闌尾炎病例討論2017年3月27日梁雪梅病例摘要：病人姓名：陳銀敬，性別：男，年齡：39歲，住院號(hào)：20170831主訴：突發(fā)中上腹痛伴右下腹轉(zhuǎn)移2天入院。既往史：平素體健。否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。各系統(tǒng)回顧無(wú)重要病史。個(gè)人史：出生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)及長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，已婚，否認(rèn)冶游史。婚姻史：已婚，配偶體健。查體：T36.5℃P80次∕分R20次∕分BP111/72mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，查體合作。腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，劍突下及右下腹壓痛，以右下腹明顯，伴反跳痛，肌緊張陽(yáng)性。腸鳴音活躍，約4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.4×109/L，N8.6×109/L，N82.7%，L14.2%，M3.1%，HGB166g/L，RBC4.95×1012/L，PLT103×109/L。B超：右下腹回盲部腸蠕動(dòng)增快，周圍氣體反射明顯。腹部DR提示:腹部無(wú)空腔臟器穿孔等征象。初步診斷：急性闌尾炎。完善相關(guān)檢查后于2016年11月13日行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍慢性炎癥包裹，切除困難，請(qǐng)楊興勇院長(zhǎng)（主任醫(yī)師）會(huì)診及手術(shù)，楊院長(zhǎng)上臺(tái)探查后指示：闌尾周圍慢性炎癥包裹，切除困難，考慮不切除，行腹腔引流。主刀建議取組織病檢，楊院長(zhǎng)考慮目前切口位置取標(biāo)本困難，如止血不徹底有出血風(fēng)險(xiǎn)，另行切口探查損傷大，術(shù)后腸粘連及腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)大。指示不行上述操作，征得患者家屬同意后完成手術(shù)。清理腹腔積液后清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，生理鹽水沖洗腹腔，腹腔內(nèi)留置糜蛋白霉稀釋液8000單位預(yù)防粘連，在切口右下側(cè)打孔留置乳膠引流管一根。逐層關(guān)閉腹腔。手術(shù)順利，出血約60ml，切口右下側(cè)打孔留置乳膠引流管一根。術(shù)后給予對(duì)癥，補(bǔ)液，支持，抗感染，止痛等治療，患者術(shù)后訴腹脹腹痛加重，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。查體：腹部膨隆，全腹壓痛明顯，未聞及腸鳴。今日化驗(yàn)結(jié)果提示：WBC7.9×109/L，N6.5×109/L，N82.1%?？偟鞍?9.9g/L,白蛋白27.7g/L,血鈉離子133.3mol/ml,血鉀離子3.56mol/ml?？紤]感染性腸麻痹可能，給予與家屬交流溝通行胃腸減壓。密切觀察病情變化。B超提示胰腺水腫，左側(cè)降結(jié)腸擴(kuò)張，考慮繼發(fā)性水腫性單純性胰腺炎。給予行胃腸減壓，補(bǔ)充白蛋白50g，加強(qiáng)抗感染，補(bǔ)液，支持治療。該患者的臨床診斷：急性化闌尾炎。急性闌尾炎的診斷依據(jù)主要包括：(1).轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。(2).右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。(3).必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。（4）該患者表現(xiàn)為腹痛，且腹痛由胃部移至右下腹部，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著因此診斷為急性闌尾炎。尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。（5）必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。急性化膿闌尾炎的病理切片的形態(tài)及特點(diǎn)：急性化膿性闌尾炎（蜂窩織炎）在低倍鏡下：闌尾各層內(nèi)有彌漫的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)有炎性滲出及壞死脫落的粘性上皮，漿膜面有炎性滲出物，血管擴(kuò)張充血。高倍鏡下：各層浸潤(rùn)的炎細(xì)胞為中性粒細(xì)胞，漿膜面滲出物由纖維素和中性粒細(xì)胞組成。急性闌尾炎的類型：(1).急性單純性闌尾炎：為早期闌尾炎，闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。(2).急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：常為單純闌尾炎發(fā)展而來(lái)，闌尾顯著腫脹、增粗，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰考，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。(3).急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性腹膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。該病例應(yīng)與急性胃腸炎鑒別診斷：急性胃腸炎多發(fā)夏秋季有不潔飲食史或特殊食物史；急性起病突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃色水樣便如為嗜鹽菌感染糞便可呈洗肉水樣；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)基本正常糞便鏡檢有少許紅、白細(xì)胞可疑食物、嘔吐物或大便細(xì)菌培養(yǎng)可分離出致病菌；同桌就餐者如同時(shí)進(jìn)食有致病菌的食物可集體發(fā)病診斷為食物中毒。炎癥的一般特征及其病理變化：炎癥的一般特征；(1)局部臨床特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙；炎癥的局部表現(xiàn)的機(jī)制：①組織發(fā)紅是由于局部小血管呈明顯而持續(xù)性擴(kuò)張引起；②腫脹的主要原因是局部炎癥性充血和滲出物積聚；③局部發(fā)熱是因?yàn)榘l(fā)生于體表或接近皮膚的炎癥局部血流量增多，代謝增快，表面溫度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介質(zhì)緩激肽和某些前列腺素直接作用神經(jīng)末梢時(shí)引起的疼痛。局部水腫和滲出物積聚引起組織內(nèi)張力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障礙是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活動(dòng)，以及局部水腫使活動(dòng)受限所致。(2)全身反應(yīng)：發(fā)熱和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。但某些病毒性感染和傷寒等炎癥可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。炎癥的基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生，這三種變化在不同時(shí)期炎癥側(cè)重點(diǎn)不同。一般早期炎癥以變質(zhì)、滲出為主，而后期以增生為主；變質(zhì)屬于損傷過(guò)程，而滲出和增生則屬于抗損傷過(guò)程。急性炎癥以滲出為主，慢性炎癥以增生為主。(1)變質(zhì)：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死稱為變質(zhì)。變質(zhì)既可發(fā)生于實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可見(jiàn)于間質(zhì)細(xì)胞。(2)滲出：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體、蛋白質(zhì)和血細(xì)胞通過(guò)血管壁進(jìn)入組織間隙、體腔、體表或粘膜表面的過(guò)程稱為滲出；它是由于一系列局部血流動(dòng)力學(xué)改變、血管通透性升高和白細(xì)胞主動(dòng)游出及吞噬活動(dòng)所致。以血管反應(yīng)為主的滲出性病變是炎癥的重要標(biāo)志，在局部具有重要的防御作用。(3)增生:包括實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的增生。急性闌尾炎術(shù)后護(hù)理措施：一、不要馬上進(jìn)食：闌尾炎患者在術(shù)后不要立即進(jìn)食，不然會(huì)影響手術(shù)效果，就算不影響手術(shù)效果，也會(huì)導(dǎo)致腹脹，患者的腹內(nèi)會(huì)發(fā)出叫聲。患者要想進(jìn)食的話必須在肛門(mén)排氣之后才行。二、多多活動(dòng)：在手術(shù)結(jié)束的當(dāng)天，患者是不應(yīng)該下床走動(dòng)的。如果癥狀有所緩解的話，患者需要多