鼻竇炎的診治

安溪縣第三醫(yī)院余琴棋

鼻竇解剖鼻道竇口復(fù)合體(ostiomeatalcomplex,OMC)由Naumann首先提出,又稱為中篩復(fù)合體,指以篩漏斗為中心的解剖結(jié)構(gòu),包括篩漏斗(ethmoidinfundibulum)、鉤突(uncinateprocess)、篩泡、中鼻甲(middleturbinat)(基板)、中鼻道、半月裂(inferiorsem-ilunarhiatus)、額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等。中鼻甲基板將篩竇分為前組篩竇和后組篩竇。前組鼻竇：包括額竇、上頜竇、前組篩竇，開口于中鼻道。后組鼻竇：包括后組篩竇、蝶竇，開口于上鼻道。中鼻甲前部下方游離緣水平為界，上方稱為嗅溝或嗅裂，下方稱為總鼻道。鼻腔粘膜與鼻竇粘膜相延續(xù)，故鼻腔與鼻竇的炎癥?；ハ嗬奂?，學(xué)界正趨向?qū)⒈歉]炎病名改稱為鼻-鼻竇炎，包括急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎。本章主要涉及細(xì)菌所致的化膿性鼻竇炎。鼻竇炎為鼻科常見疾病，慢性者居多。前組鼻竇較后組鼻竇的發(fā)病率高，其中上頜竇最為常見。鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)，亦可雙側(cè)?？上抻谝桓]發(fā)病，亦可累及多竇。病因1.全身因素過度疲勞、受寒受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等引起全身抵抗力下降。生活與工作環(huán)境不潔等是誘發(fā)本病的常見病因。2.局部因素

（1）鼻腔疾病

：如急、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等。上述疾病均可阻塞竇口鼻道復(fù)合體，阻礙鼻竇的引流和通氣而至鼻旁竇炎的發(fā)生。（2）臨近器官的感染病灶：

如扁桃體炎、腺樣體炎等。此外，上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙損傷上頜竇、齲齒殘根墜入上頜竇內(nèi)等，均可引起上頜竇炎癥。（3）創(chuàng)傷性：鼻竇外傷

骨折或異物射入鼻竇，游泳跳水不當(dāng)或游泳后用力擤鼻致污水?dāng)D入鼻竇等，可將致病菌直接帶入鼻竇。（4）醫(yī)源性鼻腔內(nèi)填塞物：留置時(shí)間過久，引起局部刺激、繼發(fā)感染和妨礙竇口引流和通氣。（5）氣壓損傷：高空飛行迅速下降至竇腔負(fù)壓，炎性物或污染物被吸入鼻竇。臨床表現(xiàn)

1.鼻塞輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞?？芍聲簳r(shí)性嗅覺障礙。2.膿涕多鼻涕多為膿性或黏膿性，擤凈，膿涕中可帶有少許血液。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕惡臭。膿涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起發(fā)癢、惡心、咳嗽和咳痰。3.頭痛急性鼻竇炎頭痛為本病最常見癥狀，發(fā)病機(jī)制為膿性分泌物、細(xì)菌毒素和粘膜腫脹刺激和壓迫神經(jīng)末梢所致。一般而言，前組鼻竇炎引起的頭痛多在額部和頜面部，后組鼻竇炎的頭痛則多位于顱底或枕部。慢性鼻旁竇炎一般情況下無此癥狀，即使有者，常表現(xiàn)為鈍痛或悶痛。發(fā)病機(jī)制為細(xì)菌毒素吸收所致的膿毒性頭痛，或因竇口阻塞、竇內(nèi)空氣被吸收而引起的真空性頭痛。4.嗅覺減退或消失。急性鼻竇炎因鼻塞而出現(xiàn)傳導(dǎo)性嗅覺減退；慢性鼻竇炎，多數(shù)屬于暫時(shí)性，少數(shù)為永久性，乃因鼻粘膜腫脹、肥厚或溴器變性所致。5、其他由于膿涕流入咽部和長(zhǎng)期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如咳嗽、痰多、異物感或咽喉疼痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。后組篩竇和蝶竇炎癥累及視神經(jīng)和眶內(nèi)引起視力減退、復(fù)視、失明、眼球移位和眶尖綜合征等。體格檢查1.局部紅腫和壓痛急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面、下瞼紅腫和壓痛；急性額竇炎則表現(xiàn)額部紅腫以及眶內(nèi)上角壓痛和額竇前壁叩痛。2.前鼻鏡檢查鼻黏膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量黏膿或膿性鼻涕，前組鼻竇炎可見中鼻道有黏膿或膿性物，后組鼻竇炎者則見與嗅裂。3、鼻內(nèi)鏡檢查鼻旁竇CT掃描CT檢查已經(jīng)成為診斷鼻旁竇炎的重要手段，也是鼻旁竇炎手術(shù)前必須做的系列檢查之一，CT掃描分為冠狀掃描和水平位掃描。鼻旁竇炎經(jīng)常和鼻息肉并存，CT可以顯示鼻息肉、鼻竇炎的范圍，清晰顯示各鼻竇及其比鄰區(qū)域的細(xì)微結(jié)構(gòu)，為醫(yī)生診斷和治療提供了重要的依據(jù)。通過CT，還有助于鼻旁竇炎與其他疾病如鼻竇癌等進(jìn)行區(qū)別。

慢性鼻竇炎及鼻息肉分型、分期及手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)分型分期標(biāo)準(zhǔn)（1997?？跇?biāo)準(zhǔn)）（一）

慢性鼻竇炎的分期依據(jù)：病史、內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT掃描

（二）

慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型與分期（一側(cè)別計(jì)，前后篩竇分開）I型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎（經(jīng)保守治療無效）1期：?jiǎn)伪歉]炎2期：多鼻竇炎3期：全鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：?jiǎn)伪歉]炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：多鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉3期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生（三）

慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（一鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準(zhǔn)）治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物無效：臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔連粘，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物（四）

手術(shù)隨訪時(shí)間

近期隨訪不少于6個(gè)月，遠(yuǎn)期不少于1年以上國外分期法一、Kennedy分期法，1992

0期：正常1期：解剖變異、單側(cè)鼻竇病變、局限于篩竇的雙側(cè)病變

2期：雙側(cè)篩竇病變，伴一個(gè)從屬鼻竇受累3期：雙側(cè)篩竇病變，伴每側(cè)兩個(gè)或兩個(gè)以上從屬鼻竇受累4期：彌漫性鼻竇鼻息肉病變二、Friedman分期法，19941期：CT掃描證實(shí)為單一的局限性鼻竇病變，單側(cè)或雙側(cè)2期：CT掃描為不連續(xù)的病變，對(duì)藥物治療有反應(yīng)3期：篩竇內(nèi)有連續(xù)性病變，伴或不伴其他鼻竇渾濁，對(duì)藥物治療有反應(yīng)4期：涉及全鼻竇的連續(xù)性增生病變，對(duì)藥物治療無反應(yīng)或反應(yīng)輕微三、Gliklich

分期法，1994

0期：正常1期：?jiǎn)蝹?cè)鼻竇病變或解剖變異2期：雙側(cè)鼻竇病變，限于篩竇或上頜竇3期：雙側(cè)鼻竇病變，至少有翼側(cè)蝶竇或額竇受累4期：全鼻竇炎并發(fā)癥鼻竇炎炎性膿涕向后流入咽部可引起咽炎和扁桃體炎。致病菌直接蔓延或經(jīng)淋巴循環(huán)侵入下呼吸道可引起喉炎、氣管炎和支氣管炎，免疫功能低下者還可引起肺炎。因咽鼓管咽口鄰近鼻腔，反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎鼻息肉還可引起化膿性及分泌性中耳炎，造成聽力障礙。眼部并發(fā)癥：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內(nèi)蜂窩織炎，眶內(nèi)膿腫，球后視神經(jīng)炎視力下降。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿竇血栓性靜脈炎。

鼻竇炎治療1.急性化膿性鼻旁竇炎治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。（1）全身治療。一般治療同上感；足量抗生素，及時(shí)控制感染，防止其轉(zhuǎn)為慢性和并發(fā)癥。明確致病菌者應(yīng)選擇敏感的抗生素，未能明確致病菌者可選用廣譜抗生素。明確厭氧菌感染者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用替硝唑或甲硝唑。（2）局部治療。減充血?jiǎng)?%麻黃素滴鼻，療程要少于7天和糖皮質(zhì)激素噴鼻。（3）特應(yīng)性體質(zhì)者，應(yīng)給予全身抗變態(tài)反應(yīng)藥物。（4）鎮(zhèn)靜止痛藥。用于頭痛劇烈者。（5）鼻腔沖洗。用注射器或?qū)Ｓ帽乔粵_洗器。亦可鼻負(fù)壓置換療法。（6）上頜竇穿刺沖洗。應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后實(shí)施。部分患者一次沖洗即可治愈。（7）額竇環(huán)鉆引流。急性額竇炎保守治療無效病情加重，為避免并發(fā)癥。2.慢性化膿性鼻旁竇炎治療原則：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉者首選藥物治療，無改善者可考慮手術(shù)治療；伴有鼻息肉或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者首選手術(shù)治療；圍手術(shù)期仍需藥物治療。（1）局部治療為主，鼻內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素噴鼻。如1%麻黃素滴鼻液，療程要少于7天，鼻眼凈和中藥制劑最好不用，以免發(fā)生藥物性鼻炎。（2）鼻腔沖洗。（3）上頜竇穿刺沖洗。每周一次，亦可置管，每日沖洗。（4）鼻負(fù)壓置換療法。（5）鼻腔手術(shù)。（6）鼻竇手術(shù)。A、傳統(tǒng)手術(shù)：上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)，鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔引流術(shù)、鼻外額竇根治術(shù)、鼻內(nèi)蝶竇口擴(kuò)大術(shù)等。傳統(tǒng)手術(shù)普遍存在視野狹窄、照明不清、盲目操作、病變切除不徹底、創(chuàng)傷大和面部留有疤痕等缺點(diǎn)，已基本淘汰。B、功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：手術(shù)以清除竇口-鼻道復(fù)合體病變，特別是前組篩竇的病變，恢復(fù)竇口的引流和通氣功能為目的。CT冠狀位掃描能清楚地顯示中鼻甲、中鼻道、鉤突、前組篩竇開口區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)，先天性發(fā)育變異及毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確判斷副鼻竇炎癥的范圍及程度，為臨床治療提供可靠的信息。

預(yù)防1.應(yīng)注意經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。2.每日早晨可用冷水洗臉，以增強(qiáng)鼻腔黏膜的適應(yīng)能力及抗病能力。3.注意改善生活及工作環(huán)境，減