直腸、肛管疾病

直腸、肛管解剖

準(zhǔn)確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長約1.5-2.0cm，故外科肛管長約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管VS

外科學(xué)肛管

直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學(xué)無“直腸系膜”這一名詞)

外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。

指直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細(xì)血管。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張。肛墊血管：包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)：

Treitz肌、Park’s肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛墊構(gòu)成

直腸癌

流行病學(xué)的變化中國人VS西方人（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1

（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)

一、概述

原因不明，與下列因素有關(guān)

1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。

2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。

3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。

4.遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因

（一）大體分型：

1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。

2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。

3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。

（二）組織學(xué)分型：

1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。

2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。

3.未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。

4.其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍潰瘍型

腫塊型（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，遠(yuǎn)端切緣2cm已足夠，1cm亦可達(dá)到根治）。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個(gè)方向轉(zhuǎn)移。

3.血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。

4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。（四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。

2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。

4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。

四、臨床表現(xiàn)

直腸癌的檢查應(yīng)遵循由簡到繁的步驟進(jìn)行

1.大便潛血試驗(yàn)檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。

2.直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約75％的直腸癌。

3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價(jià)值，但是對于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要意義。

五、診斷4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)5.影像學(xué)檢查：★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病。★腔內(nèi)B超檢查：可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進(jìn)行估計(jì)，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)?！顲T檢查：術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

★MRI檢查：其診斷價(jià)值優(yōu)于CT，但費(fèi)用較高。

治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。（一）手術(shù)治療手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)。全直腸系膜切除（totalmesorectal

excision,TME）低位直腸癌手術(shù)時(shí)必須遵循的原則。六、直腸癌治療1982年由BillHeald提出

Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue

topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandard

GChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52000年確定TME這一名稱Totalmesorectal

exsicion(TME)

Acta

Chir

Iugosl2000;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectal

Exsicion

（TME）全直腸系膜切除焦點(diǎn)（一）TME手術(shù)切除范圍示意圖TME手術(shù)原則

1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。

2.保持盆筋膜臟層的完整無損。

3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5.0cm。大量臨床研究證實(shí)：

TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。

保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)（PelvicAutonomicNervePreservation,PANP）中低位直腸癌手術(shù)必須重視保護(hù)功能（排便、排尿及性功能）焦點(diǎn)（二）

PANP（1981年·日本·土屋）手術(shù)分類1.完全保留盆自主神經(jīng)2.切除骶前神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢3.切除骶前神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆神經(jīng)叢4.完全切除盆自主神經(jīng)叢在根治的前提下PANP適合于60歲以下DukesC期以前的男性患者適應(yīng)證

PANP腹下神經(jīng)叢的走行與分布盆神經(jīng)叢的走行與分布盆叢的分支

武漢同濟(jì)醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等9家醫(yī)院資料總結(jié)：比較兩組DukesA～C期的60歲以下男性直腸癌術(shù)后勃起功能障礙、射精功能障礙行PANP者遠(yuǎn)低于未行PANP者兩組局部復(fù)發(fā)率無差異1.內(nèi)鏡治療：主要適用于較小的（＜5mm）、局限于黏膜內(nèi)、分化程度較高的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，手術(shù)方法包括電切、套圈、黏膜的切除及分塊切除等。2.局部切除：適用于瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。是指切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。手術(shù)方法3.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。4.直腸低位前切除（LAR:即Dixon手術(shù)）是目前應(yīng)用最多的術(shù)式，原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌。一、體位截石位。消毒鋪巾，插導(dǎo)尿管。下腹正中切口，繞臍右側(cè)或左側(cè)，保護(hù)切口。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)二、切口及切口保護(hù)探查腹腔，注意從上腹部自肝臟向探查至腫瘤周圍，必要時(shí)做術(shù)中B超，排除肝轉(zhuǎn)移；然后檢查結(jié)腸，了解有無多原發(fā)病變：最后檢查直腸，明確原發(fā)灶部位及其周圍組織的狀況。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)三、輸尿管顯露結(jié)扎乙狀結(jié)腸下段，在腸腔內(nèi)注射抗癌藥5氟尿嘧啶1~1.5g。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)四、腸系膜下動(dòng)、靜脈分離在腹主動(dòng)脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動(dòng)靜脈旁淋巴脂肪組織直到直腸上動(dòng)靜脈處，于乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈第二分支處結(jié)扎切斷，也可以在腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)五、骶前間隙的分離提起乙狀結(jié)腸，切開其左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹壁游離。再剝離左髂總動(dòng)、靜脈前的脂肪組織。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)后腹膜，分離至右側(cè)輸尿管外側(cè)，清掃脂肪淋巴組織。應(yīng)保護(hù)（游離或不游離）雙側(cè)輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)六、側(cè)方分離按照TME原則游離直腸，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行銳性分離，順應(yīng)骶前自然曲度分離直腸后部進(jìn)而延伸至側(cè)部，下達(dá)尾骨尖及兩側(cè)提肛肌平面。勿損傷腹下神經(jīng)、骶前靜脈叢及盆神經(jīng)叢。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)七、直腸前方的分離位于盆腔深部，以電力或超聲刀在近盆壁處離斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)八、直腸腫瘤下切緣的要求

打開膀胱直腸窩腹膜，分離直腸前方，男性患者沿膀胱、輸精管、精囊、前列腺后壁，女性貼近陰道后壁分離。分離直腸前壁時(shí)要避免發(fā)生直腸前壁的穿孔。注意勿損傷輸尿管。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)

九、直腸系膜長度的要求

在距腫瘤下緣3－5公分處及腫瘤上緣10公分處以上切除腸斷，處理乙狀結(jié)腸和直腸兩端切緣后，進(jìn)行端端吻合，以吻合乙狀結(jié)腸與直腸遠(yuǎn)端。吻合口兩端的血供必須良好，吻合用雙吻合器技術(shù)或手工縫合技術(shù)，吻合口必須沒有張力。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)

十、吻合沖洗盆腔后，將盆腔腹膜縫合于乙狀結(jié)腸周圍，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置雙腔管（或負(fù)壓）引流，腹膜外引出作減壓引流。直腸切除線應(yīng)距癌瘤下緣至少3cm，近側(cè)切斷應(yīng)在癌瘤上緣至少10cm；直腸系膜全切除或至少距腫瘤下方5cm。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)十一、預(yù)防性造口為避免吻合漏的發(fā)生，可應(yīng)用預(yù)防性回腸造瘺。中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)十二、側(cè)方擴(kuò)大淋巴清掃中低位直腸癌規(guī)范手術(shù)(播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示)痔傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。該理論不能解釋的是曲張的靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張；而痔是可以自愈的。

現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位國外痔概念：痔不是病，是肛墊（analcushions）

一、痔的概念：痔靜脈擴(kuò)張非病理現(xiàn)象：一組織學(xué)證實(shí)：痔靜脈壁無病理性損害。痔靜脈“淤血”無科學(xué)根據(jù)：一實(shí)驗(yàn)證明：痔靜脈只能流向體循環(huán)，不能流向門靜脈。一門靜脈高壓患者痔的發(fā)病率并不高?！皉ectalvaricesarenotpiles”

－MecormackTT.血管：強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而致痔靜脈擴(kuò)張屈曲形成的靜脈團(tuán)。支持結(jié)構(gòu)：未提及。粘膜：未提及。血管：強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈吻合管開放，而致肛墊靜脈叢擴(kuò)張，肛墊下移的同時(shí)加重靜脈迂曲，脆性增加。支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、Park’s韌帶退化、變性，導(dǎo)致肛墊下移。粘膜：ATZ上皮：有精細(xì)的辨別覺，是誘發(fā)便意反射的中心。VS靜脈曲張學(xué)說肛墊學(xué)說肛墊下移學(xué)說示意圖

痔是外科常見、多發(fā)病內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流疲滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類?；旌现淌莾?nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。

痔的概念痔臨床診治指南(2006版)2006.7珠海二、痔的臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難可發(fā)生血栓、嵌頓。

內(nèi)痔分度:I度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出。Ⅱ度:常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。IV度：偶有便血；

痔脫出不能還納。

2.外痔位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅。外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。血栓性外痔-由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓。炎性外痔-因肛門受損后感染，或因肛裂引起肛門皺襞發(fā)炎和水腫所致。34內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳頭肥大3.混合痔主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。二、痔的臨床表現(xiàn)

依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢、肛門鏡檢及蹲位檢，參照痔的臨床表現(xiàn)和內(nèi)痔分度做出診斷。如稍有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外結(jié)、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。三、痔的診斷方法（一）痔的診斷：1.血栓性外痔為在肛周出現(xiàn)暗紫色的腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。2.脫出的痔，可以觀察到痔的大小、數(shù)目和部位。3.肛門指診對于痔的診斷意義不大，但是可以排除直腸內(nèi)的其他病變。4.肛門鏡檢查可以確診（二）痔的鑒別診斷：直腸癌、直腸息肉和直腸脫垂等。四、痔的診斷和鑒別診斷

（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護(hù)肛墊的功能

主要針對痔的并發(fā)癥的治療，

如脫出、水腫、出血、潰爛五、痔的治療

無癥狀的痔無需治療，不能見痔就治

有癥狀的痔無需根治，意在減輕或消除癥狀

以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù)

根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法（二）痔的治療原則

（三）痔的治療方法一般治療改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。藥物治療是痔治療的重要方法，I,II度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。1.局部藥物治療:

包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復(fù)保護(hù)和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長期和預(yù)防性使用。2.全身藥物治療:常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。

(1)靜脈增強(qiáng)劑:常用的有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無明顯優(yōu)越性;(2)抗炎鎮(zhèn)痛藥:能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛;(3)中醫(yī)藥辯證治療。硬化劑注射療法

粘膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I,II度內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結(jié)。外痔及妊娠期痔應(yīng)禁用。

膠圈套扎療法:

適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。

混合痔A：肛門；B：外痔；C：內(nèi)痔混合痔套扎術(shù)適度擴(kuò)肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負(fù)壓達(dá)到－0.08mPa或以上時(shí)即可釋放膠圈，完成套扎?；旌现烫自g(shù)套扎后，肛門外形恢復(fù)良好?；旌现烫自g(shù)套扎后半月后，腸鏡檢查在原直腸套扎處可見月3mm大小白色瘢痕形成?；旌现烫自g(shù)手術(shù)治療

適應(yīng)證:

內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔;非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。痔的手術(shù)分為以下幾種。1.痔切除術(shù):原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式:(1)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式(Milligan-Morgan)手術(shù);(2)創(chuàng)面半開放式(Parks)手術(shù);(3)創(chuàng)面閉合式(Ferguson)手術(shù);(4)外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù);(5)環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Toupet手術(shù))、閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Whitehead手術(shù))，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚橋、粘膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間手術(shù)治療

2.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)

用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解PPH手術(shù)3D動(dòng)畫（鳴謝美國強(qiáng)生公司）

3.多譜勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):

利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2～3cm探測到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的。適用于的Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔。

痔急癥處理

1.血栓性外痔

2.痔嵌頓

3.痔大出血肛瘺

概念肛瘺是肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作是其臨床特點(diǎn)

AnorectalAbscess肛周膿腫Trauma外傷IBD炎性腸病Neoplasm惡性腫瘤Tuberculosis腸結(jié)核

Fistulas肛瘺病因Incision&drainage切開引流Rupture破潰流行病學(xué)肛瘺是常見多發(fā)病在中國約占肛腸病發(fā)病人數(shù)

1.6%~3.6％發(fā)病高峰年齡為20~40歲但嬰幼兒發(fā)病亦不少見男性高于女性男女之比約為5：1

1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物。

2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便。

3.肛周的刺激癥狀。

4.肛瘺假性愈合后，形成膿腫時(shí)，有急性感染的表現(xiàn)。

5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時(shí)可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置。

臨床表現(xiàn)和診斷

單純性肛瘺，手術(shù)可以獲得非常好的臨床效果。復(fù)雜性肛瘺常有多次反復(fù)治療的歷史。高位復(fù)雜性肛瘺，仍然是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率在10％左右。內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)肛瘺(復(fù)雜)復(fù)雜性肛瘺：肛周七個(gè)外口2月男童肛瘺2月男童肛瘺肛瘺Parks分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD

括約肌上括約肌外肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）輔助檢查腸鏡指診