IRS轉(zhuǎn)換電門放到BothOnL，右座指引恢復(fù)，檢查單最后注示不能接通任一自動駕駛。隨后機(jī)組人工駕駛機(jī)組飛行，后正常降落沈陽。04關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論事件三事件四2016年5月5日，B-2840飛機(jī)執(zhí)行O36882（浦東-深圳）航班，飛機(jī)在11000m保持平飛時，出現(xiàn)左引氣關(guān)閉的EICAS信息。機(jī)組反映耳朵受到了很大壓力，檢查增壓面板座艙升降率為1500ft/min，同時確認(rèn)左引氣燈亮。機(jī)組查看快速檢查單。參考快速檢查單，機(jī)組向管制申請下降至8400米，管制同意下降至9200米。由于打開引氣隔離活門后，座艙升降率逐漸恢復(fù)正常，機(jī)組決定下降至9200米，然后繼續(xù)觀察增壓情況。當(dāng)高度穩(wěn)定在9200米時，檢查無任何異常，機(jī)組決定復(fù)位左引氣開關(guān)，復(fù)位后恢復(fù)正常。深圳落地后立即報告。2016年4月2日晨，B-2820飛機(jī)執(zhí)行O36865（杭州-成都）航班，杭州機(jī)場07號跑道起飛，離地后收起落架時，出現(xiàn)EICAS信息GEARDISAGREE和GEARDOORS，并伴有明顯噪音。此時起落架三綠燈處于熄滅狀態(tài)，起落架艙門兩黃燈亮。機(jī)組按照快速檢查單處理，參考空中性能章節(jié)，考慮到起落架未收上飛行油耗問題，決定返場落地。下降過程中機(jī)組完成補(bǔ)充簡令，同時做好起落架放下和放不下預(yù)案，并且確定落地重量。后續(xù)機(jī)組提前放輪，三綠燈亮起落架放下鎖好，正常落地。期間曾和上海、杭州管制員溝通過飛機(jī)故障，并明確告知不需要援助，可以正常落地。04關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論事件五2016年5月20日，B2899飛機(jī)執(zhí)行O36876（北京-深圳）航班，飛機(jī)下降過程中出現(xiàn)LACBUSOFF故障，機(jī)組按照檢查單執(zhí)行，LGEN無法連接，隨后按檢查單使用APU供電，此時飛機(jī)供電基本正常，但EICAS仍然顯示LRECIRFAN，CHYDELEC1，WINDOWHEAT故障信息，且相應(yīng)電門不工作燈亮?？紤]兩個風(fēng)擋加溫不工作，機(jī)組快速下降脫離結(jié)冰區(qū)，經(jīng)過計算燃油充裕，評估后決定繼續(xù)飛往深圳，期間使用APU供電，正常落地。落地后及時報告。事件六2016年5月20日，B7689飛機(jī)執(zhí)行O36869（深圳-無錫）航班，起飛后，進(jìn)程頁面第二頁CALCFUEL，左右CDU顯示不一致，相差約1.5噸。巡航過程中，EICAS顯示N3及FF指示均為“0”，STATUS頁面出現(xiàn)LENGSPEEDCARD，RENGSPEEDCARD信息，機(jī)組查詢MEL，顯示為不放行。此時機(jī)組通過ACARS通知MCC，隨后N3及FF信息恢復(fù)正常，但油門基準(zhǔn)及燃油流量明顯高于正常巡航值。機(jī)組人工干預(yù)，斷開自動油門并進(jìn)行人工控制。落地后及時報告。04關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論事件七2016年5月20日晨B-2844飛機(jī)執(zhí)行O36872（廣州-北京）航班，機(jī)組反饋巡航時出現(xiàn)右發(fā)EPR超限，顯示值與實(shí)際推力值不一致，飛機(jī)在北京落地后進(jìn)行航后排故。上半年飛行部工作指標(biāo)1上半年行業(yè)內(nèi)典型案例2上半年飛行部典型事件3關(guān)于近期運(yùn)行中異常事件處置討論4上半年飛行部安全工作5目錄CONTENTS05

上半年飛行部安全工作近期受對流天氣影響，雷雨等惡劣天氣偏多，同時雷達(dá)故障頻發(fā)。飛行部發(fā)布關(guān)于氣象雷達(dá)使用的提示。關(guān)于氣象雷達(dá)使用的提示回顧近年來我司2012年至今共接收地圖漂移事件報告11起。針對飛機(jī)地圖漂移事件，飛行部發(fā)布安全提示。關(guān)于飛機(jī)出現(xiàn)地圖漂移現(xiàn)象的安全提示

2016年3月15日晚，B733飛機(jī)B-2951在執(zhí)行O36907航班（長沙-杭州），滑行過程中出現(xiàn)前緣過渡燈亮，機(jī)組跑道外收放襟翼，燈滅，且觀察后頂板顯示正常，決定繼續(xù)起飛。起飛滑跑時過渡燈閃亮后滅，在初始爬升至無線電高度36英尺，姿態(tài)15.5度，速度156海里/小時（V2為138海里/小時），爬升率888英尺/分鐘，風(fēng)速為0，飛機(jī)發(fā)生一秒的短暫抖桿現(xiàn)象，后續(xù)警告消失，場高1596英尺機(jī)組開始收襟翼，飛機(jī)正常飛行。對此飛行部發(fā)布操作提示。關(guān)于“因襟翼過渡燈亮而觸發(fā)失速警告”的操作提示

05上半年飛行部安全工作關(guān)于駕駛艙物品擺放的提示應(yīng)急逃離繩裝置圖項(xiàng)目進(jìn)度表發(fā)布背景：針對航班監(jiān)察中，發(fā)現(xiàn)的B757飛機(jī)駕駛艙中應(yīng)急逃離繩的環(huán)上掛有衣架事件，飛行部發(fā)布提示。提示內(nèi)容：應(yīng)急逃離繩是機(jī)組人員在緊急情況逃離駕駛艙的輔助裝置，且為一次性裝置，使用后需拆換。衣架擺放于應(yīng)急逃離繩的環(huán)上可能導(dǎo)致應(yīng)急逃離