PAGE12PAGE實用文檔多參數監(jiān)護儀原理目錄第一部分、多參數監(jiān)護儀發(fā)展回顧、現狀及展望5--7監(jiān)護儀的發(fā)展階段2、未來的監(jiān)護儀3、信息系統(tǒng)4、網絡協(xié)議5、經典監(jiān)護儀特征6、便攜機與分體機的區(qū)別第二部分、監(jiān)護儀技術8--9監(jiān)護儀的測量范圍2、監(jiān)護儀監(jiān)測的生理參數3、監(jiān)護儀的測量方法及分類4、人體生理參數的特點5、監(jiān)護儀的分類6、監(jiān)護儀的發(fā)展趨勢7、普通監(jiān)護儀的結構圖第三部分、心電監(jiān)護基礎知識10--18心電圖—ECG的歷史心臟的基本解剖特點心臟的基本生理特征心電圖ECG定義第四部分、心電（ECG）的測量19--21心電信號心電監(jiān)護設備的標準要求心電設備的結構心電電極的連接和關系心電功能板的結構呼吸波的測量（阻抗法）第五部分、血壓監(jiān)護基礎知識22--27血壓定義無創(chuàng)血壓血壓的單位正常血壓范圍血壓的生理變異影響血壓因素無創(chuàng)血壓測量技術NBP無創(chuàng)血壓臨床應用測量無創(chuàng)壓時的注意事項高血壓概念血壓的波動動態(tài)血壓有創(chuàng)血壓測量(IBP)臨床應用心排量定義第六部分、血氧監(jiān)護基礎知識28--38血氧的定義血氧飽和度（SO2）血氧監(jiān)護的臨床應用脈搏血氧飽和度（SpO2）什么是缺氧？血氧飽和度與血氧監(jiān)護脈搏血氧飽和度測量儀的發(fā)展脈搏血氧飽和度測量光學理論基礎監(jiān)測的部位探頭類型血氧正常值傳統(tǒng)血氧技術脈率HP(Philips)只采用頻域算法（FST）影響血氧飽和度的因素常見血氧儀系統(tǒng)的結構血氧儀的發(fā)展方向第七部分、體溫監(jiān)護基礎知識39—401、體溫監(jiān)測目的2、體溫的分類3、監(jiān)測原理4、典型值5、體溫監(jiān)測的應用6、影響體溫的一些外界因素7、體溫監(jiān)測的種類8、溫差9、體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點10、正常體溫值11、影響體溫的一般因素第八部分、呼吸監(jiān)護基礎知識41--421、呼吸基本定義RESP2、呼吸過程3、呼吸測量方法4、呼吸測量原理（阻抗法）5、呼吸運動正常值6、臨床常用的呼吸監(jiān)測指標7、呼氣末二氧化碳(EtCO2)第九部分、監(jiān)護儀應用基礎43--441、概論2、主控制板3、輸出設備4、輸入設備5、綜合部分6、軟件應用第十部分、監(jiān)護儀原理45--68.概述監(jiān)護儀功能原理監(jiān)護參數校檢監(jiān)護儀的維修監(jiān)護儀的安裝監(jiān)護儀的基本操作監(jiān)護儀的清潔與維護一、多參數監(jiān)護儀發(fā)展回顧、現狀及展望1、監(jiān)護儀的發(fā)展階段智能化之前的監(jiān)護儀；以單片機為核心的監(jiān)護儀以PC或嵌入式系統(tǒng)為核心的監(jiān)護儀以網絡為核心的監(jiān)護儀未來：以病人為核心的監(jiān)護儀1.1、最早的監(jiān)護儀簡單模擬和數字電路無智能報警輔助人工監(jiān)測病人簡單的顯示（數碼管甚至燈泡）1.2、以單片機為核心的監(jiān)護儀開始智能化，有軟件自動報警，有人機界面數碼管、單色LCD有數據、波形顯示匯編代碼多單片機結構功耗約200W1.3、以PC或者嵌入式系統(tǒng)為核心工控主板或嵌入式專用主板有操作系統(tǒng)，使用C編程可以連網：RS232\485多參數，便攜式，模塊化功耗大幅降低，典型值<50W1.4、以網絡為核心可以聯(lián)入到醫(yī)院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）構成CIS(臨床信息系統(tǒng))傳感器數字化，儀器軟件化無線、有線靈活聯(lián)網以病人信息處理為中心2、未來的監(jiān)護儀構成廣域網-全球甚至更廣以病人為核心，信息方便獲得隨時隨地監(jiān)護，無影響測量更智能，更方便更輕巧，更環(huán)?？芍踩霟o創(chuàng)的傳感方法3、信息系統(tǒng)3.1、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS）利用計算機軟硬件技術、網絡通訊技術等現代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門對人流、物流、財流進行綜合管理。對在醫(yī)療活動各階段中產生的數據進行采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息。從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務的信息系統(tǒng)。3.2、什么是CIS？臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem,CIS）主要目標是支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，收集和處理病人的臨床醫(yī)療信息。提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫(yī)護人員的工作效率，為病人提供更多、更快、更好的服務。如醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)(如麻醉工作站、ICU工作站等)、實驗室系統(tǒng)等就屬于3.3、CIS范圍。通常是針對某一個臨床科室一般可以成為HIS的組成部分，并與HIS共享某些病人數據3.4、HIS(醫(yī)院信息網絡)：負責管理整個醫(yī)院的行政，后勤，財務等信息，一般包括門診系統(tǒng)，藥房管理，收費系統(tǒng)，院長查詢系統(tǒng)等CIS(臨床信息系統(tǒng))：通常是針對某一個臨床科室（例如ICU，手術室，產科，放射科等）設計的信息管理系統(tǒng)。一般可以成為HIS的組成部分，并與HIS共享某些病人數據。4、協(xié)議4.1、HL7創(chuàng)建于1987年，目的是不同的醫(yī)用軟件交換數據。1994年成為ANSI標準是醫(yī)療領域不同應用之間電子數據傳輸的協(xié)議，是由HL7組織制定并由ANSI批準實施的一個行業(yè)標準。HL7用來傳輸病人文字和數字信息，包括注冊信息，轉入、轉出、轉床資料，醫(yī)療保險，費用，實驗室結果，護理，醫(yī)囑，用藥，診斷等4.2、DICOM

DigitalImagingandCommunicationsinMedicineDICOM，用來傳輸數字醫(yī)學影象資料，提供不依賴于生產廠家的影象設備和其他醫(yī)療設備之間的接口1983年由美國放射學院和國家電子產品協(xié)會發(fā)布。Version3.0,ANSIstandards4.3、CCOW1999年ANSI認證HL7的一個組成部分實現不同醫(yī)用軟件之間的自動同步在不同軟件之間轉換時，無須重新選擇病人，或重新登錄5、經典監(jiān)護儀特征5.1、SureSignsVM48.4“彩色TFT顯示屏，最多2道波形顯示可監(jiān)測參數：3導聯(lián)ECG、NIBP（手動、定時、STAT）、SpO2(PHILIPS/Nellcor/Masimo)TEMP(口溫/直腸溫/腋溫)；96小時趨勢圖；內置鋰電池:4小時可選：打印機；有線聯(lián)網功能,HL7；推車重量：3.1Kg5.2、SureSignsVM68.4“彩色TFT顯示屏，最多4道波形顯示可監(jiān)測參數：3/5導聯(lián)ECG、NIBP（手動、定時、STAT）；SpO2(PHILIPS/Nellcor/Masimo)TEMP(食道溫/直腸溫/腋溫)；96小時趨勢圖；內置鋰電池:4小時可選：IBP；打印機；有線聯(lián)網功能,HL7；推車重量：3.2Kg5.3、C1便攜式無創(chuàng)監(jiān)護儀可監(jiān)測參數：NBP（帶STAT模式）SpO2、3導聯(lián)ECG、TEMPRS-232接口提供數據輸出重量僅2.2Kg配置：NBP+SpO2、NBP+SpO2+TEMP、NBP+SpO2+ECG、NBP+SpO2+ECG+TEMP5.4、MP20Junior10.4英寸TFT顯示；3通道波形顯示；適用于成人、兒童、新生兒標配：FAST-SpO2、ECG、心律失常分析、NBP、IBP或TEMP、1節(jié)鋰電池選配：微流EtCO2、IBP、TEMP重量：5.8Kg內置電池可工作5小時無聯(lián)網功能5.5、MP20/3010.4寸TFT顯示屏（MP30為觸摸屏）3通道波形顯示，可升級4通道標配：ECG,RESP,NBP,SpO2,2TEMP選配：主流/微流EtCO2,CO/PiCCO,心律失常分析，12導聯(lián)心電分析,ST段分析,藥物濃度計算,OxyCRG存儲:120小時趨勢圖/表護士呼叫系統(tǒng),脈搏調制音內置鋰電池(5小時)內置記錄儀:2通道MMS:可存儲/導出數據信息（8H的容量）集成多參數監(jiān)測（ECG/SPO2/RESP/NIBP/（IBP或TEMP）5.6、IntelliVueMP40/5012.1寸SVGA顯示屏(MP50為觸摸屏)MMS的基本參數,擴展MMS的二氧化碳測量血液動力學測量(IBP,Temp,CO)血液動力學測量擴展服務器（HMSE）插件特殊測量模塊經皮氣體測量（TcGas）EEG、BISSpO2VueLink、記錄儀麻醉氣體模塊(5種麻醉氣體)6、便攜機與分體機的區(qū)別：一個平臺—不同層次6.1硬件區(qū)別MP40/50MP60顯示屏大小12.1”15”旋轉鈕NavigationpointSpeedPoint電池有沒有內置插件槽4個2個MMS插槽標準選項(0)接口槽的數目23標準接口板的數目016.2軟件區(qū)別MP40/50MP60通道數4,64,6,8可支持的臨床應用MP40/50沒有擴展數據庫沒有高級事件監(jiān)測功能沒有高精度趨勢圖Portal之窗的分辨率640*420800*568問題：目前我國各類醫(yī)療機構大約還有功耗200W的監(jiān)護儀約5萬臺，如果換成50W的監(jiān)護儀，每年可節(jié)電多少？假設都使用火力發(fā)電，可減少排放CO2多少？參考數據：功率為10萬千瓦的火電機組，每年用煤20萬噸排放50萬噸CO2。二、監(jiān)護儀技術1、監(jiān)護儀的測量范圍基本對象：人體重要的生理參數用途：用于對危重病人的生理或生化參數進行連續(xù)、長時間、自動、實時檢測，并經過分析和處理侯實現自動記錄、自動報警的醫(yī)學儀器。應用：CCU、ICU、NICU等病房。發(fā)展：20世紀60年代興起，至今仍在發(fā)展。2、監(jiān)護儀監(jiān)測的生理參數生物電數據和波形：ECG（單導或多導）；血壓：NIBP和（或）IBP；血氧SPO2；呼吸；體溫；CO2；心排量；麻醉氣體。3、監(jiān)護儀的測量方法及分類3.1按照獲取信息的介質分類：體表生物電的測量：ECG、EEG、EMG等；生物醫(yī)學傳感器測量：NIBP、IBP、體溫、呼吸 以及心排量等；光電傳感方式：SPO2、CO2、麻醉氣體等。3.2、按照測量條件分類：無創(chuàng)測量：ECG、NIBP、SPO2、體溫、CO2等；有創(chuàng)測量：IBP、心排量等。無創(chuàng)測量是目前的發(fā)展趨勢。4、人體生理參數的特點4.1被測生物量的難接近性：例如ECG（心電），隱藏在人體表皮上面的生物電，幅值低，不確定因素很多；血氧信號：紅細胞帶氧濃度的參數，無法直接測量，需要經過輔助方式進行等同測量；血壓信號：壓力值必須借助于壓力傳感器，并進行數值計算和分析處理。4.2隨機性：被測信號與其他不確定參數相關，存在變異性，需要采用統(tǒng)計或概率分布的形式進行處理；4.3生理系統(tǒng)之間有相互作用：人體有大約75萬億個細胞，分屬不同的組織和器官，存在大量的反饋環(huán)節(jié)。刺激某一部分，一定會影響其他系統(tǒng)，產生額外的反應，對被測信號有串擾作用。4.4噪聲人體特征信號很弱，傳感器的漂移、外界環(huán)境噪聲、電磁感應以及人體的運動等都有較大的影響。ECG：0.2-5mV；EEG：10-50uV；EMG：0.1-2mV。4.5信號的頻率人體信號大多數屬于緩變信號，頻率較低。ECG：0.05-100Hz；呼吸信號：0.1-10Hz；EMG：20－5000Hz；EEG：1-50Hz。4.6安全性的考慮醫(yī)療器械的基本要求：安全和有效。防止電擊產生的危害；防止漏電流產生的危害；防止誤操作產生的危害；防止器件實效產生的危害5、監(jiān)護儀的分類單參數監(jiān)護儀；多參數監(jiān)護儀；中央監(jiān)護儀；離院監(jiān)護儀；其他專用監(jiān)護儀，例如胎兒監(jiān)護儀、麻醉監(jiān)護儀、車載監(jiān)護儀、睡眠監(jiān)護儀等。6、監(jiān)護儀的發(fā)展趨勢專業(yè)化：針對不同的生理參數專用的監(jiān)護設備；無創(chuàng)化：提高無創(chuàng)測量的準確度，代替有創(chuàng)測量手段；微型化：體積越來越小，功耗越來越小，利于隨身攜帶；網絡化：遠程醫(yī)療興起，可院外或家庭監(jiān)護。7、普通監(jiān)護儀的結構圖網絡監(jiān)護儀的示意圖三、心電圖監(jiān)護基礎知識1、心電圖—ECG的歷史心電圖英語縮寫ECG，德文EKG，1903最先由Einthoven首創(chuàng)，心臟在機械收縮之前，先產生可傳導到皮膚表面的心臟生物電流，簡稱“心電”。用心電描記器從身體表面特定部位將一系列心電輸入、放大并記錄成連續(xù)的波狀曲線即為心電圖。它是心電數量（標量）變化的記錄，反映心臟的激動過程，其基礎是單個心肌細胞活動期間產生的電流運動現象，即心肌細胞的動作電位。全部心肌細胞動作電位的綜合即形成心電圖。解析心電圖波形以檢測心臟電生理情況，對于判斷心臟的病理或生理變化，特別是用于診斷心律失常、心房和心室增大、冠心病、心肌疾患及其它異常改變有很大價值。所以，心電圖檢查是目前臨床上常用的、快速的、無創(chuàng)的檢查方法之一。很早以前就發(fā)現肌肉收縮會產生生物電，由于受技術水平的限制，無法定量記錄下來，1903年威廉.愛因霍文應用弦線電流計，第一將體表心電圖記錄在感光片上，1906年首次在臨床上用于搶救病人，記錄世界上第一張心電圖，重約300KG心電圖機，1924年威廉.愛因霍文被授予生理學及醫(yī)學諾貝爾獎。2、心臟的基本解剖特點心臟heart位于胸腔的中縱隔內，第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間。2/3偏在身體正中線的左側。外形：心臟呈前后稍扁的圓錐體，分心尖、心底、二個面、三個緣、三個溝。心尖朝向左前下，心底朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔靜脈、肺動脈、主動脈和肺靜脈。在心底附近有環(huán)形的冠狀溝，分隔上方的心房和下方的心室。心有二個面，胸肋面和膈面。二面各有一條縱溝，分別叫做前室間溝和后室間溝，是左、右心室表面分界線。心有三個緣，右緣、左緣和下緣，右緣主要由右心房構成。左緣主要由左房和左室構成。下緣主要由右室構成。心臟的結構特點心臟是中空的肌性器官，位于胸腔的中縱隔內。其外形近似前后略扁的圓錐體，心尖指向左前下方，心底朝向后上方，心的長軸斜行，與人體正中線成45度角。心臟的內部分為右心房、右心室、左心房和左心室四個腔室，心房位于心臟的上部，心室位于下部；兩房之間以房間隔，兩室之間以室間隔分隔。心房和心室之間經房室口相通；房室口附有房室瓣，右心房、右心室間為三尖瓣，左心房、左心室間為二尖瓣。右心房與上、下腔靜脈相接，右心室發(fā)出肺動脈；左心房與肺靜脈相接，左心室發(fā)出主動脈。全身血液經上、下腔靜脈回流到右心房，再經三尖瓣進入右心室，由右心室射入肺動脈。肺內血液經肺靜脈回流左心房，再經二尖瓣進入左心室，最后由左心室射入主動脈，供應全身組織、器官。3、心臟的基本生理特征心臟的基本生理特征包括：收縮性;自律性;興奮性;傳導性后三項都是以心肌細胞的生物電活動為基礎的生理機能，稱之為電生理特性。3.1、動作電位心肌細胞在刺激下發(fā)生的除極化伴有明顯而快速的電位變化，稱為動作電位，它包括除極、復極二個階段和0相、1相、2相、3相、4相等5個位相。其中0相表示激動或除極化過程，1、2、3表示復極化過程，4相表示極化狀態(tài)或靜息期。心室肌去極化(包括反極化)和復極化時程長達300-400ms，而骨骼肌僅數毫秒。動作電位分為0、1、2、3、4五個時期。(1)去極過程(0期)膜內電位由靜息狀態(tài)下的-90mV迅速上升到+30mV左右。0期持續(xù)的時間很短，僅1～2ms。但其去極化的速度很快，最大變化速度可達800～1000v/s。0期主要由于Na+的快速內流所致。(2)復極過程快速復極初期（１期）在復極初期，僅出現部分復極，膜內電位由+30mV左右迅速下降到0mV左右，故稱為快速復極初期，占時約10ms。平臺期(2期)當1期復極結束后，膜內電位達到０mV左右，復極過程變得非常緩慢，膜內電位基本上停滯于0mV左右?？焖購蜆O末期（３期）主要是快鉀通道開放，Ｋ＋依其膜內外的濃度差快速外流的結果。此期與神經纖維的復極過程相似，約占時100～150ms。靜息期（４期）由于離子主動轉運過程的電荷量基本相等，膜電位基本保持穩(wěn)定的靜息水平，故又稱靜息期。動作電位的產生基礎是某些離子的跨膜運動。3.2、跨膜電位或膜電位心臟的生物電表現為細胞膜內外的電位變化，稱為跨膜電位或膜電位，膜電位包括細胞處于靜狀態(tài)時的靜息電位和興奮時的動作電位。心肌細胞未受到刺激時，心肌細胞處于外正內負的極化狀態(tài)，細胞內外的電位有顯著的差別，如使細胞外液的電位為零，則細胞內電位－90mv，稱為靜息電位。靜息電位主要是由于細胞對陰陽離子的通透性不同以及膜內外的陽離子濃度有明顯差別所致，在靜息狀態(tài)下，細胞膜處于這種外正內負的恒定情況時稱為極化狀態(tài)。3.3、心室肌細胞的跨膜電位及其產生原理.心室肌細胞靜息電位形成原理，是由于K+向細胞膜外流動所產生的K+跨膜電位或平衡電位。心肌的快反應細胞和慢反應細胞快反應細胞此類細胞有心房肌細胞、心室肌細胞、優(yōu)勢傳導通路、房室束和浦肯野氏纖維?？旆磻毎模捌谌O化由Na+的快速內流引起。特點：動作電位的幅度較大，上升的速度較快，傳播的速度也較快。慢反應細胞此類細胞包括竇房結、房室交界的房結區(qū)和結希區(qū)等的細胞。慢反應細胞具有自律性。3.5、竇房結細胞跨膜電位的特點竇房結細胞跨膜電位的特點竇房結細胞是一種自律細胞（autorhythmiccell），在沒有外來刺激情況下，也會自動去極化。其跨膜電位的變化，只表現為０、３、４三個時期。特點:４期電位不穩(wěn)定，能自動緩慢地去極化，稱４期(舒張期)自動去極化。起步電位：４期自動緩慢去極化所產生的電位叫…3.6、自動節(jié)律性自律性(autorhythmicity)：組織細胞在沒有外來刺激的條件下，能自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。自律組織或自律細胞：具有自動節(jié)律性的組織或細胞。自律性組織：包括竇房結（蛙類為靜脈竇）、房室交界（結區(qū)除外）、房室束及浦肯野氏纖維等。蒼白細胞(palecell)：竇房結的自律細胞，依組織學的特點定名為…，簡稱P細胞。概念：正常起搏點、潛在起搏點、異位起搏點竇房結對于潛在起搏點的控制，兩種方式實現：①搶先占領。②超速壓抑或超速驅動壓抑(overdrivesuppression)。竇性心律(sinusrhythm)：正常心搏節(jié)律是由自律性最高處竇房結發(fā)出沖動引起，故稱…異位心律(ectopicrhythm)：指由竇房結以外的自律細胞取代竇房結而主宰心搏節(jié)律。決定和影響自律性的因素:１.最大復極電位與閾電位之間的差距；2．4期自動除極速度。興奮性興奮性：在受到刺激時產生興奮的能力。決定和影響興奮性的因素:(1)靜息電位水平；(2)閾電位水平；(3)Na+通道的性狀興奮性的變化可分以下三個時期。(1)絕對不應期與有效不應期；(2)相對不應期；(3)超常期傳導性傳導性(conductivity)是指心肌細胞興奮產生的動作電位能夠沿著細胞膜傳播的特性。心臟內興奮傳導的途徑是：竇房結產生的興奮，經過渡細胞傳至心房，通過優(yōu)勢傳導通路傳導到房室交界(房結區(qū)、結區(qū)、結希區(qū))，再經房室束、房室束支、浦肯野氏纖維網至心室肌。心肌的傳導性影響因素：(1)0期除極的速度和幅度；(2)靜息電位或最大舒張電位的水平；(3)閾電位水平收縮性對Ca2+濃度的依賴性細胞外液中Ca2+濃度降得很低，甚至無Ca2+時，心肌肌膜雖仍能興奮產生動作電位，但細胞卻不能收縮，這一現象，稱“興奮—收縮脫耦聯(lián)”。同步收縮(全或無收縮)心房或心室同時收縮，力量大，有利于射血。不發(fā)生強直收縮有效不應期特別長，此期間，任何強刺激都不能引起心肌收縮。期前收縮與代償性間歇收縮發(fā)生在竇房結興奮所引起的正常收縮之前，稱為期前收縮或額外收縮(compensatorypause)，也稱早搏(prematurepacemaker)。在一次期前收縮之后，常有一段較長的心臟舒張期，稱為代償性間歇(compensatorypause)。4、心電圖ECG定義4.1、定義：ECG是從體表記錄的心臟電位變化曲線，它反映出心臟興奮的產生、傳導和恢復過程中的生物電位變化。目的：心臟的生理功能與心電圖之間存在著密切的對應關系，當心臟生理功能發(fā)生失常時，均可以從心電圖的波形變化上反映出來。通過用肉眼觀察或用波形分析技術判定、診斷出心臟生理功能失常的情況與變化趨勢，對醫(yī)學研究和臨床都有重要意義。4.2、、心臟電生理心臟的電活動引發(fā)心臟收縮，心肌規(guī)律的收縮使時，心臟完成泵血功能，維持正常的心律及全身血液循環(huán)。收縮時的電活動稱為除極。舒張時的電活動稱為復極。這些生物電的活動可以通過放置在體表的電極被檢測和記錄。正常時，心臟電功能來源于以竇房結為主的起搏細胞，電活動的傳導功能由一組貫穿心臟獨立存在的起搏和傳導系統(tǒng)來完成，即竇房結、房室結、房室束(希氏束)、束支以及分支的網狀結構。竇房結發(fā)出電脈沖后除極周圍的心房肌，并在整個心房中擴布，再經房室結緩慢傳導后，電活動沿希氏束迅速下傳到心室，并在室間隔分別經右束支和左束支下傳，左束支又進一步分成兩個分支，即左前分支和左后分支。再向下，電活動沿更纖細的特殊傳導組織—浦氏纖維緩慢下傳，到達普通的心室肌，并從心內膜緩慢地向心外膜傳導。4.3、向量向量是一種既能表示方向又能表示力量大小的物理學名稱，一般用“箭矢”表示。

4.4、心電向量與心電向量環(huán)心電向量環(huán)心臟是一個立體的臟器，在心臟除極和復極的過程中，每一瞬間都會形成和產生電流方向及電壓大小瞬時變化的電動力或稱瞬時心電向量，這些瞬時心電向量相互抵消形成綜合心電向量，其方向、大小隨時間發(fā)生變化。把這些瞬時綜合心電向量連接起來，就可構成一個空間向量環(huán)。心電向量環(huán)為立體結構具有三個面，即額面、側面(矢狀面)和水平面(橫面)。當平行的光線照射向量環(huán)可得到三個平面的投影圖像形成的向量圖稱為心電向量的第一次投影。4.5、心電軸代表瞬時心電向量的軸心線稱為瞬間心電軸。將無數個瞬時心電向量進行綜合、計算，得到整個除極或復極過程的平均心電軸，其代表除極或復極過程心電向量的平均方向。平均心電軸簡稱電軸，包括P電軸、QRS電軸、T電軸等。只是P電軸和T電軸的測量不如QRS電軸重要，所以心電圖學中的心電軸是指QRS波的平均心電軸。心臟除極順序的變化直接影響平均心電軸方向的改變，臨床可根據心電軸的方向對心電圖進行評價。平均心電軸的診斷標準國內和世界衛(wèi)生組織推薦的標準略有不同，現以國內標準為例：①正常心電軸的范圍0°～+90°，其中+30°～+90°電軸無偏移，+30°～0°電軸輕度左偏；②電軸左偏0°～-90°,其中0°～30°為電軸中度左偏，-30°～-90°電軸重度左偏;③電軸右偏+90°～+180°，其中+90°～+120°為電軸輕度右偏，+120°～+180°電軸顯著右偏；④電軸重度右偏+180°～-90°。心電軸是評價心電圖的一項重要指標，其中額面及水平面心電軸臨床最常用，是心電圖報告中的一項重要內容。4.6、心電圖的形成心電圖是心電向量環(huán)經過第二次投影所產生的曲線圖形，即心臟電活動通過放置在體表10個不同部位的電極檢測，并經導線與心電圖機相連描記出以時間為橫坐標的曲線，心電圖波形主要取決于投射在各導聯(lián)軸正負側的出現順序，大小主要取決于在各導聯(lián)軸上投影的長度。同一心電向量環(huán)在不同導聯(lián)上投影所成的波形與大小不同。4.7、心電圖導聯(lián)1905年Einthoven開始創(chuàng)立了心電圖的3個標準導聯(lián)，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)，并形成Einthoven三角：Ⅰ導聯(lián)左臂為正極，右臂為負極；Ⅱ導聯(lián)左腿為正極，右臂為負極；Ⅲ導聯(lián)則是右腿為正極，左臂為負極。導聯(lián)中正極為探查電極，負極為回路電極。其反映了心臟額面電活動的變化。此后，Wilson等補充完善了額面導聯(lián)系統(tǒng)，在不增加電極的基礎上，把三個肢體電極通過電阻聯(lián)在一起稱為中心電端。導聯(lián)中的三個負極分成2組，其中與相應導聯(lián)無關的2個負極與中心電端相聯(lián)后，在與相關的正、負極共同組成三個加壓肢體導聯(lián)，即aVR、aVL、aVF導聯(lián)。這樣每個導聯(lián)的正、負極之間的角度為30度，如果以Ⅰ導聯(lián)為0度，順時針排列時分別為：Ⅰ、aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ、aVL，形成了完整的額面6軸系統(tǒng)。在此基礎上，Wilson又進一步發(fā)展了導聯(lián)系統(tǒng)，用一組電極的一端與肢體相連，而另一端通過吸附電極與胸前特定部分連接，產生了水平面(橫面)上的6條軸線，即V1、V2、V3、V4、V5和V6六個胸前導聯(lián)。胸前的6個不同位置安放的探查電極是正極，負極由三個肢體導聯(lián)通過電阻聯(lián)在一起組成的中心電端。胸前導聯(lián)每個電極安放的部位以心前骨骼為標志，V1導聯(lián)位于第四肋間隙胸骨右側，V2導聯(lián)位于第四肋間隙胸骨左側，V4導聯(lián)位于鎖骨中線第五肋間隙,V3導聯(lián)位于V2、V4導聯(lián)連線的中點，V5導聯(lián)位于腋前線第五肋間隙，V6導聯(lián)位于腋中線第五肋間隙。從1905年到1942年，心電圖導聯(lián)系統(tǒng)經過37年的不斷完善，最終成為至今沿用的12導聯(lián)心電圖。定義：對描記的心電圖的電極位置和引線與放大器的連接方式有嚴格的統(tǒng)一規(guī)定，這種電極組和其聯(lián)接到放大器的方式稱為心電導聯(lián)。標準肢體導聯(lián)：I、II、III加壓標準肢體導聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸部導聯(lián)：V1-V6標準12導聯(lián)特點是能比較廣泛地反映出心臟的大概情況，如后壁心肌梗塞、心律失常等，符合臨床診斷習慣。雙極標準導聯(lián)I-RA+LA；II-RA+LL；III-LA+LL加壓單極肢體導聯(lián)aVR導聯(lián)正極→右臂負極→中心電端aVL導聯(lián)正極→左臂負極→中心電端aVF導聯(lián)正極→左下肢負極→中心電端胸前導聯(lián)V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2及V4之中點V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線與V4同一水平線相交處V6：左腋中線與V4同一水平線4.8、心電圖分析基本要素節(jié)律；心率；P波；P-R間期；QRS間期；QRS形態(tài)；ST段；T波；Q-T間期4.9、心電圖的組成與測量4.9.1、正常的心電圖各波段的命名及意義每個正常心動周期的心電圖曲線由以下各波組成：第一個波為P波，是心房電活動波，第二個波為QRS波群，第三個波為T波，QRS－T波群為心室的電活動波。P波：波組中第一個出現的小波，代表左、右心房除極過程。I、II、avR，V3～V6正向，波頂園鈍，光滑，可有輕微切跡，切跡間距<0.04，avR倒置，III、avL、V1、V2可正、負雙向，P波寬<0.115s（秒），P波電壓肢導聯(lián)<0.25mV，胸導聯(lián)正向<0.15mV，雙向<0.2mV。P－R間期（P－Q間期）；自P波起點至QRS波群起點之間的時限，代表激動自竇房結經心房、房室交界區(qū)、房室束、左右束支、浦氏纖維到達心室，并引起心室興奮所需的時間，正常成人0.12~0.20S，兒童0.12~0.18S、心率不同、P－R最高值也不同。QRS波群：心室除極波的總稱。第一個向下的波為Q波，第一個向上波為R波，QS波：全部向下的波。QRS波群各波的振幅高低深淺不同，分別以大小寫的字母表示，如R、RS、qR、Rs、Rs、qRs、rSr等。正常Q波振幅<1/4R，不超過0.3mV，波寬<0.04s，不應有切跡，V1、V2導聯(lián)正常時不應有Q或q波，但可呈QS型。一般R1<1.5mV，avR<0.5mV，RavL<1.2mV，RV1<1.0mv，RVS<2.5mv。QRS時限代表心室肌動過程所需時間，成人為0.06~0.10s。ST段：由QRS波群終點至T波開始的一段，反映心室肌早期復極過程的電位變化，正常應基本在等電位線。ST段偏移的正常范圍：抬高：肢導聯(lián)抬高<0.1mv，胸導聯(lián)抬高V1～V3<0.3mvV5~V6<0.1mv。壓低：ST段壓低除III導可達0.1mv外，余導聯(lián)均<0.05mv。T波：心室復極波，是緊接ST段后的一個較低而占時較長的波。一般呈園鈍狀，平滑而寬大，一般無切跡，上升支緩慢，下降支較陡。在I、II、V4～V6正向，AaR倒置，TV3多正向。T波正向導聯(lián)不應低于同導R波的1/10。Q－T間期：從QRS波群起始至T波終未間的時間間隔，代表心室除極復極過程所需的全部時間，正常范圍應為0.36~0.44s。T－P段：自TCU波結束到下一個心動周期P波開始的一段（實為U－P段）。代表心室完全復極完畢。此段又稱為基線或電平線。4.9.2、如何閱讀心電圖通讀心電圖，注意記錄的心電圖是否為12導聯(lián)心電圖，如果記錄導聯(lián)不完整可影響心電圖的最后診斷。判斷各導聯(lián)連接是否正確，最常見的錯誤是將兩上肢導聯(lián)線連接顛倒，使6個肢體導聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變，Ⅰ導聯(lián)心電圖各波(包括P波)倒置，但胸前導聯(lián)卻無右位心的特征性改變。觀察各導聯(lián)P波形態(tài)、極向、時限和頻率是否正常，重點為Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、V1導聯(lián)，正常時為竇性心律，否則為異位心律。測量QRS波時限、極向和振幅高度，這些測量值均在正常范圍(0.06～0.10s)，即心電圖正常，否則為異常。注意測量QRS波時限應選擇12導聯(lián)中最寬的QRS波測量。測量PR間期長度，其短于0.12s或長于0.20s均為異常。觀察并測量ST段T波，ST段壓低、抬高超過正常值均為異常。T波低平、倒置也視為不正常。4.10、心電圖的診斷內容心電圖診斷步驟與報告內容目前對心電圖診斷與報告的基本內容按一定順序進行，在閱讀和解釋心電圖時，應就心電圖中可看到的所有表現進行分析與描述，主要包括:基本心律：確定心電圖的基本心律為竇性心律，還是異位節(jié)律，并確定心率。傳導間期：測量PR間期、ST段、QT間期，標出具體數值。心電軸：測量QRS波電軸。描述QRS波時限、形態(tài)。描述ST段和T波。4.11、心肌缺血部位的定義心肌梗塞的心電圖改變①病理性Q波(又稱壞死型Q波)：Q波出現在正常不呈現

Qr或QS波群的導聯(lián)，呈qR型導聯(lián)其q波大于0.03秒，q波電壓大于后繼R波的25%，若Q

V4＞

Q

V5＞Q

V6，亦屬異常Q波。但正后壁心肌梗塞卻是右心前導聯(lián)R波高聳，反映了后壁向量消失。

②S-T改變：心肌梗塞發(fā)生2～3小時后，面對損傷電流的導聯(lián)其S-T段抬高，初時呈弓背向下與T波前支融合，隨病情發(fā)展逐漸呈為弓背向上抬高，并與直立的T波融合成“單向曲線”，背向損傷區(qū)的導聯(lián)ST段下移，呈對應性改變。

③T波改變：面對缺血區(qū)的導聯(lián)出現T波倒置，背向梗塞區(qū)的導聯(lián)T波直立，在心肌梗塞發(fā)生后，T波前支被抬高的ST段拉直，T波形態(tài)高尖，隨后轉為雙相，倒置。倒置T尖銳，雙肢對稱，并可呈聳肩樣凸起，稱為冠狀T波。隨著時間推移，T波逐漸加深直立至亞急性期，在慢性階段T波又逐漸變淺，直立，恢復至梗塞前形態(tài)，但如果梗塞區(qū)側支循環(huán)不良、則T波恢復極慢。

臨床上，上述三種改變往往混合存在，急性心肌梗塞不同時期有不同的變化。

心肌梗塞的心電圖定位急性心肌梗死部位的判斷根據特征性的心電圖改變（根據初始0.03-0.04sQRS向量與梗死區(qū)相反方向；S-T向量朝向梗死區(qū)；R向量離開梗死區(qū)即具有Q波的導聯(lián)上T波倒置的三種向量改變）出現于某些導聯(lián)，可作出不同部位的心肌梗死定位：（１）前間壁：V1、V2、V3；（２）前壁：V2、V3、V4；（３）前側壁：V5、V6、Ⅰ、aVL；（４）高側壁：Ⅰ、aVL；（５）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；（６）正后壁：V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，為壞死型心電圖的倒影；（７）后側壁：Ⅰ、aVL、V5-V8；（８）后下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9；（９）廣泛前壁：V1-V6、Ⅰ、aVL。

4.12、常用的心電圖的一些術語解釋4.12.1、心率：即心搏頻率，心電圖的心率是指每分鐘P波或R波出現的次數，分別稱為心房率或心室率，心電圖是計算心率的最準確的工具。正常成人心律范圍是60100次/分。4.12.2、心律：心臟活動的節(jié)律，心律一詞具有起搏點在何處的涵義，當心臟的某一起搏點連續(xù)發(fā)出三次以上興奮即可構成心律。正常心律的激動起源于竇心結，由它發(fā)出的激動基本規(guī)則，頻率也有一定范圍，并按一定的傳導速度和順序傳至兩心房、交界區(qū)、左、右束支，浦氏纖維，最后到達左、右心室肌，稱為竇性心律，如果竇房結以外的潛在異位起搏點轉為有效起搏點，則產生異位心律。4.12.3、心律失常：正常心臟激動起源于竇房結，并按一定的傳導速度和順序進行傳導。當激動的起源的頻率，傳導及速度任一環(huán)節(jié)發(fā)生了異常時，便產生心律失常，其主要是心臟的電生理學特性：興奮性、自律性及傳導性的異常，也是心臟傳導系統(tǒng)發(fā)生功能性或器質性病變的結果。心律失?？煞譃楦]性心律失常、異位搏動或異位心律及傳導失常三大類。心電圖檢查在心律失常中有著重要的甚至是決定性的作用。4.12.4、正常心電圖：心電圖診斷之一。心電圖機性能正常，操作規(guī)范，注意“定準電壓”曲線及正確處理病人的皮膚后，若心律為正常竇性心律、心率、各波形、波段、間期、時限及電壓等均正常，且又除外偽差，即可診斷為正常心電圖。4.12.5、早搏：亦稱期前收縮，是最常見的心律失常，基本心電圖特征是較基本心律提早出現的QRS波群或P’波，其后有一較正常延長的代償間歇。根據異位起搏點的起源部位，早搏可分為竇性早搏、房性早搏、交界性早搏、室性早搏。早搏的發(fā)生每分鐘>5次稱頻發(fā)早搏，≤5次/分，稱為“偶發(fā)早搏”。在頻發(fā)早搏中，早搏與主導節(jié)律可以成對或成組（連續(xù)出現了組或3組以上）地出現，稱為“聯(lián)律”。常見的聯(lián)律有二聯(lián)律和和三聯(lián)律。前者指早搏與基本心律交替出現；后者為每二次基本心律后出現一個早搏。早搏可根據其形態(tài)與配對時間分為單源性早搏、多源性早搏和多形性早搏。4.12.6、逸搏：一種被動性異位心搏，是指基本心律延遲發(fā)生時由低位起搏點發(fā)出的1…2次異位心搏。逸搏常發(fā)生在竇性心動過緩、顯著的竇性心律不齊、竇性靜止、二度以上的竇房或房室傳導阻滯以及早搏的代償間歇之后。逸搏具有生理性保護作用，它的出現可以防止心臟發(fā)生停搏，按逸搏發(fā)生的部分不同，可分為交界性逸搏、室性逸搏和房性逸搏。停搏：指在一定時間內，某一起搏點在解除了頻率抑制時仍不能形成并發(fā)出激動，其心電圖特點是在一定時間內，發(fā)源于某一起搏點激動P－QRS－T波消失或缺如。停搏主要分為竇性停搏、心房靜止和心室停搏三種。室顫：一種極嚴重的心律失常，此時心室失去了協(xié)調一致的收縮，而是現一種混亂的，快而不協(xié)調的除極狀態(tài)。常常發(fā)生在心臟驟停之前，若不及時搶救，?？裳杆偎劳?，心電圖表現為QRS－T消失，出現一系列頻率為250～500次/分的、大小不等的，波形各異的不規(guī)則波群。心房纖顫（房顫）：是一種主動性快速的房性異位心律。心電圖表現為：（1）P波消失，代以一系列頻率350～600次/分的f波。f波的波幅、形態(tài)、時距各不相等。F波間無等電位線。（2）QRS波群為室上性，心室率大多為120～180次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，（3）常伴有干擾性房室傳導障礙和室內差異傳導。心肌壞死：指心肌因長時間的嚴重缺血而導致的組織學正的壞死。心電圖上表現為QS波或病理性Q波。心肌缺血：冠狀因流因不全阻塞而導致的冠狀動脈供血不足，心電圖表現為T波兩肢對稱，波形變窄，頂端或底端變尖，且不論T波直立或倒置，其振幅均常有增加。心肌損傷：指心肌因嚴重缺血而導致的更大程度的冠狀動脈供血不足，也是缺血型心電圖改變的進一步發(fā)展或惡化。心電圖表現為S－T段偏移及形態(tài)改變：（1）S－T段偏移。心外膜下心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)出現ST段抬高，而在面向心內膜手導聯(lián)則ST段下降，心內膜下心肌損傷時：面向心外膜的導聯(lián)ST下降，而面向心內膜的導聯(lián)則ST抬高（2）ST段形態(tài)改變：指高的ST段可以凸面向上或凹面向上。下降的ST段多為凹面向上，但也不是呈水平型下降。插入性早搏：亦稱間位性早搏。指插入兩個基本心搏之間的過早搏動。常發(fā)生于心率緩慢時，不引起基本心律的節(jié)律重整，因此無代償間歇。以室性多見，交界性次之，房性少見。R－on－T現象：多見于特早型室性早搏，室性早搏出現在前一心動周期的T波之上，這是一種危險的心律失常，容易引發(fā)室顫。室性早搏：一種最常見的室性心律失常。指心室某一位起搏點提早發(fā)放的一次室性心搏。心電圖特點（1）提前出現的寬大，畸形的QRS波群，時間≥0.12s，其前無相關的P波；（2）有繼發(fā)性PT－T改變；（3）出現完全性代償間歇（4）大多數病例的配對時間固定。（差值<0.08s）。房性早搏：指一次房內異位起搏點提前產生的激動，心電圖特點：（1）提前出現的P1波，其形態(tài)與竇性P波有一定差別；（2）P1－R間期≥0.12s、（3）P波之后可繼以一個正常或變異（差異傳導）的QRS波群，若房早P之后未繼以QRS波群，稱為“房早未下傳”。（4）、代償間歇多不完全。交界性早搏：由交界區(qū)內異位起搏點提前產生的激動稱為交界性早搏。心電圖表現為：（1）提前出現的QRS－T波群，形態(tài)和時間與竇性者基本相同（或兼有時相性差異傳導而變形），（2）如有逆行P波，可出現在QRS之前，P－R<0.12，或出現在QRS之后R－P<0.20（3）多為完全性代償間歇。心肌梗塞：指冠狀動脈血流突然停頓所引起的供血區(qū)心肌發(fā)生的缺血性心肌壞死，心電圖在不同時期分別在部分導聯(lián)上呈現下列特異性部位改變：（1）缺血性T波改變，（2）損傷性ST段抬高：特異導聯(lián)可出現ST段弓背上抬。（3）壞死性病理性Q波。4.13、早搏的臨床分級室早的Lown分級等級定義Ⅰ室早<30個/hⅡ室早≥30個/hⅢ多源性室早Ⅳa2個連發(fā)室早Ⅳb3個以上連發(fā)室早VRonT(圖5)4.14、心電圖的臨床意義心肌病變的獨立指標?？娠@示心臟電生理、解剖、代謝和血流動力學改變，并提供各種病確診和治療的基本信息。對心律失常的診斷和治療更是唯一的，不可比擬的無創(chuàng)性檢查方法。具有猝死或心肌梗塞可能的先兆癥狀如胸痛、頭暈或昏厥的病人的首選檢查。藥物的付作用、嚴重代謝紊亂或電解質失衡可首先表現為心電圖異常；有時心電圖異常是心肌病變的唯一表現，如無癥狀性心肌梗塞。各種危重病人心臟監(jiān)測的重要手段。四、心電（ECG）的測量1、心電信號正常人體由竇房結發(fā)出的興奮，經過一定的途徑和時程，引起整個心臟的興奮，這個過程在體表表現出的生物電，稱為心電（Electrocardiogram，ECG）。心電信號的特點：緩變信號診斷模式0.05-120Hz；監(jiān)護模式0.5-75Hz；手術模式1-25Hz微弱信號，mV；信號完全被淹沒在50Hz交流噪聲、電磁感應噪聲、肌電信號等背景噪聲中。隨機信號，有不確定性2、心電監(jiān)護設備的標準要求必須符合GB9706.1-1995、YY91079-1999、YY0089-92等強制標準，包括：電氣安全;性能要求2.1電氣安全為防止雷雨天氣或其他因素引起網電源的突變，通過醫(yī)療設備（監(jiān)護儀）從應用部分（心電電極）導入人體，從而對人體形成傷害，標準規(guī)定的內容：隔離電壓（大于4000V等）；漏電流(患者漏電流小于0.01mA等)；接地阻抗（小于0.1Ω）。2.2性能要求三導，五導兼容；抗除顫保護功能；抗電刀功能；導聯(lián)脫落顯示功能；輸入阻抗；靈敏度：>200uV。耐極化電壓；共摸抑制比；頻率特性；基線穩(wěn)定性；時間常數等；3、心電設備的結構4心電電極的連接和關系I=LA-RA；II=LL-RA；III=LL-LA；因此III=II-IavR=VR/2=-(II+I)/2；avL=VL/2=(I-III)/2；avF=VF/2=(II+III)/2V=Vx–(LA+RA+LA)/3 從上列方程式得到，I、II和III導中采集任意兩導數據后，可計算得出I、II、III、avR、avL和avF六導ECG數據結果。 V導數據需要單獨的通道進行采集。因此，七導心電系統(tǒng)，需要三個單獨的數據采集通道。5、心電功能板的結構5.1、輸入緩沖的示意圖5.2、Wilson網絡的示意圖5.4、濾波器的頻率相應6、呼吸波的測量（阻抗法）人體在呼吸過程中，胸廓的運動會造成RA-LL或RA-LA之間人體容抗的變化。如在RA-LL或RA-LA之間施加650k～1000KHz的激勵信號，則此容性變化表現為純電阻變化。電阻變化的范圍：0.2Ω～5Ω電阻的頻率范圍：7～150bpm6.1、測量的框圖6.2、差分信號示意圖6.3、AM單邊解調示意圖

五、血壓基礎知識幾個問題什么是血壓？什么是無創(chuàng)血壓？血壓的常用單位是什么？血壓是連續(xù)的還是間斷的？血壓是如何產生的？受哪些因素調節(jié)？常見的血壓測量方法有哪些？高血壓的標準是什么？1、血壓定義：血壓是指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，也即壓強。心室收縮將血液射入動脈。通過血液對動脈管壁產生側壓力，使管壁擴張，并形成動脈血壓。心室舒張不射血時，擴張的動脈管壁發(fā)生彈性回縮，從而繼續(xù)推動血液前進，并使動脈內保持一定血壓。因此心室收縮時，動脈血壓升高，它所達到的最高值稱為收縮壓；心室舒張時，動脈血壓下降，它所達到的最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱脈壓。2、無創(chuàng)血壓：使用無創(chuàng)傷的方法檢測出的人體肢端動脈血壓。無創(chuàng)血壓：血壓(bloodpressure)：指血管內血流對于單位面積血管壁的側壓力。導致血壓形成的主要因素有:①血液充盈血管電刺激造成心室顫動使心臟暫時停止射血時，此時在循環(huán)系統(tǒng)中各處所測得的壓力都是相同的，該壓力數值即為循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓(meancircu-latoryfillingpressure)。②心臟射血2.1、無創(chuàng)血壓參數：收縮壓：心室收縮時主動脈壓急劇升高，在收縮期達到的最高值時的動脈血壓值稱為收縮壓；舒張壓：心室舒張時主動脈壓下降，在心舒張末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓；脈壓：收縮壓和舒張壓的差值稱為脈搏壓，即脈壓；平均動脈壓：一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。平均動脈壓大約等于舒壓加1/3脈壓。2.2無創(chuàng)血壓臨床意義反映：心臟的泵血功能冠狀動脈的血液供應狀況周圍血管的阻力和彈性全身的血容量及血液的物理狀態(tài)血壓是心血管系統(tǒng)狀態(tài)的指示器血壓參數快速準確監(jiān)測在臨床上是十分重要的3、血壓的單位血壓的單位為千帕1千帕=7.5mmHg4、正常血壓范圍動脈血壓在上臂部測量正常成人動脈收縮壓為12～18.7kPa(90～140mmHg)舒張壓為8～12kPa(60～90mmHg)脈壓為4～6.7kPa(30～50mmHg)各種動物的正常血壓數值kPa(mmHg)

中國人平均正常血壓參考值(mmHg)年齡收縮壓（男）舒張壓（男）收縮壓（女）舒張壓女16-20115731107021-25115731107126-30115751127331-35117761147436-40120801167741-45124811227846-50128821287951-55134841348056-60137841398261-6514886145835、血壓的生理變異生理變異:①年齡↑10歲→Bp↑1mmHg(血壓隨年齡的增加而升高,Sp的升高比Dp的升高更明顯)；②吸氣＜呼氣Bp：吸氣負壓抽吸，血貯于肺中→回心血量↓→射血量↓→Bp↓；③活動＞安靜；④站位＞臥位；⑤右臂＞左臂（＝1.33kPaor10mmHg）；⑥上午＞下午(8～11時最高,0～8時最低)；⑦高原＞平地；⑧男性＞女性6、影響血壓因素(1)心臟每搏輸出量；(2)心率；(3)外周阻力；(4)主動脈和大動脈的彈性貯器作用；(5)循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例6.1、動脈血壓影響因素

SpDP脈壓Bp搏出量（明顯）

心率

（明顯）

外周阻力

（明顯）

有效血量（明顯）

（明顯）

大A彈性（明顯）

6.2、血壓的調節(jié)機制6.2.1、壓力感受器機制正常人心臟、肺、主動脈弓、頸動脈竇、右鎖骨下動脈起始部均存在有壓力受體(感受器)，位于延髓的血管運動中樞可以接受來自感受器的沖動，同時也可以接受來自視丘下部和大腦皮層高級神經中樞的沖動。匯集到血管運動中樞的沖動，經過調整處理，通過傳出神經達到效應器，起著調節(jié)心率、心排出量及外周阻力的作用。當血壓升高時，壓力感受器興奮性增強而發(fā)生沖動，經傳入神經到達血管運動中樞，改變其活動，使降壓反射的活動增強，心臟收縮減弱，血管擴張，外周阻力下降，血壓下降并保持在一定水平；當血壓降低時，壓力感受器將沖動傳入血管運動中樞，使降壓反射活動減弱，心臟收縮加強，心輸入量增加，血管收縮，外周阻力增高，血壓升高。另外，在頸動脈竇和主動脈弓附近存在著化學受體(感受器)，對于血液中的氧和二氧化碳含量極為敏感。在機體缺氧狀態(tài)下，化學感受器受到刺激后反射性的引起呼吸加速，外周血管收縮，血壓上升。容量壓力調節(jié)機制在腎臟腎小球入球小動脈的腎小球旁器，其中的球旁細胞含腎素顆粒，當腎動脈下降時分泌腎素。當動脈血壓下降時，刺激球旁細胞分泌腎素，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，鈉和水的回吸增多，水、鈉潴留，直至血容量增加血壓回升為止；相反，如血壓升高，則鈉和水的排泄增加，使血容量縮減，心排出量減少，血壓恢復正常體液調節(jié)機制血液和組織中含有一些化學物質，對心肌、血管平滑肌的活動以及循環(huán)血量均有調節(jié)作用。兒茶酚胺類(腎上腺素、去甲腎上腺素等)，腎素、血管緊張素，抗利尿激素等具有收縮血管作用，可使血壓升高。緩激肽、前列腺素E、心鈉素等具有較強的擴血管作用，使血壓下降6.3、維持人體血壓的基本因素心室收縮射血所產生的動力和血液在血管內流動所受到的阻力間的相互作用。足夠的循環(huán)血量大血管壁的彈性心室收縮力和外周阻力是形成血壓的基本因素，而大動脈管壁的彈性是維持舒張壓的重要因素，另外，足夠的循環(huán)血量是形成血壓的前提。7、無創(chuàng)血壓測量技術柯氏音聽診法例如：水銀血壓計 測量收縮壓和舒張壓,進而計算平均壓振蕩示波法監(jiān)護儀（電子血壓計） 通過肢體動脈血管壁振動引起袖帶壓力微小變化，測得脈動振動波形，振幅最大處測量出平均壓，進而計算出收縮壓和舒張壓8、NBP無創(chuàng)血壓臨床應用優(yōu)勢：無創(chuàng)性、重復性好操作簡便、容易掌握適應范圍廣，包括不同年齡的患者、各種臨床場景自動化測血壓，按需定時測壓，省時、省力與IBP等相關性良好、所測平均動脈壓尤為準確缺點：不能連續(xù)測壓、不能反映每一心動周期的血壓無動脈壓波形顯示低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時會影響測量結果9、測量無創(chuàng)壓時的注意事項NBP參數不能有效地測量癲癇發(fā)作或震顫或顫抖病人的血壓心律不齊將增加NBP參數測定血壓所需要的時間，如超過無創(chuàng)壓測量時間，可能導致壓力無法測量。在頻繁或長時間監(jiān)護時，要確保袖帶包扎適當并定期檢查袖帶部位和肢體遠側，以避免組織缺血。監(jiān)護時，不要對袖帶施加壓力。施加壓力可能使血壓值不準。僅使用廠家所推薦的附件。不使用所推薦的附件可能導致不準確的讀數。監(jiān)護儀的電源切斷時，應將血壓袖帶從病人身上取下。如需保留袖帶，應觀察患者肢體，變換袖帶位置,以免造成組織缺血。收縮壓<60mmHg時，振蕩測壓儀將失靈，即不適用于嚴重低血壓的病人。自動測壓模式無法顯示瞬間的血壓變化。因此對于血壓不穩(wěn)定的的危重病人，顯然不夠理想，特別是不能及時反應血壓驟降的病情變化。為此，需同時監(jiān)測心率、SpO2和ECG等項目以作彌補或改用有創(chuàng)壓監(jiān)測。無創(chuàng)血壓是常規(guī)監(jiān)測項目，但重癥病人如低血壓、休克等，應改用有創(chuàng)測壓法10、高血壓概念10、1、高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。目前我國仍然采用1999WHO/ISH的標準。具體如下：類別收縮壓舒張壓

理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<9010.2、血壓水平分類的新進展將原120/80的理想水平改為正常血壓；將正常與正常高限（Highnormal）合并，即收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，稱高血壓前狀態(tài)（Preherpertension）。將2級和3級高血壓合并，即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg列為2級高血壓?？傊碌姆诸愺w現了干預措施前移和干預力度加強10.3、血壓測量注意事項一、在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。二、情緒緊張和激動之后不馬上測血壓。三、劇烈運動之后和勞動之后不馬上測血壓。四、測量時坐正，把上衣一側袖子脫下，不要卷起緊的衣袖，手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥位，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過高或過低。五、測血壓時精神不要緊張，不要屏住呼吸，因為屏住呼吸可使血壓升高。六、寒冷環(huán)境可使血壓偏高；高熱的環(huán)境可使血壓偏低，這也是應注意的。11、血壓的波動人類和大多數生物的生命現象一樣，在一日內有周期性變化的特性。例如激素的分泌，一般是早晨處于抑制狀態(tài)，從正午開始逐漸增加，午后達高峰。人的血壓也是一樣，無論是正常血壓還是高血壓患者，冬天血壓往往比夏天高，這是季節(jié)性波動。晝夜24小時內血壓也常波動，上午9～10點鐘血壓最高，以后逐漸下降，于夜間睡眠中血壓降到最低點，這種差值可達5.33kPa(40mmHg)，睡醒時血壓可上升2.6kPa(40mmHg)左右。起床走動后血壓進一步升高，此時最易誘發(fā)冠心病猝死。這種晝夜24小時的血壓波動，主要與人體血漿去甲腎上腺素水平的變動及壓力感受器的敏感性有關。血漿中去甲腎上腺素水平的波動與血壓波動是平行的，但壓力感受器敏感性高，神經抑制有效時其血壓波動就小，如老年人由于壓力反射敏感性較低，血壓波動就較大。此外，血壓可因吸煙、飲酒、飲咖啡及情緒激動等因素影響而引起一時性變化，所以，測量血壓時必須避免上述因素影響。

12、動態(tài)血壓使用動態(tài)血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內，每間隔一定時間內的血壓值稱為動態(tài)血壓。動態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，心率以及它們的最高值和最低值，大于或等于21.3/12.6kPa(160/95mmHg)或/和18.7/12.0kPa(140/90mmHg)百分數等項目動態(tài)血壓測量的優(yōu)點(1)去除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運動、進食、吸煙、飲酒等因素影響血壓，較為客觀真實地反映血壓情況。

(2)動態(tài)血壓可獲知更多的血壓數據，能實際反映血壓在全天內的變化規(guī)律。

(3)對早期無癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率并可得到及時治療(4)動態(tài)血壓可指導藥物治療。在許多情況下可用來測定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調整劑量與給藥時間。

(5)判斷高血壓病人有無靶器官(易受高血壓損害的器官)損害。有心肌肥厚、眼底動態(tài)血管病變或腎功能改變的高血壓病人，其日夜之間的差值較小。

(6)預測一天內心腦血管疾病突然發(fā)作的時間。在凌晨血壓突然升高時，最易發(fā)生心腦血管疾病。

(7)動態(tài)血壓對判斷預后有重要意義。與常規(guī)血壓相比，24小時血壓高者其病死率及第一次心血管病發(fā)病率，均高于24小時血壓偏低者。特別是50歲以下，舒張壓＜6.0kPa(105mmHg)，而以往無心血管病發(fā)作者，測量動態(tài)血壓更有意義，可指導用藥，預測心血管病發(fā)作。13、有創(chuàng)血壓測量(IBP)臨床應用可連續(xù)測壓有實時波形顯示可以測量不同部位的壓力，如下： 外周動脈壓(ART)、股動脈壓(FEM)、肺動脈壓(PA)、中心靜脈壓(CVP)、左房壓(LA)、右房壓(RA)、顱內壓(ICP)及特殊壓力(SP)等測壓前需校零有創(chuàng)測量，局限性大，適用范圍小13.1、有創(chuàng)血壓測量(IBP)原理換能器測壓血壓屬于流體力學的物理量測量時通過換能器使機械能變換成在數量上與它一致的電信號經放大后即可顯示和記錄13.2、外周動脈血壓監(jiān)測首選部位：腕動脈嬰幼兒：臍動脈常用：ICU和外科13.3、中心靜脈壓定義：右心房和胸腔內大靜脈的血壓影響因素：心臟射血能力、靜脈回心血量正常范圍：4-12cmH2O臨床意義：代表循環(huán)血量多少及回心途徑的通暢程度臨床應用：多用于休克、心衰病人13.4、有創(chuàng)血壓測量(IBP)臨床將傳感器放置在水平于左心房高度調整傳感器上的三通閥-關閉患者端通路撥至對大氣開通位置操作監(jiān)護儀進行校零關閉三通對大氣打開的一端打開至患者血液通路。此時，壓力波形會實時描記在屏幕上，數值顯示于窗口中14、心排量定義心排出量=心搏量×心率心排出量：4-8L/min心臟指數:2.6—4.0L/min/m2心搏量：60-70ml臨床意義心衰、血容量過多14.1、心排量測量方法有創(chuàng)：CO（漂浮導管）、PICCO相對無創(chuàng)：FICK、TEE無創(chuàng)：阻抗法14.2、心排量測量原理–熱稀釋法在心房注入室溫5%葡萄糖液10ml，用另一條測溫管插入肺動脈，測定溫度上升曲線，按修正的公式計算出心排量最常用，其準確性和重復性不高，必須連續(xù)測三次才可靠14.3、名稱與縮寫：CI(cardiacindex) 心排指數SV(strokevolume) 每搏量SI(strokeindex) 每搏指數SVR(systemicvascularresistance) 體循環(huán)阻力PVR(pulmonaryvascularresistance) 肺循環(huán)阻力14.4、測量、計算與正常值：項目 符號 正常值 單位右房壓RAP(直接測量) 2－8mmHg 肺動脈壓 PAP(直接測量)15－30/4－12(9－18)mmHg肺動脈楔壓PAWP(直接測量)6－12mmHg動脈血壓ABP(直接測量)130－100/90－60 mmHg平均動脈ABPm(=(SBP－DBP)/3＋DBP) mmHg 心排出量 CO(直接測量) 3.0－7.0 L/min 14.5、血流動力學的計算指標項目 符號 計算公式 正常值 單位心臟指數 CICO/BSA 2.5–4.5L/min/m2每博博出量 SVCO/HR 60–70 ml/b每博博出指數SVISV/BSA 41–51 ml/b/m2體循環(huán)阻力SVR79.96(ABPm–RAP)/CO770–1500dyne-s/cm5體循環(huán)阻力指數SVRISVR×BSA1900–2400dyne-s/cm5/m2肺循環(huán)阻力 PVR79.96(PAPm–PAWP)/C100–250dyne-s/cm5肺循環(huán)阻力指數PVRIPVR×BSA220–320dyne-s/cm5/m2左室每博功LVSW 0.0136×SV(ABPm-WP) gm-m左室每博功指數LVSWI LVSW/BSA 50–62 gm-m/m2右室每博功RVSW 0.0136×SV(PAPm-CVP) gm-m右室每博功指數RVSWI RVSW/BSA 7.9-9.7 gm-m/m2左心功 LCW LVSW×HR gm-m左心功指數 LCWI LVSWI×HR 3.4-4.2Kg-m/m2右心功 RCW RVSW×HR gm-m右心功指數 RCWI RVSWI×HR 0.54-0.66Kg-m/m214.6、漂浮導管并發(fā)癥出血；胸腔積液；氣胸；導管打結；氣囊破裂；感染；肺梗塞；肺動脈穿孔；肺血栓形成；心律失常；心臟內損傷幾個問題什么是血壓？什么是無創(chuàng)血壓？血壓的常用單位是什么？血壓是連續(xù)的還是間斷的？血壓是如何產生的？受哪些因素調節(jié)？常見的血壓測量方法有哪些？高血壓的標準是什么？六血氧基礎知識幾個問題什么是血氧？什么是缺氧？缺氧有哪些臨床表現？血氧的臨床意義是什么？血氧是如何測量的？血氧測量有哪幾家主要技術？1、血氧血液內氧的運輸有兩種形式：A、物理溶解氧從肺泡進入到肺泡毛細血管的氧氣，首先溶解在血漿（水）內。氧在血漿的溶解量，受氧在水中的溶解系數、氧分壓、溫度的影響正常人（常壓下、呼吸空氣、體溫37℃）100ml液可溶解氧氣0.3ml（0.3ml％）。溶解氧量雖少，但很重要B、結合氧

血漿內溶解的氧，透過紅細胞的膜，彌散并溶解到紅細胞胞漿內，與血紅蛋白以化學形式結合，形成氧合血紅蛋白（HbO2）。每克血紅蛋白可結合1.36ml氧氣。人血紅蛋白以14g％計算每100ml血液的血紅蛋白可結合氧氣（1.36ml／g×14g％）19ml左右。由于：①人的血紅蛋白并非都是14g％；②在動脈血氧分壓為100mmHg的條件下約有97％左右的血紅蛋白與氧結合。因此正常人的結合氧約為18.2ml％（18.2Vol％）。1.1、血氧含量（血液總含氧量）是指100ml血液中結合氧和溶解氧的總和。正常人約（l8.2＋0.3）18.5ml％。1.2、血氧容量是指100ml血液的血紅蛋白全部與氧結合后的血氧含量。血氧容量比血氧含量略多些。1.3、血紅蛋白的種類成人血液通常含有四種的血紅蛋白：氧合血紅蛋白(HbO2)、還原血紅蛋白(Hb)、正鐵血紅蛋白(MetHb)和碳氧血紅蛋白(COHb)，儀器通常測定HbO2和Hb，MetHb和COHb濃度很低，不包括在測定內。1.4、氧離曲線氧離曲線是表示PO2和血氧飽和度之間關系的曲線，即表示不同PO2下Hb和O2結合情況或者是HbO2的解離情況。2、血氧飽和度（SO2）是指紅細胞的血紅蛋白結合氧的量與血紅蛋白全部與氧結合后所結合的氧量之間的百分比?？捎上铝泄剿愠觯貉躏柡投龋⊿O2）=血氧含量／血氧容量×100％。2.1、動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度（SaO2）的概念SaO2＝(HbO2／∑Hb)×100％∑Hb=Hb+HbO2+COHb+MetHbSaO2＝（〔HbO2〕／〔HbO2〕+〔Hb〕）×100％2.2、血氧飽和度的范圍及產生波動的原因正常情況：動脈血新生兒0.40～0.90其后0.95～1.00靜脈血0.64～0.88

增加：吸入純氧或含高濃度氧氣的氣體減少：高原生活者，一氧化碳中毒，煙霧吸入，麻醉，淹溺，呼吸窘迫綜合征，肺部疾病，心衰，劇烈運動后，胸腔積液，胸廓畸形，呼吸肌麻痹，癱瘓，驚厥，休克，重癥肥胖等。3、血氧監(jiān)護的臨床應用檢測動脈血中的氧含量，是判斷人體呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)是否缺氧的重要指標。血氧監(jiān)護在臨床麻醉手術﹑新生兒和危重病人監(jiān)護應用中為醫(yī)生提供了直接﹑快速﹑有效的臨床依據，在腦外科﹑新血管外科及新生兒﹑早產兒監(jiān)護等領域有著重要的意義。4、脈搏血氧飽和度（SpO2）定義：血氧飽和度測量是根據分光光度計原理，利用不同組織吸收光線的波長差異設計而成。4.1、脈搏血氧飽和度測量方式： SPO2監(jiān)測是一種無創(chuàng)性技術通過測量所選光波波長的吸收來測定氧合血紅蛋白及脈率.由探頭所產生之光線穿過組織,然后被探頭內的光電探測器轉換成信號,監(jiān)測器對電信號進行處理并用波形及數值將SPO2及脈率顯示在屏幕上。