2023WHO成人高血壓藥物治療指南〔全文〕

依據(jù)WHO條款的提示，在此聲明："本譯文不是由世界衛(wèi)生組織（WHO）

創(chuàng)立的。WHO對該翻譯的內(nèi)容或準確性不擔當任何責任。英文原版

應(yīng)為具有約束力的權(quán)威性版本"另外，由于原文涉及諸多非醫(yī)學概念，

譯文為粗譯版本，可能有誤，請肯定參照原文；

縮略語和簡稱

ACE1血管緊急素轉(zhuǎn)換酶1

ACE2血管緊急素轉(zhuǎn)換酶2

ACEi血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ARB血管緊急素ii受體阻滯劑

BB阻斷劑

BP血壓

CAD冠狀動脈疾病

CCB鈣通道阻滯劑

CKD慢性腎病

CRE世衛(wèi)組織合規(guī)、風險治理和倫理辦公室

CV心血管

CVD心血管病

DBP舒張壓

DM糖尿病

DOI利益聲明

ECG心電圖

EML根本藥物名目

ERG外部審查小組

ESRD晚期腎病

GDG指南制定小組

GRADE建議評估、進展和評估的評級

HCW醫(yī)療保健工作者（非醫(yī)生）

HIC高收入國家

HTN高血壓

LIC低收入國家

LMIC中低收入國家

LVH左心室肥大

MACE重大心血管不良大事

MI心肌梗死

MIC中等收入國家

NCD非傳染病

PEN世衛(wèi)組織一攬子根本NCD干預(yù)措施

PICO人口干預(yù)匕徽結(jié)果

QALY質(zhì)量調(diào)整生命年

RAAS腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)

SBP收縮壓

執(zhí)行綱要

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他緣由的人都多。超過四分之

三的心臟病和中風相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。高血壓一

—或稱血壓上升一是一種嚴峻的疾病，會顯著增加患心臟、大腦、

腎臟和其他疾病的風險。高血壓可以通過特定的收縮壓和舒張壓水平

或報告的降壓藥物使用來定義。據(jù)估量，全球有14億人患有高血壓,

但只有14%的人血壓得到掌握。然而，本錢效益高的治療方案是確實

存在的。

在本指南中，世界衛(wèi)生組織（WHO）供給了關(guān)于開頭使用藥物治療成人

高血壓的最和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對的是經(jīng)

適當診斷患有高血壓并承受生活方式轉(zhuǎn)變建議的成年非妊娠患者。

該指南供給了關(guān)于開頭高血壓藥物治療閾值的建議，以及關(guān)于隨訪

間隔時間、要到達的掌握目標血壓和可能起始治療的衛(wèi)生保健工作者

骨干的建議。該指南為打算是開頭單藥治療、聯(lián)合藥物治療還是單藥

復(fù)合制劑供給了依據(jù)，并為各國在其高血壓治理國家指南中選擇高血

壓掌握藥物和流程供給了指導。

本指南是依據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊制定的。簡而言之，世衛(wèi)組

織指導小組與指南制定小組合作，制定了關(guān)鍵問題并對結(jié)果進展了評

級，以確定對指南制定至關(guān)重要的問題。利益沖突是依據(jù)當前的合規(guī)、

風險治理和道德(CRE)政策處理的，要求GDG的全部成員填寫標準的

WHO利益聲明(DOI)表格，并對其進展審查。依據(jù)建議、評估、進展

和評價分級(GRADE)方法，承受證據(jù)系統(tǒng)審查概述來構(gòu)建調(diào)查結(jié)果匯

總表。指南制定小組考慮到證據(jù)確實定性，制定了建議；抱負和不理

想效果之間的平衡；所需資源和本錢效益；安康公正；可承受性、患

者價值和偏好以及可行性。

推舉

1.起始藥物治療的血壓閾值建議

世衛(wèi)組織建議開頭對確診患有高血壓且收縮壓力40mmHg或舒張壓為290mmHg

的個體進展藥物降壓治療。

強推舉，中-高確定性證據(jù)

世衛(wèi)組織建議對已有心血管疾病且收縮壓為130-139mmHg的個體進展藥物降壓治療

強推舉，中-高確定性證據(jù)

對無心血管疾病但具有高心血管風險、糖尿病或慢性腎病的患者中，WHO建議收縮壓為

130-139mmHg的個體進展藥物降壓治療。

對于需要藥物治療的成年高血壓患者，WHO建議承受聯(lián)合治療，優(yōu)選單片復(fù)合制劑(以提

高依從性和長久性)，作為初始治療。聯(lián)合治療中使用的降壓藥物應(yīng)從以下三類藥物中選擇

利尿劑(曝嗪類或曝嗪類)、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEis)/血管緊急素受體阻滯劑(ARB

s)和長效二氫毗咤鈣通道阻滯劑(CCBs)。

有條件推舉，中度確定性證據(jù)

6.關(guān)于目標血壓的建議

世衛(wèi)組織推舉全部無合并癥的高血壓患者的目標血壓治療目標為＜140/90mmHg。

強推舉，中度確定性證據(jù)

WHO推舉高血壓伴心血管疾病(CVD)患者的目標收縮壓治療目標為＜130mmH

強推舉，中度確定性證據(jù)

WHO建議高血壓高危患者(CVD高危、糖尿病、慢性腎病患者)的目標收縮壓治療目標為

＜130mmHg。

有條件推舉，中度確定性證據(jù)

7.關(guān)于評估頻率的建議

WHO建議在起始治療后每月進展一次隨訪，或更換降壓藥物，直至患者到達目標。

有條件的推舉，低確定性證據(jù)

WHO建議對血壓得到掌握的患者每3-6個月進展一次隨訪。

有條件的推舉，低確定性證據(jù)

8.關(guān)于由非醫(yī)生專業(yè)人員治療的建議

WHO建議，高血壓的藥物治療可以由藥劑師和護士等非醫(yī)生專業(yè)人員供給，只要滿足以

下條件:適當培訓、處方權(quán)限、具體治理方案和醫(yī)生監(jiān)視。

有條件的推舉，低確定性證據(jù)

1.介紹

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他緣由的人都多。四分之三以

上的心臟病和中風相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家（1）0血壓是

循環(huán)血液對身體動脈壁（身體主要血管）施加的力。血壓寫成兩個數(shù)字。

第一個數(shù)字（收縮壓）表示心臟收縮或跳動時血管中的壓力。其次個數(shù)

字（舒張期）表示心臟在兩次搏動之間休息時血管中的壓力。高血壓一

一或稱血壓上升——是一種嚴峻的疾病，會顯著增加患心臟、大腦、

腎臟和其他器官疾病的風險（2）0高血壓可以通過特定的收縮壓和舒張

壓水平或報告的降壓藥物使用來定義。據(jù)估量，全球有14億人患有

高血壓，但只有14%的人血壓得到掌握（2）。然而，本錢效益高的治療

方案確實存在。

世界衛(wèi)生組織（WHO）特地針對血壓上升的指南上一次公布是在20多

年前的1999年，現(xiàn)在已經(jīng)過時。2023年，一份關(guān)于心血管風險的綜

合指南包括一些關(guān)于高血壓的建議，但這也需要修訂并依據(jù)的證據(jù)

和實踐進展更(3)。對于一些有爭議的問題，尤其需要供給指導，例

如何時起始治療，以及在起始治療前是否需要進展試驗室檢測和心血

管風險評估。在過去十年中，WHO已將高血壓診斷和治理納入全面

心血管風險方法，作為WHO2023.2023和2023年一攬子根本非傳

染性疾病(NCD)干預(yù)措施(WHOPEN)的一局部。然而，該方法未包括

藥理學治療的最進展。

世界衛(wèi)生組織根本藥物名目(EssentialMedicinesLis,EML)將全部

類別的降壓藥物——血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)、鈣通道阻滯劑

(CCB)、血管緊急素受體阻滯劑(ARB)和曝嗪類利尿劑——確定為根本

藥物。2023年6月，EML納入了治療高血壓的單片復(fù)合制劑藥物。

這進一步支持了本當前指南中對全部類別的降壓藥物以及單片復(fù)合制

劑的評估。

高血壓指南的范圍和目標

WHO2023年高血壓指南旨在為成人高血壓的起始治療(使用藥物)提

供最和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對的是一般的成

人、未妊娠、高血壓人群。

雖然有幾個國家和專業(yè)協(xié)會有關(guān)于高血壓主題的指南，但這些指南是

針對該特定國家的人口或?qū)I(yè)協(xié)會的特定背景或支持者的。最近高血

壓治理的轉(zhuǎn)變，如不再使用B-受體阻滯劑作為一線藥物，或增加聯(lián)合

治療和單片復(fù)合制劑的爭論和承受，都是指南的額外緣由。《成人

高血壓藥物治療指南》將是過去20年來關(guān)于該主題的第T分全球指

南，并將與低收入和中等收入國家(LMICs)特別相關(guān)。

該指南供給了關(guān)于開頭高血壓藥物治療閾值的建議、關(guān)于隨訪間隔

時間的建議、為掌握到達的目標血壓，以及可起始治療的衛(wèi)生保健工

作者骨干。它為打算是開頭單一療法、聯(lián)合治療還是單藥復(fù)合治療，

以及指導各國在其高血壓治理國家指南中選擇掌握高血壓的藥物供給

依據(jù)。

本指南將取代HEARTS技術(shù)包中基于證據(jù)的方案和基于風險的CVD

管理〔Evidence-basedprotocolsandRisk-basedCVD

management〕模塊中的指南，以及WHOPEN包中關(guān)于起始治療閾

值和高血壓首選藥物治療的指南。

本指南未涉及血壓測量或高血壓診斷。它涉及對^‘確診"高血壓〔例如

在兩個不同日覺察血壓上升時診斷出的高血壓〕患者的藥物治療。

盡管本指南未提及可轉(zhuǎn)變的高血壓風險因素，如不安康的飲食、缺乏

運動、吸煙和飲酒以及超重或肥胖，但〔應(yīng)知曉〕高血壓的綜合治療

打算必需包括通過生活方式轉(zhuǎn)變和其他干預(yù)措施來解決這些風險因素

(2)?

治療或預(yù)防高血壓的非藥物方法包括：

?削減鹽的攝入(每日少于5克)

?多吃水果和蔬菜

?常常熬煉身體

?避開使用煙草

?削減酒精消耗

?限制攝入高飽和脂肪的食物

消退/削減飲食中的反式脂肪(2)。

本指南未提及高血壓危象，由于其關(guān)注的是常規(guī)護理環(huán)境中的慢性血

壓治理。

高血壓指南的目標是：

?供給用于開頭高血壓治療的血壓閾值；

?確定在開頭高血壓治療前是否需要進展試驗室檢查或心血管風險評

估；

?確定起始治療的藥物；

?確定開頭單一療法、聯(lián)合治療或單片復(fù)合制劑治療的需要；

?為高血壓的血壓掌握供給目標；

?為高血壓患者供給隨訪間隔時間；

?確定非醫(yī)師醫(yī)療保健工作者如何參與高血壓的治理。

目標受眾

主要受眾

各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生/醫(yī)療效勞供給者。

次要受眾

國家NCD/CVD工程治理者、醫(yī)療保健學者、制定實踐建議的決策者、

學生和高血壓藥物制造商。

2.制定指南的方法

2.1指南奉獻者

為了制定高血壓指南，WHO設(shè)立了3個小組：

WHO內(nèi)部指導小組，負責協(xié)調(diào)指南制定過程。

指南制定小組(GDG),由高血壓(HTN)醫(yī)師、腎病學家、心臟病學家、

藥劑師、護士、爭論人員、學者、決策者和患者群體代表組成，負責

審查證據(jù)并制定建議。WHO依據(jù)相關(guān)特地學問選擇了GDG成員，但

也認為按區(qū)域和性別進展代表是適當?shù)摹?/p>

外部審查小組（ERG）,由技術(shù)專家、HTN患者團體的代表以及低資源

國家的衛(wèi)生部組成，負責對指南進展同行審查，并確保建議符合當前

的全球需求。

2.2分析框架和PICOs

2023年7月在日內(nèi)瓦進展首次GDG會議，以確定指南的范圍和

PICO（人群P、干預(yù)I、比較C、結(jié)果0）問題。GDG首先開發(fā)了一個

分析框架（圖1）,該框架展現(xiàn)了干預(yù)措施對中間和最終結(jié)果的影響，并

顯示了關(guān)鍵問題的挨次，以更好地將它們可視化并沿患者-路徑放置。

在此之后，指導小組和方法學家進展了初步范圍界定審查和爭論，并

提出了PICOs0會議期間對這些問題進展了審議、審議、進一步完善

和表決。

2.3結(jié)局重要性評級

WHO指導小組成員與GDG和方法學家協(xié)商，制定了一份與HTN患

者診治最相關(guān)的治療結(jié)局〔指標〕清單。然后，GDG承受從1到9

的評分標準對每項結(jié)局進展評分，并指出其是否認為每項結(jié)局對于決

策的重要性：至關(guān)重要（評分為7-9）,重要（評分為4-6）或不重要（評分

為1-3）。平均分數(shù)見附件30

2.4證據(jù)審查

在GDG的參與下，WHO指導小組確定了指南的范圍，并確定了PICO-

人群〔P〕、干預(yù)〔I〕、比較［C］和結(jié)局（O）格式中的11個問題,

以指導尋求系統(tǒng)審查（附件4）011個審查概述為指南制定過程供給了

信息。在PubMed、Embase、CochraneLibrary和鼻蚓中進展了系

統(tǒng)搜尋，以確定答復(fù)了2023年或以后發(fā)表的PICOs的現(xiàn)有系統(tǒng)綜述。

然后依據(jù)以下標準評估適當?shù)南到y(tǒng)審查：

?由AMSTAR（評估系統(tǒng)審評的方法質(zhì)量）工具評估的方法；

與PICOs的匹配程度如何；

?是否報告了足夠的信息以評估證據(jù)確實定性（例如，具有納入爭論特

征的表格、爭論層面的偏倚風險評估、森林圖的薈萃分析結(jié)果）；

?是否在感興趣的分組中報告證據(jù)（例如，糖尿?。―M）、心血管疾病

（CVD）、慢性腎病（CKD）等患者）;

?確保使用最證據(jù)的最審查日期。

系統(tǒng)審查小組為每個問題、比較、結(jié)果和問題中的亞群確定了最有用

審查的優(yōu)先級，并依據(jù)需要納入了盡可能多的審查，以全面解決每個

問題。（Web附件A供給了所使用的搜尋術(shù)語和策略的具體信息。）

未更任何評論。

兩個問題（PICO2和10,見附件4）在現(xiàn)有系統(tǒng)綜述中未涉及，因此使

用了來自主要爭論的證據(jù)。在這種狀況下，系統(tǒng)審查小組審查了現(xiàn)有

指南中使用的爭論列表，詢問了GDG和內(nèi)容專家，并搜尋了主要研

究。

共納入159篇系統(tǒng)綜述和17篇額外的主要爭論。其中大多數(shù)為傳統(tǒng)

的系統(tǒng)綜述，作者在其中進展了成對薈萃分析，而9篇則分析了個體

患者數(shù)據(jù)。系統(tǒng)審查小組還確定了一些已發(fā)表的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。（詳情

見Web附件A）o）

使用AMSTAR工具評估時,覺察大多數(shù)納入的審查具有較高確實定

性。Web附件a中供給了選擇過程的具體信息，以及針對每個PICO

問題所包含的審查和爭論。

對審查進展了另一次綜述，以確定系統(tǒng)性審查，從而為循證決策框架

中的其他決策標準供給信息，包括Web附件a中介紹的人員價值觀、

資源、可承受性、可行性和公正性。GDG成員確定的主要爭論豐富了

該審查。這篇綜述集中在為中低收入環(huán)境下的HTN治理層供給信息

的證據(jù)上。

2.5證據(jù)確實定性和推舉力度

GDG對證據(jù)確實定性進展了評級，并使用GRADE(建議評估、制定和

評估的評分)方法⑷制定了建議。當提出建議時，GRADE將大量證據(jù)

確實定性定義為"我們對效果的估量足以支持特定打算或建議的信念

程度"(5)。

在方法學家的幫助下，GDG小組成員開發(fā)了證據(jù)概況，以總結(jié)影響的

相對和確定估量，以及對證據(jù)確定性的評估。使用在線指南開發(fā)工具

GRADEpro(s://)為PICO問題中的每個比較構(gòu)建

了一個證據(jù)概況。當針對特定亞群的相對效應(yīng)進展系統(tǒng)綜述時，為每

個亞群構(gòu)建了單獨的證據(jù)概況。

依據(jù)GRADE方法，證據(jù)確實定性可以是高、中、低或極低。來自隨

機比照試驗的大量證據(jù)——幾乎包含了本指南中所包含的全部證據(jù)

——作為高確定性證據(jù)開頭評估，但由于考慮到偏倚、不全都、不精

確、間接性和發(fā)表偏倚的風險，可能會被降低評估等級。

表1解釋證據(jù)確定性的不同程度(5)0

表1證據(jù)確實定性及其含義

確定性級別定義

高格外有信念，真正的影響接近于對影響的估量.

中對效果評估有中度信念（真實的影響可能接近于對影響的估量，但也有可能

是實質(zhì)性的不同?！?/p>

低對效果評估的信念有限（真實效果可能與對效果的估量有很大不同。〕

極低對效果估量沒有多少信念（真正的影響可能與對影響的估量大不一樣。〕

這些建議的力度反映了GDG的信念程度，即這些建議的預(yù)期效果（如

有益的安康結(jié)果）超過了不利預(yù)期效果（如不利影響）。本指南中的建議

強度分為兩類：

強推舉：GDG信任遵守這項建議的有利效果大于不利效果。

弱推舉或有條件推舉：GDG得出結(jié)論認為，遵守該建議的有利效果可

能大于不利效果，但對這些權(quán)衡沒有信念。

2.6推舉的打算

2023年2月，GDG實際上進展了四次會議。會上介紹了系統(tǒng)審查和

GRADE表。主席推動了推舉的制定及其力度，并得到方法學家的支

持，目的是達成全都意見。雖然該打算將承受簡潔的多數(shù)票，但對所

有建議都達成了完全共識。

GDG使用證據(jù)對決策表來指導制定建議的過程。這些表格涉及證據(jù)的

確定性、可取和不行取的效果、價值、資源使用和本錢效益、公正、

可承受性和可行性之間的平衡。這些表格見Web附件B,完整的證據(jù)

概況見Web附件aoWHO指導小組留意到專家審查小組成員的意見，

并考慮將這些意見納入最終指南。整合了一些證據(jù)到?jīng)Q策的框架，以

供給從最終用戶角度看更實際和可實施的建議，?因此，這11個問題

引出了8項建議。

2.7資金

本指南的制定得到了美國疾病掌握和預(yù)防中心及世界衛(wèi)生組織的資金

支持。

3.推舉

3.1開頭藥物治療的血壓閾值

1.開頭藥物治療的血壓閾值建議

WHO推舉開頭對確診患有高血壓且收縮壓為1402mmHg或舒張壓為之90mmHg的

個體進展藥物降壓治療。

強推舉，中-高確定性證據(jù)

WHO推舉對已有心血管疾病且收縮壓為130-139mmHg的個體進展藥物降壓治療。

強推舉，中-高確定性證據(jù)

WHO建議對無心血管疾病但具有高心血管風險、糖尿病或慢性腎病，收縮壓為130-13

9mmHg的個體進展藥物降壓治療。

強推舉，中-高確定性證據(jù)

實施備注：

?藥理學高血壓（HTN）治療的開頭應(yīng)不遲于HTN診斷后四周。假設(shè)血壓水平高（如收縮壓

160mmHg或舒張壓100mmHg）或有伴隨的終末器官損害證據(jù)，應(yīng)馬上起始治療。

證據(jù)和理由

GDG審查了14項相關(guān)系統(tǒng)審查的證據(jù)，這些審查匯總了涉及12萬

多名成年受試者的大量隨機試驗的數(shù)據(jù)（Web附件A）。針對一般人群

和高危人群（患有糖尿病（DM）、冠狀動脈疾?。–AD）、既往卒中）進展

了證據(jù)匯總，并針對各種收縮壓（SBP）閾值進展了證據(jù)匯總（Web附件

A）o

降低血壓（BP）目標（一般人群中140SBP,高危人群中130SBP）的預(yù)

期獲益是降低死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死（MI）和心力衰

竭大事。預(yù)期的危害大多不是嚴峻的副作用，有些是替代指標，如肌

酎上升，可能與臨床無關(guān)。平均而言，治療與死亡和心血管大事的減

少相關(guān)，范圍為5-10/1000,危害范圍為2030/1000。獲益是具有顯

著發(fā)病率和死亡率的嚴峻大事削減，而危害大多不具有臨床意義。

總之，預(yù)期的獲益是巨大的，明顯超過了危害。總體確定性從中度到

高度不等，取決于BP水平和所用藥劑。

循證決策考慮

降壓治療的價值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療效勞供給者、醫(yī)療系統(tǒng)、專業(yè)

協(xié)會和政府機構(gòu)廣泛承受。從患者的角度來看，預(yù)防心血管大事格外

重要。然而，一些應(yīng)承受降壓治療的人可能沒有前來承受診治、可能

失去隨訪，或被開出治療處方但未能承受/堅持治療。從無病癥患者的

角度來看，治療可能被視為低價值，除非該患者確信需要在當前不便/

副作用與潛在的長期安康收益之間進展權(quán)衡(6)?；颊哒J為不利的本錢

效益可能會因預(yù)約或藥物的自付費用要求而進一步惡化。因此，GDG

認為，盡管利益相關(guān)者顧慮存在重要的可變性，總體上開頭服用高血

壓(HTN)藥物可能是可行的，且總體上是可承受的。鑒于在低收入環(huán)

境下獲得HTN護理的障礙包括患者低安康素養(yǎng)、缺乏財務(wù)保護和資

源有限(7),GDG認為HTN治療可能會削減安康不公平。

就費用和資源需求而言，GDG成認，基于一國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)造及

其經(jīng)濟地位，存在多變性?？紤]到獲益，其他費用，包括人力資源和

藥物，被視為適中。多個國家具有多種來源的本錢效益，如阿根廷、

尼日利亞、美國和英國（8、9、10、11、12、13），以及較低閾值和較

高風險個人（14、15、16）。大多數(shù)本錢效益估量為每避開一個經(jīng)殘疾

調(diào)整的生命年〔disability-adjustedlifeyear,DALY〕，花費簇集于

1000美元以下——遠低于中低收入國家2023年的人均國內(nèi)生產(chǎn)總

值平均值2188美元（17）,說明它們可能對這組國家而言格外具有成

本效益。HTN治療（用BP140/90mmHg治療全部患者）已被證明是

一種本錢效益高的'合算〔bestbuy〕"干預(yù)方法（Kostova爭論,8）0

爭論顯示，使用基線130-139mmHg治療高危/CVD患者也具有成

本效益，但未能節(jié)約本錢（SPRINT本錢效益分析）（15），?價值取決于維

持干預(yù)效果五年以上。

3.2藥物治療前和治療期間的試驗室檢測

2.關(guān)于試驗室檢測的建議

在開頭高血壓的藥物治療時，WHO建議進展檢測以篩查合并癥和繼發(fā)性高血壓，但僅在

檢測不會延遲或阻礙起始治療時進展。

有條件的推舉，低確定性證據(jù)

實施備注:

?建議的檢查包括血清電解質(zhì)和肌酊、脂質(zhì)組、HbA1C或空腹血糖、尿試紙和心電圖（E

CG）O

?在資源缺乏的地區(qū)期E臨床環(huán)境中，由于額外的費用以及無法獲得試驗室和ECG,可能

無法進展檢測，因此不應(yīng)延遲治療，隨后可進展檢測。

-與利尿劑或血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)/血管緊急素II受體阻滯劑(ARB)相比，長

效二氫毗喔類鈣通道阻滯劑(CCB)等一些藥物更適合在未經(jīng)檢測的狀況下啟動。

證據(jù)和理由

盡管進展了文獻檢索，但未覺察在起始降壓治療前評估各種檢測策略

的比較爭論。因此，尋求間接證據(jù)來評估這個問題。在這種狀況下，

開發(fā)了一個分析框架來概念化獲得診斷測試〔例照試驗室檢測和心電

圖ECG］的根本原理(見圖2)0該框架確定了獲得檢測的四個最重要

緣由，即：

診斷繼發(fā)性HTN

識別合并癥(如DM)

識別終末器官損傷(如慢性腎病(CKD)或左心室肥厚(LVH))

心臟風險分層。

就繼發(fā)性HTN而言，各種爭論說明，HTN診斷患者的繼發(fā)性HTN患

病率為5-10%，血壓特別高(如超過175/115mmHg)或血壓對治療

有抵抗的患者患病率更高，為10-30%(18,19,20)。通過檢測HTN

患者可以確定的并發(fā)癥和終末器官損害也很常見。一項估量說明，

23%、24%和39%的HTN診斷患者分別有一種、兩種、三種或更多

種合并癥?？赏ㄟ^試驗室檢測覺察的HTN患者常見合并癥為高脂血

癥和糖尿病，患病率分別為56%和27%(21)0在開頭服用HTN藥物

或進展后續(xù)監(jiān)測時進展檢測，也可識別治療后發(fā)生某些不良大事的患

者(如高鉀血癥和急性腎損傷)，從而為檢測供給依據(jù)。檢測還有一個

額外的優(yōu)勢，確定選擇某些藥物優(yōu)于其他藥物的令人信服的適應(yīng)癥。

例如，確定糖尿病將傾向于使用ACEis/ARB,確定低鈉血癥將不起始

使用利尿劑?？傮w而言，檢測的預(yù)期效果被判定為至少中等。

該框架還確定了獲得檢測的最不良影響，即起始治療的延遲、費用和

偶然覺察。治療延遲被認為是最重要的問題，由于它可能導致患者失

訪，并可能導致不良心血管(CV)結(jié)局。測試中的偶然覺察被認為不那

么重要。測試的不良影響被推斷為具有較小的幅度?？傮w而言，有利

影響可能會超過不利影響。由于對證據(jù)間接性的嚴峻關(guān)切，整個結(jié)果

的證據(jù)確定性被判定為格外低。

循證決策考慮

在開頭HTN治療前，患者對檢測問題的價值觀和偏好存在不確定性。

電解質(zhì)、肌酊、血脂、葡萄糖、HbA1C、

尿試紙和心電圖相對于HTN綜合征的治療和并發(fā)癥的總費用較小

(22)0然而，在資源缺乏的狀況下，這種本錢會產(chǎn)生很大影響。此外，

假設(shè)增加額外的檢查，如心電圖或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，費用可能

會成為一個障礙(23)0尚不清楚測試是否能節(jié)約本錢或具有本錢效益。

大多數(shù)利益相關(guān)者認為檢測是可承受的，尤其是患者和醫(yī)療效勞供給

者，治理醫(yī)療系統(tǒng)的利益相關(guān)者認為檢測程度較低。在開頭服用HTN

藥物之前要求檢測可能會加劇安康不公平，并且在低資源環(huán)境中可能

不行行。

3.3作為開頭服用降壓藥物指導的心血管疾病風險評估

3.關(guān)于心血管疾病風險評估的建議

WHO建議在高血壓藥物治療開頭時或開頭后進展心血管風險評估，但僅在可行且不會葭

遲治療的狀況下進展。

有條件的推舉，低確定性證據(jù)

實施備注：

?大多數(shù)SBP>140或DBP>90mmHg患者風險較高，需要進展藥物治療；起始治療

前不需要迸展心血管(CVD)風險評估。CVD風險評估對于指導下較低SBP(130-139m

mHg)高血壓患者(HTN)開頭藥物治療的決策最為重要。在HTN患者中，必需識別其他

風險因素并進展適當治療，以降低總心血管風險，這一點至關(guān)重要。

?有很多CVD風險評估系統(tǒng)可用。在沒有經(jīng)過校準的當?shù)厝丝诠降臓顩r下，選擇哪一

種應(yīng)取決于可用資源、可承受性和應(yīng)用的可行性。

?當風險評估可能威逼到HTN治療的準時開頭和/或患者隨訪時，應(yīng)推遲并將其納入隨

訪策略，而不是作為指征治療的第一步。

證據(jù)和理由

最直接的證據(jù)來自Karmali的個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析，該分析比較使

用CVD風險評估策略（基于年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、既往降壓

治療、吸煙、糖尿?。―M）和CVD病史）時五年的主要不良心血管大事

（MACE）婁遑與單獨使用BP水平，以確定哪些患者承受治療（24）。該

分析說明，風險評估可能在五年內(nèi)預(yù)防1000人發(fā)生310例MACE事

件，GDG認為這是一項中至大受益。然而，這一證據(jù)是間接的，緣由

有很多，包括效果取決于表現(xiàn)時的BP（與未進展風險評估的開頭用藥

相比，在BP較高水尋常圖表會消滅分歧）,以及這些試驗實際上并未

將患者隨機安排到PICO問題3中尋求的兩種策略中（見附件4）0此外,

該證據(jù)不應(yīng)提示中度風險人群不會獲得重要的治療獲益。

依據(jù)心血管風險評估，沒有證據(jù)說明起始治療會產(chǎn)生不良預(yù)期影響。

然而，延遲開頭HTN治理的護理和失訪是重要的考慮因素，尤其是

在資源較少的狀況下。

GDG推斷，風險評估的獲益可能不全歸因于風險評估本身，而是歸因

于為風險評估期間確定的風險因素供給的各種治療。由于對證據(jù)間接

性的嚴峻關(guān)切，整個結(jié)果的證據(jù)確定性被判定為格外低。總體而言，

在開頭服用HTN藥物時或之后進展風險評估的抱負效果超過了看似

合理的不良影響，尤其是當風險評估被視為不會延遲起始治療時。

循證決策考慮

對于利益相關(guān)者在開頭藥物治療前進展CVD風險評估的價值，存在重

大的不確定性，需要留意的是，患者的觀點可能會因具體狀況而異。

在資源較少的狀況下，患者可能更關(guān)注即時治療，而不必擔當篩查和

治療其他風險因素的額外費用。爭論還說明，在美國等高收入國家

(HICs),社會經(jīng)濟地位較低的人多年來對血壓的掌握力量較低，CVD

風險較高因此，在低資源環(huán)境下，在起始治療前再增加一步可

(25)0

能會增加不公平，由于那些獲得醫(yī)療保健效勞的時機有限的患者可能

會延遲治療，甚至最終根本沒有承受HTN治療。

就費用而言，沒有直接證據(jù)說明承受或不承受風險分層法治療HTN

是否更具本錢效益。實施CVD風險評估的本錢還應(yīng)考慮醫(yī)療效勞供給

者的力量建設(shè)以及為每位患者進展力量建設(shè)所需的時間。

在低資源環(huán)境中承受CVD風險分層策略后，檢測本錢和延遲開頭護理

可能很重要。Gazian。等人的模型顯示，在低資源環(huán)境中起始治療前，

使用CVD風險分層法可顯著降低本錢。然而，篩查費用，包括獲得風

險因素信息的費用、因工作損失導致的生產(chǎn)力費用、護理費用和旅行

時間未包括在分析中(26)。

一項薈萃分析顯示，血壓降低導致的主要CVD大事的相對風險降低比

例，與是否存在既往CVD大事、冠心病或腦血管疾病并無顯著差異。

因此，在CVD確定風險最高的人群中，降血壓確實定獲益最大(27)。

3.4用作一線藥物的藥物類別

為了制定一項最終用戶切實可行的建議，使用了PIC04和5(見附件

4)的證據(jù)至決策框架來制定一項建議。

4.關(guān)于用作一線藥物的藥物類別的建議

對于需要藥物治療的成年高血壓患者，WHO推舉使用以下三類藥物中任何一類的藥物作

為初始治療：

1.嘴嗪和嚷嗪樣藥物

2.血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEis〕/血管緊急素受體阻斷劑［ARBs)

3.長效二氫毗咤類鈣通道阻滯劑(CCBs)。

強推舉，高確定性證據(jù)

實施備注：

?首選長效降壓藥。

?考慮特定藥物的適應(yīng)癥包括65歲以上或非洲裔患者使用利尿劑或CCB.缺血性心臟病

的阻斷劑、嚴峻蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或腎病患者的

ACEis/ARBo

證據(jù)和理由

來自32項系統(tǒng)綜述的數(shù)據(jù)被用于獲得各種藥物類別的獲益和危害的

證據(jù)（19項用于與勸慰劑的比較，13項用于面對面比較）。這些綜述總

結(jié)了很多大型隨機試驗的結(jié)果（Web附件A）o預(yù)期效益被認為是巨大

的。各治療類別每1000人的死亡率和主要不良心臟大事（MACE）削減

量分別為3和14（低劑量睡嗪）、12和39（高劑量嘎嗪）、23和48

（ACEi）、8和23（CCB）、2和8（%阻斷劑），以及ARB死亡率數(shù)據(jù)為

14，但沒有MACE數(shù)據(jù)。估量的不良大事被判定為中度。與勸慰劑相

比，每1000名承受治療的人中分別觀看到60和100例曝嗪類和0-

阻斷劑的其他不良大事。每1000名承受治療的人中，退出ACEi治療

的人數(shù)和咳嗽人數(shù)分別為12人和26Ao對撒哈拉以南非洲HTN藥

物治療爭論的系統(tǒng)回憶顯示，CCB的副作用發(fā)生率為6%（頭痛）、

2%（頭暈）2%（腳踝水腫）（28）.

就各類之間的直接比較而言，證據(jù)較少，關(guān)于硬終點和對患者重要的

結(jié)果的數(shù)據(jù)較少。比較顯示SBP或DBP的總體差異最小。例如，

ACEI/ARB與CCB的差異小于2mmHg,ACEis/ARB與嘎嗪類藥物

或ACEis與ARB之間的比較也是如此。與CCB或ACEI/ARB相比,

使用加阻斷劑的卒中大事更多。

三類藥物的預(yù)期獲益明顯大于潛在危害：嘎嗪類和曝嗪類藥物、

和長效二氫叱碇這三類不良大事不常見，通常較輕，

ACEI/ARBCCB0

可以掌握或使用其他藥物替代。與這三類降壓藥物之間的選擇相比，

BP削減量似乎是CV大事削減的一個更主要的打算因素，如幾項具有

里程碑意義的試驗(ALLHAT,VALUE,CAMELOT試驗)所示(29,30,

31)o對于B-受體阻滯劑而言，這種利弊平衡不如HTN治療的首選藥

物那么明顯。

就可能從特定藥物類別中獲益更多的潛在患者亞組而言，ALLHAT(降

壓和降脂治療以預(yù)防心臟病發(fā)作試驗)說明，與賴諾普利相比，使用氯

口塞酮〔利尿劑〕的非洲裔患者的BP下降幅度更大，并且與使用賴諾

普利的患者相比，使用利尿劑的該組患者中風的可能性明顯更低

(32)0

其他爭論說明利尿劑或CCB對65歲以上或非洲裔患者有益，0-受體

阻滯劑對心肌梗死后的HTN患者有益，ACEis/ARB對糖尿病、心力

衰竭或腎臟疾病有益利尿劑可能是預(yù)防心力衰竭最有效的

(33,34)0

藥物，而CCB可能是效果最小的藥物。

與勸慰劑相比，這三類藥物的總體證據(jù)確定性從高到中不等。值得注

意的是，利尿劑試驗的時間更長，實踐模式可能隨著時間的推移而改

變，在可用的試驗中，糖尿病和慢性腎病的嚴峻程度和階段譜各不相

同。此外，西寺降壓藥物療效的證據(jù)來源于在CVD/動脈粥樣硬化CVD

高危成人中進展的試驗。由于CVD風險隨著BP水平的上升而增加，

并且鑒于CVD的風險因素往往會同時發(fā)生，因此可以將使用CVD風

險獲得更大收益的假設(shè)歸因于此。

循證決策考慮

降壓治療的價值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療效勞供給者、醫(yī)療系統(tǒng)、專業(yè)

協(xié)會和政府機構(gòu)廣泛承受。從患者的角度來看，預(yù)防心血管大事格外

重要。然而，一些應(yīng)承受降壓治療的人可能會躲避旨在治療的努力，

或被開出治療處方但未能承受/堅持治療。疾病的無病癥性質(zhì)和對不良

大事的關(guān)注可能是這一觀點的驅(qū)動力。對英格蘭患者的訪談?wù)f明，接

受降壓藥物治療的比例較高，且社會經(jīng)濟地位較高。

在一項爭論中，在兩個社會經(jīng)濟地位最低的類別中，多達35%的高加

索人和的南亞人告知采訪者，他們不會承受降壓藥物治療

20%(35)0

Shahaj等人⑹綜合了6項定性審查和29項定量審查，確定了影響治

療依從性的一系列個人和社會因素，包括家庭(缺乏支持，需要單獨進

餐)和環(huán)境(安全感、當?shù)乇憷O(shè)施、安康食物供給).Fragass。等人綜

述(36)提示降壓治療的生活質(zhì)量是一個重要的問題，由于臨床醫(yī)生被

要求在大多數(shù)無病癥患者中開頭藥物治療，而這些患者并不情愿由于

副作用而具有病癥。因此，GDG認為利益相關(guān)者的價值存在重要的可

變性，但總體上開頭服用HTN藥物可能是可行的，且總體上是可接

受的?？紤]到大量關(guān)于基于種族或社會經(jīng)濟地位的BP藥物治療方案

依從性和心血管結(jié)局差異的文獻，判定治療可削減安康不公平。

就本錢和資源需求而言，嘎嗪類藥物、ACEI/ARB和長效二氫叱陡CCB

可作為仿制藥供給，制造簡潔，在全球范圍內(nèi)應(yīng)以低本錢供給。其他

費用與勞動力需求、根底設(shè)施供給、試驗室測試、工作時間損失等相

關(guān)，確實會有但很少。大量模型爭論證明白降壓治療的本錢效益，這

在存在大量未治療HTN成人的LMICs中尤其有益,只要藥物能夠以

低本錢獲得。很多國家都有模型，包括孟加拉國、加納和尼日利亞（37、

38、39、40）0

3.5聯(lián)合治療

為了制定一項最終用戶切實可行的建議，使用了PICOS6、7和8（見

附件4）的證據(jù)至決策框架來制定一項建議。

5.關(guān)于聯(lián)合治療的建議

對于需要藥物治療的成年高血壓患者，WHO建議承受聯(lián)合治療，優(yōu)選單片復(fù)合制劑治療

（以提高依從性和長久性），作為初始治療。聯(lián)合治療中使用的降壓藥物應(yīng)從以下三類藥物

中選擇:利尿劑（嘎嗪類或曝嗪類）、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEis）/血管緊急素受體阻滯

劑（ARBs）和長效二氫毗咤鈣通道阻滯劑（CCB）。

有條件推舉，中度確定性證據(jù)

實施備注：

?當基線血壓為高于目標血壓20/10毫米汞柱，聯(lián)合藥物治療可以有特別的價值。

?單片復(fù)合制劑治療提高了服藥依從性和長久性以及BP掌握。

證據(jù)和理由

GDG提出了三個需解決的PICO問題作為HTN一線治療的單一療法

與聯(lián)合療法，各種聯(lián)合療法的比較，以及單片復(fù)合制劑與多藥組合的

喔這三個問題在證據(jù)概況和證據(jù)至決策框架中分別爭論，但最終

產(chǎn)生了一項建議。證據(jù)根底分別包括六項、七項和八項系統(tǒng)評價（Web

附件A）o

證據(jù)綜述證明白聯(lián)合治療與單一治療的幾種比較。死亡率、MACE和

其他硬終點數(shù)據(jù)不準確。聯(lián)合治療比單一治療更能降低SBP（例如標準

劑量CCB聯(lián)合ARB與高劑量CCB;或ACE和ARB聯(lián)合用藥與兩個

藥物類別單獨用藥相比），不良大事較少（標準劑量CCB聯(lián)合ARB與高

劑量CCB相比）。心血管結(jié)局的數(shù)據(jù)來自有限的隨機試驗。一項來自

意大利的大型非隨機爭論（125635名患者，年齡40-85歲）評估了開

始一種藥物與兩種藥物單片或自由組合的降壓治療。傾向得分調(diào)整分

析說明，與初始單一療法(41)相比，初始單片雙成分復(fù)合制劑或獨立

組合與死亡風險(20%,11-28%)和心血管大事住院風險(16%,

10-21%)的顯著降低相關(guān)。由于使用了較低劑量的每種藥物，聯(lián)合降

壓治療可能與較少的副作用相關(guān)。

對各種聯(lián)合治療的比較說明，包含利尿劑、ACE/ARB和CCB三個藥

物類別的聯(lián)合治療總體有效。聯(lián)合治療的其他抱負效果是提高治療依

從性和長久性。然而，這些爭論中有很多使用單片復(fù)合制劑，從而混

淆了單一療法與聯(lián)合治療的比較問題。一項薈萃分析基于12項回憶

性數(shù)據(jù)庫爭論，匕鍛了以單片復(fù)合制劑形式服用降壓藥與以獨立等效

成分形式服用降壓藥的各組患者之間的依從性和長久性。依從性，作

為藥物治療的平均差異持有比率的指標，單片復(fù)合制劑高8-14%0持

久性也是前者的兩倍(42)0其次次系統(tǒng)審查說明，簡化給藥方案可顯

著改善藥物依從性，改善范圍為6%至20%(43)0

相比之下，三類降壓治療聯(lián)合用藥的更大依從性/長久性、改善BP控

制和潛在改善臨床結(jié)局的預(yù)期效應(yīng)超過了副作用等不良效應(yīng)，特別是

在作為單片復(fù)合制劑用藥時。值得關(guān)注的結(jié)果中，證據(jù)的總體確定性

較低，指出證據(jù)在硬終點方面有限。

循證決策考慮

就利益相關(guān)者對單一療法、聯(lián)合療法或各種聯(lián)合療法的價值和偏好而

言，數(shù)據(jù)很少。在關(guān)鍵結(jié)果方面，估量值不會消滅重大可變性。一項

系統(tǒng)審查說明，簡化給藥方案可顯著改善藥物依從性，改善范圍為6%

至20%（43）?？紤]到使用單片復(fù)合制劑比多藥組合相對簡潔，以及對

依從性和長久性的預(yù)期影響，GDG推斷，從患者的角度來看，單片方

案將受到大多數(shù)人的青睞。

聯(lián)合治療最初伴有資源需求的適度增加，如選購、供給鏈和直接藥物

費用。某些聯(lián)合用藥可能比較昂貴，或者無法準確定量兩種藥物。然

而，與費用增加相比，改善BP掌握和削減與高血壓過程相關(guān)的主要

大事的凈效益是巨大的。聯(lián)合治療也可能更快實現(xiàn)BP掌握。很多評

估聯(lián)合治療與單一治療的模型爭論使用固定劑量（從而未真正解決問

題）。日本的一個模型使用隨機試驗數(shù)據(jù)，比較了硝苯地平控釋（20mg/

天）加坎地沙坦（8mg/天）的低劑量聯(lián)合治療與坎地沙坦滴定。

與單一治療組相比，聯(lián)合治療組的療效更高，增量治療本錢（優(yōu)勢）更

低（44）。一項承受2023-2023年德克薩斯州BlueCrossBlueShield

理賠的回憶性隊列爭論說明，單片復(fù)合制劑策略的平均年度藥物使用

本錢最高。然而，與向上滴定策略相比，疾病相關(guān)的住院效勞利用成

本較低，這可能會抵消初始本錢（45）。在一個來自中國的模型中，與

奧美沙坦和氨氮地平游離組合以及緬沙坦/氨氯地平單片復(fù)合制劑相

比，奧美沙坦/氨氮地平單片占優(yōu)勢（46）。在其次項爭論中，治療費用

降低了33%,從自由聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)換為單片復(fù)合制劑用藥后，每個患者

/月可節(jié)約19美元(47)。

由于單片復(fù)合制劑治療可提高藥物依從性和長久性，從而改善HTN

掌握率并削減重大臨床大事，因此對安康權(quán)益的影響估量將是有利的。

就可承受性而言，包括單片形式在內(nèi)的聯(lián)合治療最初可能會遭到包括

醫(yī)療效勞供給者在內(nèi)的利益攸關(guān)方的疑心。然而，一旦BP掌握改善，

這種最初的疑心可能會改善。盡管有有效、安全、負擔得起和可用的

藥理學降壓藥，但HTN在全球的掌握率令人懊喪，在過去的5至10

年中，一些HICs和LMICS的掌握率始終在下降，與此同時，主要心

血管大事也在增加。超過30%的世界人口患有HTN,只有13.8%的

病例被視為受掌握(48)0掌握水平低(七分之一)的一個主要緣由是大多

數(shù)患者僅承受單一療法，而閱歷證據(jù)說明，大多數(shù)患者需要兩種或更

多種藥物來實現(xiàn)最正確和持續(xù)的掌(44,46,49,50,51,52)。推

薦聯(lián)合治療(尤其是單藥復(fù)合治療)的依據(jù)是基于以下考慮：

?大多數(shù)患有HTN的個體最終將需要兩種或更多種降壓藥以實現(xiàn)BP

掌握；

?來自互補類別的兩種藥劑的組合產(chǎn)生更大的BP降低成效(至少兩種所

選藥劑的相加性)；

?需要較低劑量的每種藥物，這導致副作用的削減，并且使用互補種類

的降壓藥可以減輕每種藥物的副作用；

?增加了依從性和長久性；

?簡化的物流可以導致更少的缺貨和削減的藥物庫存(53,54)。

在可行性方面，印度的一項爭論比較了私人醫(yī)療保健部門降壓單片復(fù)

合制劑和等效單藥劑藥物的價格。結(jié)果說明，制造商對該組合的定價

高于其組件份的價格。這些數(shù)據(jù)說明，可以降低組合藥劑的價格以匹

配該組分的組合價格，并且制造本錢和市場力氣不會對降壓組合藥劑

的實施構(gòu)成障礙(55)。因此，完成干預(yù)可能是可行的。GDG成認單片

復(fù)合制劑面臨一些挑戰(zhàn)，如修改單個組分劑量的敏捷性有限，以及難

以將副作用明確歸因于其中一種組分(56)。

盡管解決這一問題的隨機試驗并不多見，且可用的隨機試驗規(guī)模也不

夠大，或進展的時間也不夠長，缺乏以明確解決重大臨床大事的差異，

但在大型醫(yī)療系統(tǒng)中，初始聯(lián)合治療方法已經(jīng)實施了15年以上，例

如美國的KaiserPermanente系統(tǒng)(57)，并且是WHO全球HEARTS

打算和泛美衛(wèi)生組織美洲HEARTS建議(53)的主要組成局部。最近，

單粒藥片中的聯(lián)合降壓藥物已被添加到WHO根本藥物名目中(49)0

這種方法已被政府、公共和私人利益相關(guān)者普遍承受，并在提高全球

HTN掌握率方面取得了成功。

3.6目標血壓

6.關(guān)于目標血壓的建議

WHO推舉全部無合并癥的高血壓患者的目標血壓治療目標為<140/90mmHg。

強推舉，中度確定性證據(jù)

WHO推舉高血壓伴心血管疾病(CVD)患者的目標收縮壓治療目標為<130mmH

強推舉，中度確定性證據(jù)

WHO建議高血壓高?；颊?CVD高危、糖尿病、慢性腎病患者)的目標收縮壓治療目標為

<130mmHg。

有條件推舉，中度確定性證據(jù)

證據(jù)和理由

證據(jù)根底包括五項系統(tǒng)審查以及對SPRINT試驗的審查(58)0基于年

齡和合并癥，為各種BP治療目標構(gòu)建了證據(jù)概況(Web附件A)o

較低目標BP(每1000名承受治療的患者)的預(yù)期效果是：死亡率降低

27(SBP<120vs<130-139)和7(SBP140/90vs150-160);心血

管死亡率降低40(SBP<120比<130-139)和6(SBP140/90比

150-160);卒中削減17例(SBP<130vs<140)。不良反響(每1000

名承受治療的患者中嚴峻不良大事增加)為20(SBP<130vs<140)

和1(SBP<120vs<130-139)0

Murad等人(59)針對65歲及以上成人的系統(tǒng)綜述結(jié)果摘要說明，在

65歲或以上的個體中，降低血壓目標值的治療可顯著降低全因死亡率

和CVD死亡率、慢性腎病、心肌梗死或卒中結(jié)局。Reboussin等人

的另一項系統(tǒng)綜述供給了類似的結(jié)論(60)0這些薈萃分析均未能解釋

納入可用試驗的患者的高風險——至少在SPRINT和ACCORD中是

如此(11,61)0因此，GDG告誡不要將此證據(jù)應(yīng)用于BP或HTN升

高的低風險患者——特別是不符合SPRINT、ACCORD或SPS3(62)

試驗資格標準的患者。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析覺察了相像的作用方向，但在強

化治療獲益方面的作用大小更為樂觀(63,64)0

在有合并癥(CAD、DM、CKD)的患者中，目標值越低(可變閾值),獲

益越全都；然而，這些分組中的數(shù)據(jù)不準確，證據(jù)也不太確定。強化

比照組中的頭暈和冠狀動脈疾病患者中的缺血等不良大事可能會轉(zhuǎn)變

65歲及以上人群的利弊平衡。由于需要額外的患者和醫(yī)療效勞供給者

的努力來到達較低的目標，對依從性較低的擔憂也應(yīng)與強化掌握相平

衡。該證據(jù)的總體確定性被判定為中度，具有較大獲益和中度危害。

GDG做出推斷，在治療目標為無合并癥的全部HTN患者<140/90

mmHg,和HTN高危患者＜130mmHg（CVD風險高、糖尿病、慢

性腎病患者）時，有利效果大于不利影響。

循證決策考慮

從患者的角度來看，HTN通常是一種無病癥性疾病，患者可能不會按

照指制服用降壓藥物，由于這些藥物的樂觀作用不如潛在的副作用明

顯（61）。社會和患者都期望避開過早死亡或殘疾。嚴峻不良大事也令

人擔憂，但其持續(xù)時間和嚴峻程度在試驗中往往沒有得到很好的表征。

較低的目標可能為政府和醫(yī)療效勞供給者等其他^益攸關(guān)方所承受，

但通常有幾個相互競爭的優(yōu)先事項和利益——尤其是對急癥和安康緊

急狀況的更迫切需求和更高的優(yōu)先重視。在低收入環(huán)境中獲得HTN

護理存在很多眾所周知的障礙（6）。對有效HTN治理所需的初級醫(yī)療

保健平臺的投資往往是一個挑戰(zhàn)。使用更保守的BP閾值的HTN掌握

率低的國家，可能會因要求設(shè)定更宏大的BP治療目標而感到負擔，

即使僅針對特定高?；颊?。

對特定患者強化治療增加了衛(wèi)生工作者的簡單性；在低資源環(huán)境中強

調(diào)基于團隊的護理意味著需要簡潔的、協(xié)議化的護理。對一些患者的

強化治療使治療方案簡單化，并可能導致決策超負荷，尤其是對培訓

和/或自主權(quán)更有限的衛(wèi)生工作者而言。

另一方面，在HTN一般人群中嚴格的BP目標可能不太被利益相關(guān)者

承受。大多數(shù)可用證據(jù)來自承受強化治療的高?；颊?，而不是與HTN

患者一起生活的一般人群。治療BP將削減安康不公平，由于預(yù)防CV

大事可降低人群死亡率。不受掌握的HTN可能在弱勢人群中代表過

多。因此，通過更好的治療和更低的BP目標改善HTN治療和掌握可

以削減長期存在的不公平。

關(guān)于費用，與標準治療相比，SPRI